این نوشتار، برگردان ضمیمۀ 5.8 کتاب «Doing Clinical Ethics: A Hands-on Guide for Clinicians and Others با عنوان Informed Consent is More Than a Patient’s Signature» است.
تماسی تلفنی در زمانی نامناسب فرارسید؛ یک ظهر جمعه و درست هنگامی که داشتم در یک رستوران سری‌لانکایی ناهار می‌خوردم، جزیره‌ای پرآرامش و به دور از هرج‌ومرج دانشکدۀ پزشکی. اولین جملات پشت خط این‌گونه بودند: «من یک رضایت وحشتناک را تجربه کردم.» آن‌سوی خط یکی از دوستانم بود که جهت حذف غدۀ ساب‌مندیبولار نیاز به جراحی داشت.
همان‌طور که گرمای غذا در دهانم گم می‌شد، او دربارۀ فشار زیادی می‌گفت که برای تیک زدن برگۀ رضایت آگاهانه بر او تحمیل شده است (اینترن گفته بود که «فقط همه‌ش رو تیک بزن؛ اون جراح خیلی خوبیه»)؛ از این می‌گفت که اینترنْ رویۀ درمانیِ جراحی را نادیده گرفته یا حس مزاحم بودن داشته است (الان ساعت شش‌ونیم است و ما معمولاً ساعت ۵ به خانه می‌رفتیم) و همچنین از حس ناخوشایندی که او در تمام این فرایند تجربه کرده بود. او توصیفش را این‌گونه به پایان رساند که تحت استرس برگه رضایت را امضا کرده است، اما هنگامی که دوباره درباره‌اش اندیشیده، متوجه شده که واقعاً رضایتی نداده است. پس از اتمام این مکالمۀ تلفنی، دوستم عمل جراحی‌اش را کنسل کرد و تصمیم گرفت که به یک مرکز خصوصی برود.
ده سال پیش، یک وکیل به نام مایکل جونز، مقاله‌ای را با عنوان «رضایت آگاهانه و افسانه‌هایش» (جونز ۱۹۹۹) منتشر کرد. از آن زمان تاکنون، رضایت آگاهانه مورد حملات بسیاری واقع شده است؛ چرا که هم از نظر مفهومی مبهم است و هم در دنیای واقعی پزشکی کاربردی نیست (میسون و اونیل ۲۰۰۷). بی‌شک موانع بسیاری در راه اخذ رضایتی معتبر وجود دارد؛ برخی واقعی و عمیقاً مشکل‌زا، و برخی دیگر خیالی‌اند. پزشکانی به من گفته‌اند که در مناطق روستایی هند، توضیح دادن مداخلات به بیماران کاری بی‌معنا است؛ چرا که بیماران برای فهم آن اطلاعات بسیار کم‌سوادند. این استدلال برای من به‌عنوان مدرس دانشگاهی که شغلش توضیح مفاهیم فلسفی به دانشجویانی است که از نظر هم‌دانشگاهی‌های بی‌مِهر خود کم‌سوادند، قانع‌کننده نبود؛ مگر این بخشی از شغل یک پزشک نیست که اطلاعات پزشکی را به‌صورتی قابل‌فهم به بیماران منتقل کند؟
سنجشِ صلاحیتِ یک بیمار برای دادن رضایت نیز می‌تواند مسئله‌ساز شود، به‌ویژه در حوزه‌های زنان، اطفال، روانپزشکی و نورولوژی. گاهی اوقات واضح نیست که آیا بیماران می‌توانند اطلاعات مرتبط را بفهمند، آن را به اندازه کافی برای گرفتن تصمیم در یاد داشته باشند، مزایا و معایب آن را سبک‌سنگین کنند و دربارۀ تصمیم خود تعامل کنند. در برخی از بخش‌های کشور انگلستان، ازجمله شرق لندن، که افراد زیادی به زبان انگلیسی صحبت نمی‌کنند، اخذ رضایتِ باکیفیت امری آرمانی‌ست که موفقیت در آن، چالشی هرروزه است.
این موضوع دربارۀ بیماری که فرهنگش حکم می‌کند که تصمیمات به‌جای فرد بیمار توسط خانواده گرفته شود، چگونه است؟ ما چگونه می‌توانیم چنین تمرکزی بر خانواده بیمار را با آموزه فردگرای رضایت آگاهانه و احترام به خودفرمانروایی آشتی دهیم؟ به یاد دارم که با مترجمِ بیمارستانی دیدار کردم که خویشاوندان بیمار از او درخواست کرده بودند که جملات متخصص بالینی را به اشتباه ترجمه کند تا بدین طریق بتوانند فرد عزیزشان را از یک واقعیت شوم که اگر در وطنش می‌بود هرگز برایش افشا نمی‌شد، حفظ کنند.
مانعی دیگر بر سر راه رضایت، ارائۀ اطلاعات تحریف‌شده است. متقاعد ساختن بیمار برای موافقت با انجام یک مداخله از طریق دستکاری زبانی یا روان‌شناختی امری بسیار ساده است. (سوکول ۲۰۰۸) این دستکاری می‌تواند عامدانه یا غیرعمد باشد. ما می‌توانیم به علت باورمان نسبت به ارزش یک رویه یا دلواپسی از مضطرب کردن ناروای بیمار، یک تصویر دلفریب از موقعیت برای او ترسیم کنیم. برخی از اوقات، هنگامی که یک متخصص بالینی باتجربه‌تر، کار اخذ رضایت آگاهانه را به یکی از اعضای کوچک‌تر تیم می‌سپارد، فرد کوچک‌تر ممکن است فشاری را احساس کند که باید به هر طریقی رضایت بیمار را بگیرد؛ چرا که از گلوله‌باران فرد بالادستی در صورت امتناع بیمار هراس دارد. («منظورت چیه که بیمار قبول نکرد؟»)
یک استدلال چنین می‌گوید که برخی بیماران به‌اندازۀ شما یا من خودفرمانروا نیستند، پس چگونه می‌توانند به‌درستی رضایت دهند؟ بیماران ممکن است ناخوش، ترسیده، نگران باشند یا توسط دکتر تهدید شده باشند، یا اینکه ممکن است از فرهنگی آمده باشند که سؤال پرسیدن از پزشک عملی نامحترمانه محسوب شود، یا شاید آن‌ها به‌دنبال آن هستند که بیمار «خوبی» باشند؛ به‌بیانی‌دیگر، بیماری که های‌وهوی و سروصدا نمی‌کند. حتی آن دوست من که دچار اختلال در غدۀ ساب‌مندیبولارش شده و فردی سمج و سرسخت بود نیز ذکر می‌کرد که نمی‌خواسته تیم پزشکی را آزرده‌خاطر کند. این وضعیت‌های احساسی به نفع انتخاب خودفرمانروایانه نیستند؛ اما آیا ممکن نیست که با دادن زمان کافی به بیماران، ایجاد محیطی امن، حمایت از بیماران و ترغیب کردنشان برای پرسیدن سؤالاتی که در ذهن دارند، فرد دارای خودفرمانروایی کاهش‌یافته را تقویت کرد تا رضایتی معتبر بدهد؟
زمان، در میان موانع رتبۀ دوم را دارد. اخذ رضایت باکیفیت معمولاً زمان‌برتر از اخذ یک رضایت معمول است. من راهکاری برای حل مشکل زمان ندارم، اما شایان ذکر است که برای یک کار ملالت‌آور و نامطلوب -یعنی اخذ رضایت باکیفیت- چگونه از «نبود زمان» به‌عنوان یک دلیل موجه یاد می‌شود. ویلیام آسلر می‌گوید که «عجله کار شیطان است» و دیدگاه سوگیرانۀ من نیز چنین است که همان‌گونه که نباید در انجام یک رویۀ پزشکی عجله کرد، باید از اخذ رضایت عجولانه نیز اجتناب شود. هر دوی این‌ها اعمال پزشکی نامطلوب به حساب می‌آیند.
در نتیجه، سهمناک‌ترین مانع بر سر راه رضایت معتبر چیست؟ هنوز این نگرش رایج وجود دارد که اخذ رضایت یک کار طاقت‌فرسای روزمره، رایج و ضروری است؛ به تعبیری دیگر، یک مانع پزشکی که باید از روی آن پرید. بسیار شایع است که «رضایت دادن» یک بیمار به‌جای آنکه یک مکالمۀ دوطرفه و معنادار میان متخصص بالینی و بیمار باشد، به انتقال مکانیکی اطلاعات از متخصص بالینی به بیمار یا حتی از بدتر از آن به امضا کردن یک برگۀ رضایت فروکاسته می‌شود. اگر بتوانیم این ذهنیت را تغییر دهیم و پیش از همه‌چیز و در ابتدا، اخذ رضایت را به‌عنوان یک وظیفۀ اخلاقی ببینیم که در احترام به خودفرمانروایی و کرامت بیماران نقشی محوری دارد، ما قدمی عظیم به سمت یک رضایت درجه‌یک و البته ناهارهایی بدون وقفه و خالی از اخلال برداشته‌ایم.
- ویراستار نگارشی
