هدف نویسندگان از این متن: در این متن سعی کرده‌ایم لزوم تفکر فلسفی درمورد آموزش پزشکی را نشان دهیم؛ چرا که بدون توجه به این جنبه، آموزش ما هم‌راستا با سرشت طبابت نخواهد بود. لذا ضمن تأکید بر ضرورت علوم انسانی سلامت در آموزش پزشکی، در انتها مدلی از آموزش پزشکی موردنظر خود را ارائه می‌دهیم.
«اینکه به گروهی از افراد باصلاحیت در امر تکنیکال تبدیل شویم که قابلیت تفکر انتقادی جهت واکاوی خویشتن، احترام نهادن به انسانیت و تنوع دیگری را از دست داده‌اند، یک فاجعه خواهد بود.»
مارتا نوسبائوم
شاید سیستم آموزش پزشکی، اکنون بیش از هر زمان دیگری در طول تاریخ توسعه یافته باشد. صاحب‌نظرانِ بسیاری درمورد بهترین روش‌های تدریس، ارزشیابی و… تأمل کرده‌اند و در این راستا نظریاتی مطرح شده است. تکنولوژی‌ها نیز راه خود را در آموزش به دانشجویان باز کرده‌اند و حجم زیادی از تولید محتوای آموزشی و انتقال مهارت‌ها از طریق آن‌ها صورت می‌گیرد. گرچه این پیشرفت‌ها کمک‌های شایانی در تسهیل انتقال محتواهای درسی به دانشجویان داشته‌اند، اما مسبب ایجاد مسائلی نیز بوده‌اند که زادۀ گسترش تکنولوژی‌ها، تغییرات صورت‌گرفته در سیاست‌گذاری‌ها و تحولاتِ رخ‌داده در سبک زندگی و اجتماع است: کارآموزی به دلایل متعددی تحت آسیب شدیدی قرار گرفته است؛ مهارت و خبرگی به‌شدت تخصصی و تکنولوژیکال شده است؛ تعداد فراگیران افزایش یافته و آموزش از حالت شخصیْ بیشتر و بیشتر خارج شده است؛ مهارت‌های سنتیِ تدریس بالینی با نسل‌به‌نسل کمتر شدن مواجهۀ بالینی با بیماران، کم‌رنگ و پوسیده می‌شوند؛ تکنولوژی‌های آموزشی جدید با جایگزین کردن شبیه‌سازها به‌جای فضای واقعی، آموزش را تحت کنترل کوریکولومِ هدف‌محور درآورده‌اند؛ همۀ این موارد نومیدانۀ شبیه کوریکولوم «بدون تأثیر شخصی مدرسین بالینی بر دانشجویان»، به نظر می‌رسد که ویلیام اوسلر (پزشک) آن را به زمستانِ قطب تشبیه نموده است. آموزش پزشکیْ غیرشخصی و تکنولوژی‌محور شده و برخوردهای انسانی اعم از استاد با دانشجو یا بیمار با دانشجو کاهش یافته است.
با ظهور پاندمی کووید-۱۹، چالش‌های گریبان‌گیر سیستم آموزش پزشکی بیشتر شده و نواقص پیشینِ موجود در سیستم، بیش‌ازپیش رخ می‌نماید. سیستم آموزش پزشکی در رویارویی با پاندمی کووید-۱۹، اختلالات و بی‌نظمی‌های غیرمنتظره‌ای را تجربه کرد؛ به‌طوری‌که با ادامۀ گسترش این ویروس و اعمال تدابیر بهداشتی، پرسش مطرح‌شده این است که آیا تداوم پاندمی کنونی می‌تواند چشم‌انداز آموزش پزشکی و آموزش بیمارستان‌ها را متحول سازد؟ از سر گذراندن پاندمی یقیناً آموزش پزشکی را بدون تغییر باقی نخواهد گذاشت؛ کمااینکه بسیاری از پیشرفت‌های آموزش پزشکی کنونی نیز پیامد طبیعی لحظات بحرانی در تاریخ است. پاندمی کووید-۱۹ آموزش بالینی را تا حدی از بستر بیمار دورتر و به فضای مجازی منتقل کرد و سبب شد بحران آموزش پزشکی که شرح آن رفت، پررنگ‌تر و برجسته‌تر شود. انتقال عمدۀ آموزش‌ها به بستر مجازی ممکن است این تفکر را سبب شود که می‌توان طبابت را به‌سانِ یک رشتۀ علمی در بستر مجازی و بدون ارتباط مستقیم با بیمار آموزش داد. با وجود این، توانایی اخذ شرح‌حال و معاینات بالینی و هنر برقراری گفت‌وگو و ارتباط با بیمار تنها در هنگام مواجهه با بیماران حقیقی به دست می‌آید. پزشکانْ شایسته به دنیا نمی‌آیند؛ بلکه آن‌ها می‌آموزند تا دانش علمی خود را با مفاهیم بیماری، تشخیص، درمان و همدلی کسب‌شده در بستر بیمار ادغام کنند.
به نظر می‌رسد روش‌های آموزشی کنونی به‌خوبی نتوانسته‌اند به پرورش فهم پزشکی در دانشجویان کمک کنند. آبراهام فلکسنر (فیلسوف آموزش) از شیوه‌ای از معرفت‌شناسی در پزشکی پشتیبانی نمود که در زمان خود موردنیاز بود، گرچه بعدها از اهدافش منحرف شد. پرسش اصلی فلکسنر این بود که یک فرد آموزش‌دیده در جایگاه یک پزشک چه شایستگی‌هایی باید دارا باشد؟ در واقع، پرسش فلکسنر بر این ایده تأکید داشت که آموزش (educate) یک فرد به‌مثابۀ یک پزشک از صرف تعلیم (train) او متمایز است. وی خواهان دیدگاهی فلسفی در آموزش پزشکی بود که به بنیان‌های آموزش یک پزشک نظر داشته باشد، با وجود این در گفتمان اخیر، پیروِ اصلاحات پسا-فلکسنر، رشته‌های دانش بیومدیکال، تئوری آموزش، جامعه‌شناسی و روان‌شناسی پیشنهاد شده‌اند، اما فلسفه غالباً از مباحث غایب بوده است. این مسئله تعجب‌برانگیز است؛ چرا که فیلسوفان مشارکتی طولانی‌مدت در تئوری آموزش، پژوهش و طبابت داشته‌اند. فیلسوفان آموزش، اغلب بین صِرف دانستن نحوۀ انجام یک کار با فهم چگونگی انجام آن کار تمایز قائل می‌شوند. فلکسنر استدلال کرد که بدون آموزشی برای فهم، هرقدر هم که پزشکان از دانش و مهارت تخصصی کافی بهره‌مند باشند، قادر نخواهند بود معنی، ارزش و اهمیت سنتِ حرفه‌ای را که بدان تعلق دارند، دریابند. چنین دریافتی برای آنکه پزشکان کار خود را توأم با مراقبت، خرد، احترام و آگاهی اخلاقی انجام دهند، الزامی است. برای مثال، فلکسنر یقیناً تحقیر کردن دانشجویان پزشکی را به‌خاطر عدم تواناییِ از حفظ گفتن آناتومی توپوگرافی که هنوز به‌کارگیری‌اش در زندگی را ندیده‌اند، تأیید نمی‌کرد؛ بلکه بر لزوم پرورش فهم نسبت به آناتومی و کاربرد آن در طبابت اصرار می‌ورزید.
نظر به دیدگاه فلکسنر میان تعلیم افراد برای رعایت اصول اخلاقی، با اینکه افراد آموزش داده شوند تا اصول اخلاقی را بفهمند، تفاوت وجود دارد. بنابراین به‌جای تکیه بر اینکه چه موارد و موضوعاتی را باید آموزش دهیم و چه محتوای آموزشی را در این راستا تولید کنیم، پرسش بنیادی‌تر این خواهد بود که اساساً یک فرد آموزش‌دیده چگونه فردی است و آموزش ما در چه صورت می‌تواند به فرد در دستیابی به شایستگی‌های لازم یاری برساند؟ ما به دنبال یک لیست از صفات نیستیم که طبقۀ مرتفعی از جامعه به اسم تحصیل‌کرده‌ها را تعریف می‌کند؛ بلکه این پرسشی هنجاری در جست‌وجوی معیارها و استانداردهایی است که سرشت هر فرایند آموزشی را بنا نهد. در بافتار آموزش پزشکی این سؤال فلسفی می‌تواند بدین صورت طرح شود که: چنانچه خواهان آموزش افرادی باشیم که در آیندۀ نه‌چندان دور مسئولیت طبابت را بر عهده خواهند گرفت، چه‌چیزی به این افراد بدهکار هستیم؟
نقد غالب آموزش پزشکیْ نشأت‌گرفته از این مضمون است که ایده‌آلِ پزشک به‌مثابۀ «دانندۀ علم پزشکی» برای خطاب قرار دادن ابعاد غیرتکنیکی و انسانی طبابت نابسنده است. باور داریم یک پزشک در صورتی طبابت را فراخواهد گرفت که آموزش‌هایی که دریافت می‌دارد با سرشت طبابت هم‌راستا باشد. بدون درک لزوم تفکر فلسفی درمورد ذات طبابت و فهم آن، نخواهیم توانست به‌درستی دانشجویان را برای عمل طبابت آماده سازیم. بنابراین در ادامه، توجه خود را به سرشت عمل طبابت مبذول داشته و آن را از منظر فلسفی وارسی خواهیم کرد.
سرشت طبابت
طبابت با علم پزشکی یکسان نیست؛ علم پزشکی دربرگیرندۀ مجموعۀ داده‌ها و فکت‌های علمی دربارۀ بدن انسان و آسیب‌شناسی بیماری‌هاست، اما هنگامی که از طبابت سخن به میان می‌آید، داده‌های علمی تنها یکی از زیرمجموعه‌هایی است که پزشک در مواجهۀ بالینی با بیمار خود بدان نیاز خواهد داشت. پلگرینو و توماسما در کتاب خود با عنوان «بنیان‌های فلسفی طبابت[1]»، سرشت طبابت را متمایز از علم پزشکی می‌دانند. آن‌ها در این کتاب شباهت‌های پزشکی با خصوصیات استدلال عملی از چشم‌انداز ارسطو را بررسی کرده و بیان می‌کنند که به نظر، مفهوم عقلانیت (Rationality) باستان نسبت به مفهوم عقلانیت رایج که صرفاً مبتنی بر استدلال علمی است، با سرشت طبابت هم‌راستاتر باشد. پلگرینو و توماسما، طبابت را متفاوت از علمِ پزشکی می‌پندارند؛ به اعتقاد آن‌ها، هرچند علمِ یک پزشک نسبت به فیزیولوژی و پاتولوژی و… یک جزء ضروری برای طبابت است، اما طبابت فراتر از صرف کاربست علم پزشکی است و در نتیجۀ آن‌ها، این مسئله پزشکی را به یک رشتۀ تکین بدل کرده است. مباحثات فراوانی پیرامون اینکه آیا طبابت هنر (art) است یا علم (science)، وجود دارد؛ اما توماسما و پلگرینو ابراز می‌دارند که طبابت نه‌صرفاً یک هنر، و نه حتی صرفاً یک علم است. ازآنجاکه طبابت مستلزم وجود دانش زیست‌شناسی، شیمی و فیزیک است، نمی‌توان آن را گونه‌ای هنر تلقی کرد، و در سوی دیگر، طبابت به‌طور دقیق در دستۀ یک علم نمی‌گنجد؛ زیرا که هدف آن تسکین بدن‌زیستۀ[2] آسیب‌دیده است، نه توضیح و توصیف علمی آن. طبابت در جست‌وجوی تسکین آلام و درمان بیمار است و در تمامی مراحلِ نیل بدین هدف، ارزش‌هایی که در بر می‌گیرد، آن را از یک فعالیت علمیِ محض متمایز می‌کنند. هدف نهایی طبابت (Telos)، آن را از قلمرو تئوری (theoria) محض خارج کرده و در قلمروِ پراکسیس/عمل (praxis) جای می‌دهد؛ به معنای امری که در هنگام عمل به آن محقق می‌شود. براین‌اساس، پلگرینو و توماسما طبابت را آمیخته‌ای از علم و هنر و درعین‌حال، متمایز از آن دو می‌دانند. در این مفهوم، طبابت به اعمالی مانند وکالت یا آموزگاری شباهت دارد. این دو متفکر در جای دیگر تصریح می‌کنند که طبابت نه‌فقط علم یا حتی هنر، بلکه حکمتِ عملی (prudence) نیز رکنی از آن است. این سه مفهوم را به‌ترتیب می‌توان در فلسفۀ ارسطو به اپیستمه، تخنه و فرونسیس تعبیر کرد. هرچند شاید علم به معنای امروزیِ آن، با مفهوم اپیستمه یا هنر و حکمت عملی که ارسطو طرح کرد، به‌طور کامل منطبق نباشد و تلقی‌های باستانی خود یعنی تخنه یا فرونسیس را متجلی نسازند، اما در راستای پیش‌برد این متن و فهم بهتر چیستی طبابت، می‌توان از تفاوت‌های اندک این مفاهیم در عصر باستان و مدرن چشم پوشید. جهت فهم بهتر چیستی سرشت طبابت، توجه به آرای ارسطو درمورد انواع دانش کمک‌کننده خواهد بود.
ارسطو در کتاب اخلاق نیکوماخوس (Nicomachean Ethics) دانش (knowledge) به‌مثابۀ فهم غیرتصادفی حقیقت را در پنج وضعیت اپیستمه (episteme)، تخنه (techne)، نئوس (nous)، فرونسیس (phronesis) و سوفیا (sophia) ترسیم کرده است. از منظر ارسطو، دانش به دو سنخ نظری و عملی تقسیم می‌شود. اپیستمه و سوفیا دانش نظری، تخنه و فرونسیس دانش عملی هستند. نئوس نیز نوعی دانش شهودی است که در هر دو دستۀ نظری و عملی جای می‌گیرد.
– اپیستمه به‌صورت دانش علمی (scientific knowledge) ترجمه می‌گردد. از نظر ارسطو، اپیستمه دربارۀ حقایقی‌ست که لزوماً درست و اثبات‌شده هستند و حتی تصور نمی‌شود که خلاف آن حقیقت وجود داشته باشد. در آثار معاصر، اپیستمه نوعی دانش گزاره‌ایِ تخصصی تلقی شده که ادعا می‌شود درست، قابل‌اثبات یا حداقل سازگار با نظریه‌ای معین بوده که به‌صورت انتزاعی، کاملاً شناختی و قابل‌انتقال از یک شخص به شخص دیگر تدوین شده است. اپیستمه نوعی از دانش است که اغلبِ تئوری‌های آموزشی موردقبول می‌دانند و اکثر محتوای آموزشی را شامل می‌شود. اپیستمه در بستر پزشکی، مباحث تئوری آناتومی، فیزیولوژی، بیوشیمی و پاتولوژی… را شامل می‌شود که به‌نوعی مطالعۀ عملکرد رفتار طبیعی و غیرطبیعی بوده و رکن دانش علمی پزشک را تشکیل می‌دهند.
– تخنه به مهارت (craft) یا دانش مهارتی (craft knowledge) ترجمه شده است؛ وضعیتی که در آن مهارت به‌خصوص برای تولید و فراآوردن محصولی به کار بسته می‌شود. اندازه‌گیری‌های استاندارد علائم حیاتی و مقیاس‌های آزمایشگاهی و انجام پروسیجرهای درمانی، امثال دانش بالینی هستند که می‌توانند به تخنه تشبیه شوند.
– فرونسیس که اغلب به‌صورت ذکاوت عملی (practical intelligence)، حکمت عملی (practical wisdom) یا دوراندیشی (prudence) ترجمه شده است؛ به عبارتی، یعنی اینکه بدانیم چگونه اصول و قواعد کلی را در هر موقعیت انضمامی به کار بگیریم. فرونسیس مربوط به فهم موقعیت‌های دشوار، پیچیده و مبهم و موارد انضمامی به‌خصوص است. فرونسیس مرتبط با دانش در زمان و مکانی به‌خصوص است و با شخص و موقعیت ویژه و منحصربه‌فرد پیوند دارد. فرونسیس به دانشجویان پزشکی کمک می‌کند در موقعیت‌هایی که با محدودیت‌های دانش و اطلاعات خود مواجهه می‌شوند، بتوانند بهترین تصمیم را اتخاذ کرده و بهترین عمل را انجام دهند یا در موقعیت‌های دشوار بالینی و اخلاقی بهترین مسیر درمانی را از طریق گفت‌وگو با بیمار انتخاب کند. بنیادی‌ترین پرسشی که باید در موقعیتی فرونسیسی بدان پاسخ داد این است که «بهترین اقدام برای عمل به آن چیست». در این فرآیند، عمل‌کننده -که در اینجا دانشجویان پزشکی مدنظر هستند- دانش کلی و عمومی خود را در یک موقعیت به‌خصوص مربوط به درمان بیمار خاص اعمال می‌کند. لذا فرونسیس نوعی دانش مرتبط با بافتار بوده که در سرشت طبابت جای دارد و با کسب تجربه و تعامل با بیمار در طول زمان حاصل می‌شود؛ دانشی که در خود آن عمل نهفته است و در تعامل با دانش اپیستمه و تخنه تجلی می‌یابد.
به عبارتی در مفهوم ارسطویی، طبابت نوعی دانش و فهم عملی است که با تجربۀ تعامل با بیمارْ احیا شده و به کمال خود می‌رسد. در طبابت، علم استفاده می‌شود، اما این علم نه برای توضیح علمی و پیش‌بینی، بلکه در امر قضاوت بالینی، تشخیص و درمان به کار برده می‌شود. قضاوت بالینی دقیقاً در جهت انجام بهترین کار ممکن برای بیمار به‌خصوص است.
هدف از طرح موارد فوق و بررسی و مقایسه انواع دانش از دیدگاه ارسطو، یادآوری این حقیقت بود که برخلاف تلقی معاصر، سرشت طبابت فراتر از مباحث علمی و تئوری‌ست که دانشجویان در دوران تحصیل فرامی‌گیرند. پزشکان علاوه‌بر یادگیری نحوۀ برخورد با علائم و نشانه‌های بیمار و نحوۀ انجام پروسه‌های عملی، باید نحوۀ تعامل با بیمار و توجه به شرایط و موقعیت وی را نیز بیاموزند. پرسش اینجاست که در کوریکولوم آموزش پزشکی تا چه حد فراگیری دانشی به‌جز اپیستمه موردهدف بوده است؟ دانش نحوۀ تعامل با بیمار، گفت‌وگوی بالینی و قابلیت تصمیم‌گیری با توجه به موقعیت آن بیمار خاص تا چه میزان به دانشجویان آموزش داده می‌شود؟
آموزش پزشکی باید در مسیری حرکت کند که مضاف بر انتقال دانش علمی یا پروسیجرهای درمانی به دانشجویان، بر آموزش جوانب انسانی و ارتباط با بیمار نیز مبادرت ورزد تا آن‌ها توانایی مواجهه با وضعیت‌های دشوار بالینی و اخلاقی و فهم شرایط و کلیت بیمار خود را هم کسب کنند؛ زیرا در این صورت است که پزشک می‌تواند بهترین تصمیم برای بیمار را اتخاذ و به آن عمل نماید. بر همین اساس، تأکید فزاینده‌ای بر نقش حیاتی علوم انسانی در آموزش پزشکی به‌عنوان راهی برای اصلاح آموزش در جریان است تا بدین طریق آموزش طبابت فراتر از انتقال داده‌ها رفته و با پرورش فهم دانشجویان نسبت به موقعیت‌های دشوار مربوط به انسان، انسان‌گرا شود. این شیوه از آموزش ریشه در ارزش‌های انسانی همچون احترام به افراد، خودفهمی و فهم گسترده از جهان خواهد داشت. به‌عنوان مثال، یکی از چالش‌های اصلی دانشکده‌های پزشکی، این است که دانشجویانی قادر به فهم ارزش‌های افراد گوناگون و دارای توانایی برقراری ارتباط تربیت کنند که می‌توانند در یک جامعۀ چندفرهنگی کار کنند. در این راستا، برای مثال، درگیر شدن با آثار ادبی و فلسفی‌ای که تجربیات بیماران را منتقل می‌کند، توسط برخی به‌عنوان یک راه مؤثر برای ارتقای توانایی فهم تجربۀ مراقبت از سلامت بیمارانی با پیشینه‌های فرهنگی مختلف پیشنهاد شده است. علوم انسانی عمیقاً در بنیان طبابت ریشه دارد؛ به‌نحوی‌که نمی‌توانیم آن‌ها را تنها اصلاح‌کنندۀ طبابت پزشکی فعلی یا به عبارتی یک برنامۀ مکمل بپنداریم. زیرا در این صورت به این دیدگاه دامن می‌زنیم که ارزش‌ها و اصول مربوط به آموزش علوم انسانی در فرآیند آموزش پزشکی، بیرونی محسوب شده و لذا فهم درست از مضامین انسانی، بخشی از یک پزشکِ تحصیل‌کرده بودن نیست؛ حال‌آنکه چون طبابت درمورد انسان است، علوم انسانی اساساً در پزشکی ادغام شده و در هم تنیده‌اند. بنابراین، اکنون شفاف می‌شود که چرا به یک شرح فلسفی نیازمندیم تا روشن سازد یک فرد تحصیل‌کرده به‌مثابۀ یک پزشک باید ارزش‌های انسانی را نیز در بر گرفته باشد.
با وجود این، چنین درکی از طبابت و لزوم توجه به آموزش علوم انسانی برای کمک به پزشک در عمل طبابت، باید کماکان منتقدانه مورد بررسی قرار گرفته و از لحاظ اصلاح کوریکولوم، روش تربیت و تعلیم (pedagogy) و سیاست مورد تأمل واقع شود؛ در غیر این صورت، علوم انسانی در خطر خواهد بود تا به نحوی مورد استفاده قرار گیرد که اعتبار مناسب به ارزش آموزشی آن‌ها داده نشود. با شرح فلسفیِ طرح‌شده می‌توانیم نقد امروز به آموزش پزشکی را بازتفسیر کنیم: آموزش پزشکی به انتقال محتوای علمی و تعلیم دیدن جهت انجام دادن آنچه پزشکان باید در سیستم بیمارستانی بدان عمل کنند، تنزل و تقلیل پیدا کرده است. بدین منظور، علی‌رغم تمرکز فلسکنر بر آموزشی برای ارتقای فهم، نوآوری‌ها بیشتر بر روی جوانب تکنیکی نقش پزشک تمرکز کرده‌اند، تا عمل طبابت. شاید بتوان بار دیگر پرسید که تفاوت بین یک فرد تحصیل‌کرده که طبابت می‌کند با فردی که تنها تعلیم دیده است تا آنچه پزشکان باید انجام دهند را انجام دهد، چیست؟ تفاوت مهمی وجود دارد؛ اولی از فهمی نسبت به طبابت برخوردار است، درحالی‌که دومی به آن فهم دست نمی‌یابد. چنانچه می‌خواهیم ابعاد انسانی طبابت را دوباره برقرار سازیم، باید این فهم در تلاش‌هایمان جهت اصلاح آموزش بیشتر آشکار شود. در ادامۀ این نوشته، به بیان مدل کسب مهارت درایفوس به‌عنوان نمونه‌ای از تلاشی در جهت آموزشی که مدنظر داریم، خواهیم پرداخت.
مدل کسب مهارت درایفوس
استوارت درایفوس (ریاضیدان) و هوبرت درایفوس (فیلسوفی که شاگرد هایدگر نیز بود)، مدلی از کسب مهارت ایجاد نمودند. مدل کسب مهارت درایفوس شرحی پدیدارشناسانه، موقعیت‌مند[3] و توصیفی از پیشرفت مهارت در طول زمان ارائه داده و به صلاحیت‌های فردی و ویژگی‌ها یا استعدادهای توانمندکننده اشاره نمی‌کند. اگرچه دامنۀ کاربرد این مدل گسترده‌تر از صرف طبابت است، اما مدل مناسبی برای تبیین نحوۀ حصول یادگیری در پزشکی است.
مدل پیشنهادی درایفوس در راستای بررسی این پرسش طرح شده است که آیا یادگیریِ از راه دور (distance learning) یا از طریق اینترنت می‌تواند در انتقال مهارت‌های موردنیاز دانشجویان کارآمد باشد، یا اینکه یادگیری فقط در رابطه‌ای چهره‌به‌چهره بین استاد و دانشجو و با ارتباط مستقیم میسر است؟ وی در مدل خویش، مهارت را بر اساس مراحل مختلف تقسیم‌بندی و این پرسش را درمورد هر مرحله به‌طور مفصل دنبال کرده است[4]. مدل او نحوۀ آموزش مهارت‌های موردنیاز نوآموز (Novice)، مبتدیان پیشرفته (Advanced Beginner)، مرحلۀ تبحر (Competence)، زبردستی (Proficiency)، خبرگی (Expertise)، استادی (Mastery) و حکمت عملی (Practical wisdom) را در بر می‌گیرد. با توجه به اینکه در مراحل اولیۀ کسب مهارتْ تنها انتقال داده‌ها به دانشجویان صورت می‌گیرد، او اذعان می‌کند که در این موارد، دور ساختن بستر یادگیری از رابطه‌ای مستقیم و رو‌دررو ممکن است، اما مراحل انتهایی‌تر تنها در خلال ارتباط استاد و دانشجو و با استمرار ارتباط آنان تجلی می‌یابد. بنا بر آنچه در قسمت‌های پیشین بدان اشاره کردیم، پزشک در موقعیت‌های به‌خصوص باید در زمان مناسب، به شیوه‌ای مناسب، مناسب‌ترین اقدام را برای بیمار انجام دهد؛ لذا بر اساس تقسیم‌بندی درایفوس، مهارت موردنیاز یک پزشک در ایده‌آل‌ترین حالت، مستلزم حکمت عملی است.
در طبابت، قلب قضاوت بالینی خوب و خرد بالینی، یادگیری تجربی از کیس‌های ویژه است. مدل کسب مهارت درایفوس هم این نوع از یادگیری تجربی را در یک حوزۀ پیچیده و معین‌نشده در طول زمان خطاب قرار می‌دهد. این مدل بیش از آنکه مربوط به ویژگی شخصیتی و یا استعداد فرد باشد، مربوط به موقعیت است؛ چرا که تمرکز این مدل بر روی عملکرد و پیامدهای واقعی و عملی در موقعیت‌های خاص می‌باشد. اگر طبابت را پیش از هرچیز، یک ملاقات اگزیستانسیال میان دو انسان بدانیم، بیش از همیشه این امر بر ما آشکار می‌گردد که یادگیری و آموزش پزشکیْ تنها از طریق آموزش مجازی امکان‌پذیر نیست. ادغام مدل کسب مهارت درایفوس با یک نگرش پدیدارشناسانه، ما را به ضرورت به‌کارگیری این مدل در آموزش پزشکی رهنمون می‌کند.
چنانکه گفته شد، برخی جوانب طبابت می‌توانند زیرگروه آنچه ارسطو تحت عنوان تخنه توضیح داده، قرار بگیرند؛ اما در نظر داشته باشید که برای عملکرد موفق تخنه، ماهر بودن و کار یدی[5] مبنی بر تجربه، اساسی هستند. در شرایطی که پاسخ ویژۀ بیمار باید مدنظر قرار گیرد و دقت ادراکی برای دریافتن تغییرات نهان بیمار لازم است، یا همچنین موقعیت‌هایی که قضاوت بالینی نیازمند جزء مهارتی است، هر دو تخنه و فرونسیس (افعال موقعیت‌مند بر مبنای مهارت، قضاوت، کاراکتر و خرد) لازم و اساسی هستند. تخنه به‌تنهایی نمی‌تواند مسئولیت‌های ارتباطی و بینافردی، درایت و نازک‌بینی، و امکان‌های موقعیت‌مند را که لازمۀ مراقبت از افرادی‌ست که به‌خاطر ناخوشی آسیب‌پذیر شده‌اند، خطاب قرار دهد. اینجاست که فرونسیس باید وارد کار شود؛ پزشک و بیمار به‌سوی هم متمایل شده و به یکدیگر پاسخ می‌دهند و در نتیجه افق‌ها گشوده می‌شود و جهان بازساخت شده و پیروِ آنْ امکان‌های تازه می‌توانند نمایان و پدیدار شوند. همان‌طور که این واژه‌ها را پیش‌تر توضیح دادیم، تخنه می‌تواند توسط دانش مرحله‌ای و علمی به دست آید؛ دانشی که می‌تواند رسمی، آشکار و قطعی شود. فرونسیس اما، برخلاف تخنه، نوعی استدلال عملی است که توسط یک پزشک عالی با یادگیری تجربی به‌طور مداوم صورت می‌گیرد. تخنه، یا فعل تولید پیامدها، توسط عقلانیت هدفمندانه اداره می‌شود که در آن سازنده یا تولیدکننده بر چیز تولیدشده یا ساخته‌شده حاکم باشد. در مقابل، فرونسیس نمی‌تواند تنها به عقلانیت هدفمندانه تکیه کند؛ زیرا اعمال شخص بر اساس توجه به حسن انجام کار در شرایط خاص اداره می‌شود. جایی که ارتباطات و نگرانی‌های خاص انسانی در معرض خطر است، این فرونسیس است که باید اقدامات را هدایت کند.
سال اول تحصیلات، مرحلۀ ابتدایی کسب مهارت در حوزه‌هایی‌ست که دانشجو هیچ زمینۀ تجربی برای مواجهه یا درک وضعیت بالینی ندارد. مدرس باید توصیفات خوبی از ویژگی‌های موقعیت ارائه دهد که دانشجوی تازه‌کار آن‌ها را بشناسد و نظارت بالینی همواره برای رسیدگی به سؤالات یا موارد اضطراری که دانشجو با آن‌ها مواجه می‌شود، حضور داشته باشد؛ تا اینکه دانشجو به مرحله‌ای می‌رسد که مسئولیت کامل قانونی و شغلی در قبال بیماران دارد. این سطح جدید از مسئولیت و استحقاق، تغییراتی را در نحوۀ تجربه پرستاران و پزشکان از خود و محیط ایجاد می‌کند. این پاسخ‌های عاطفی، مراحل شکل‌گیریِ فهم زیبایی‌شناختی از طبابت است. این احساس رضایت و ناراحتی از عملکرد به‌عنوان یک قطب‌نمای اخلاقی عمل می‌کند که یادگیری اخلاقی و تجربۀ بالینی را راهنمایی می‌کند. پرستار یا پزشک به‌طور فزاینده‌ای می‌تواند تشخیص دهد که چه زمانی درک خوبی از وضعیت بالینی ندارد، و این عدم درک کافی، سؤالات بالینی و شیوۀ حل مسئلۀ پرستار و پزشک را جهت‌دهی می‌کند. همان‌طور که مدل مهارت درایفوس پیش‌بینی می‌کند، با تجربۀ بیشتر، درک بیشتری هم از ماهیت موقعیت‌های خاص بالینی، ازجمله فرصت‌ها و محدودیت‌ها، به دست می‌آید که در ادامه، اقدامات و تعاملات پرستار و پزشک را هدایت می‌کند. در نتیجه، پاسخ به بیماران، بافتارمندتر[6] و هم‌کوک‌تر[7] می‌شود. شناخت موقعیت‌های بالینی، دیگر تنها بر اساس گزارش‌های انتزاعی و ویژگی‌های کلی در کتاب درسی نبوده و به یک پاسخ مبتنی بر تجربه و متناسب با موقعیت تغییر می‌یابد. درک موقعیت، با امکانات و محدودیت‌های موجود، پرستار یا پزشک شایسته را قادر می‌سازد تا از تفکر تحت حاکمیت قاعده، به درک شهودی از وضعیت تغییر یابد.
پزشک کلینیک همیشه در موقعیتی است که باید فهم عملی داشته باشد. وقتی درک پزشک از اوضاع بالینی بیمار تحت تأثیر تغییرات یا پاسخ‌های غیرمنتظرۀ بیمار قرار می‌گیرد، پزشک به دنبال درک جدیدی می‌رود و مشورت لازم می‌شود و اگر همه‌چیز خوب پیش رود، یادگیری بالینی تجربی رخ می‌دهد. هنگامی که یک پرستار یا پزشک به مهارت و زبردستی دست یابد، موقعیت‌مند بودن و پاسخ‌محور بودن، یادگیری تجربی وی را پیش برده و این توانایی را می‌یابد که از توقعات و انتظاراتِ قابل‌پیش‌بینی و ضمنی و مسلّم‌پنداشته‌شده، به تمرکز بر جنبه‌هایی از موقعیت برسد که تغییر نموده و یک درک و فهم تغییریابنده از موقعیت را خلق می‌کنند. پرستار و پزشک خبره در استفاده از تخنه و فرونسیس پاسخ‌محور است. اکنون فرد خبره می‌تواند این درک خود از وضعیت را با پاسخ بالینی خود ادغام کند. پرستار یا پزشک در این شرایط به‌طور فزاینده‌ای احساسِ در خانه بودن[8] می‌کند و اکنون می‌تواند تشخیص دهد چه زمانی درک خوبی از وضعیت دارد. این هم‌کوکی، امکان امتزاج انعطاف‌پذیر فکر، احساس و عمل را فراهم می‌آورد. دیدن امر غیرمنتظره در حینِ در ذهن داشتنِ مجموعه‌ای غنی از انتظارات و پیش‌بینی‌ها و همچنین درکی غنی از موقعیت خاص آن‌گاه که اوضاع به طریق موردانتظار پیش نرفت، نیاز به تعامل با بیمار و گشودگی برای توجه به اوضاع دارد.
ما باور داریم که پزشکان و پرستارانی که در درک اهداف عمل و طبابت و مهارت‌های خود در روابط بین‌فردی و حل مسئله مشکل دارند، پرستاری متخصص و خبره نمی‌شوند. آن‌ها به معنای واقعی کلمه، محاسبۀ عقلانی را به‌عنوان روش علمی و عینی کار و طبابتشان پیش می‌گیرند. لذا نمی‌توانند نگرانی‌ها و دغدغه‌های اخلاقی بااهمیت را ببینند و تمایز کیفی بین موقعیت‌ها را تشخیص دهند؛ زیرا آنان سعی کرده‌اند همان معیار عقلانیت را که برای محاسبۀ میزان شانس، شیوع و شواهد به کار می‌رود، در هر موقعیت اعمال کنند. این رویکرد محاسباتی به کار و طبابت، یادگیری تجربی را مسدود می‌کند. این کاربرد دقیق و فنی دانش، مهارت‌های لازم برای تشخیص ماهیت شرایط و امکانات و محدودیت‌های آن را در نظر نمی‌گیرد. در مدل کسب مهارت درایفوس حتی فرد خبره و متخصص نیز باید با شرایط مطابقت داشته و هم‌کوک بوده و برای موارد غیرمنتظره گشوده باشد. پزشکان بر اساس سلوک خبرگی ارائه‌شده توسط مدل درایفوس، باید همواره در برابر یادگیری تجربی گشوده باشند و تغییرات را در محیط‌هایی با تغییرات سریع و با پایان‌های نامعلوم دنبال کنند. در مدل درایفوس، فرض بر این است که پزشک با مهارت و نکته‌بینی فزاینده در دنیایی معنادار و فهم‌پذیر، اما در حال تغییر، سکنی می‌گزیند.
در متن مذکور کوشیدیم ضمن تصریح اهمیت آموزش ابعاد انسانی پزشکی به دانشجویان و پرورش فهم آنان نسبت به عمل طبابت، بر نقش اساسی علوم انسانی پزشکی و لزوم توجه به این حوزه در امر آموزش تأکید ورزیم. باشد تا بدین طریق، پزشکی مدرنْ روح انسانی گم‌گشتۀ خود را مجدداً بازیابد.
منابع:
- Benner P. Using the Dreyfus model of skill acquisition to describe and interpret skill acquisition and clinical judgment in nursing practice and education. Bulletin of science, technology & society. 2004;24(3):188-99.
- Dornan T. Osler, Flexner, apprenticeship and ‘the new medical education’. Journal of the Royal Society of Medicine. 2005;98(3):91-5.
- Dreyfus H. How far is distance learning from education? Bulletin of Science, Technology & Society. 2001;21(3):165-74.
- Martin C. Reconstructing a lost tradition: the philosophy of medical education in an age of reform. Medical education. 2013;47(1):33-9
- Birmingham, C. (September 1, 2004). Phronesis: A Model for Pedagogical Reflection. 55(4): 313-324.
- Dowie, A. (May 2000). Phronesis or practical wisdom in medical education. 22(3): 24
- Hovdenak, S. S. W., Eline F. (19 August 2019). Promoting professional development in medical education: perspectives from the Norwegian medical school in Tromsoe
- Widdershoven-Heerding, I. (June 1987). Medicine as a form of practical understanding. 179–18.
[1] A Philosophical Basis of Medical Practice
[2] lived body
[3] situated
[4] طرح کامل این مدل در مقال این متن نمی‌گنجد. برای مطالعۀ بیشتر، می‌توانید مقالۀ «How far is Distance Learning From Education» هوبرت درایفوس را مطالعه کنید.
[5] craft
[6] contextualized
[7] attuned
[8] at home
