این نوشتار برگردان ضمیمۀ 5.7 کتاب «Doing Clinical Ethics: A Hands-on Guide for Clinicians and Others» با عنوان Make the Care of Your Patient Your First Concern است.
نخستین قاعدۀ Good Medical Practice که توسط شورای عمومی پزشکی انگلستان منتشر شده است، مطرح می‌کند که «مراقبت از بیمار خود را به عنوان نخستین دغدغۀ خود قرار دهید» (شورای عمومی پزشکی، ۲۰۰۶). این گزاره با چاشنی بقراطیِ قوی خود به واقعیتی بنیادین دربارۀ طبابت اشاره می‌کند که آن، ماهیت مقدس و جاودانه مواجهۀ فرد شفادهنده و شخص ناخوش است.
بااین‌حال، این قاعده با وجود نو بودن نباید چیزی بیش از یک قاعدۀ سرانگشتی محسوب شود. گرچه در این گزاره «بیمار» به شکل مفرد نوشته شده است، اما تعداد کمی از پزشکان تنها یک بیمار دارند؛ بدین‌ترتیب، پزشکان باید انتخاب کنند که چگونه «دغدغه» خود را میان خِیلِ بیمارانشان تخصیص کنند. اینکه با هر بیمار به‌عنوان اصلی‌ترین دغدغۀ خود برخورد کنیم، نه امری ممکن است و نه مطلوب؛ چرا که برخی بیماران که معمولاً ناخوش‌ترین آن‌ها هستند، نسبت به سایرین شایستۀ توجه بیشتری‌اند. اصل عدالت الزام می‌کند که یک پزشک تعیین کند که کدام بیمار مستحق بیشترین میزان توجه است.
در یک بیمارستان صحرایی در منطقۀ جنگی، چهار بیمار ترومایی پس از یک انفجار بستری شدند. یکی از آن‌ها نیازمند چند آمپوتاسیون (قطع) اندام ترومادیده بود و سایرین آسیب‌هایی کمتر جدی دیده بودند، اما نیازمند تزریق واحدهای خون بودند. درمان بیمار نخست، نیازمند به‌کارگیری پروتکل انتقال خون عظیم بود (که در آن حداقل ده واحد سلول خونی متراکم در طول ۲۴ ساعت به بیمار تزریق می‌شود). آیا بیمارستان می‌بایست تمام ذخایر خونی و پلاسمای بیمارستان را برای یک بیمار استفاده می‌کرد؟ در چنین موقعیتی اولویت‌های تریاژ از «درمان افرادی که بیشترین نیاز را دارند» به «نجات جان بیشترین تعداد ممکن» تغییر می‌یافت. بدین‌ترتیب، مراقبت از بیماری که به چند آمپوتاسیون نیاز دارد، متاسفانه دیگر نخستین دغدغۀ ما نخواهد بود و آن قاعده به شکل مقابل اصلاح می‌شود: «مراقبت از بیمار را به‌عنوان نخستین دغدغۀ خود قرار دهید و درعین‌حال، سایر بیماران و نیازهای خاصشان را در نظر بگیرید.»
گاهی اوقات، مصالحِ عمومیِ تعهدمان موجب نادیده گرفتن یک فرد می‌شود. یک پزشک تعهد داده است که مسئولان را در جریان ابتلای بیمار به تب زرد قرار دهد، بااین‌حال بسیاری از این بیماران شاید به این مسئله اعتراض کنند. نخستین دغدغه در اینجا دیگر فرد بیمار نیست، بلکه حفاظت از جمعیت در برابر مبتلا شدن است. در نتیجه، قاعدۀ اصلاح‌شده اکنون از این قرار است: «مراقبت از بیمار را به‌عنوان نخستین دغدغۀ خود قرار دهید و درعین‌حال، سایر بیماران و نیازهای خاصشان و همچنین تعهدات محافظتی در برابر جامعه‌ای بزرگتر را در نظر بگیرید».
من اخیراً استدلال کرده بودم که وظیفۀ مراقبتی که بر دوش پزشکان است، تعهدی مطلق نیست و در صورت خطرناک بودن موقعیت می‌تواند نادیده گرفته شود (سوکول، ۲۰۰۹). در شرایط بسیار دشواری مانند همه‌گیری‌ها که درمان بیماران، خطر ابتلای بالای پزشک و نفع‌رسانی محدودی برای بیمار دارد، تعهد بیماران نسبت به فرزندان، والدین، خواهران و برادران و عزیزانشان ممکن است اولویتی بالاتر از مراقبت از بیماران بگیرد. پزشکانی که بیماران محتضر خود را در نخستین همه‌گیری‌های ویروس ابولا در سودان و جمهوری دموکراتیک کونگو رها کردند، ضرورتاً غیراخلاقی رفتار نکردند. آن دسته از پزشکان و پرستارانی که باقی ماندند و بسیاری از ایشان جان خود را به ویروس باختند، فراتر از نیاز به وظیفۀ مراقبت عمل کردند. حال آن قاعدۀ نخستین بدین صورت درمی‌آید: «مراقبت از بیمار را به‌عنوان نخستین دغدغۀ خود قرار دهید و درعین‌حال، سایر بیماران و نیازهای خاصشان، تعهدات محافظتی در برابر جامعه‌ای بزرگتر و تعهدات خود را در مقابل افرادی که مسئولیتشان را بر عهده دارید، در نظر بگیرید».
حتی در اوقات معمول، قرار دادن مراقبت بیمار به‌عنوان نخستین دغدغه ظاهراً بسیار سختگیرانه است. زندگی شما، چه از جنبۀ شخصی و چه حرفه‌ای، توسط این دغدغه سختگیرانه بلعیده خواهد شد. روزهای کاری‌تان به‌طور پایان‌ناپذیری به طول خواهند انجامید، تعطیلاتتان به‌شکل ترحم‌برانگیزی کوتاه خواهد شد و روابط‌تان با دوستان، خانواده و سایرین لطمه خواهد دید. شما نخواهید توانست به پژوهش بپردازید، مقاله منتشر کنید، در کنفرانس شرکت داشته باشید یا به فعالیت‌هایی بپردازید که مسیر شغلی‌تان را توسعه می‌دهد یا مهارت‌هایی را توسعه دهید که به درمان بیماران آینده‌تان کمک می‌کند؛ چرا که این قاعده، بلندپروازی‌های شخصی‌تان را نادیده می‌گیرد و تنها دربارۀ بیمار کنونی‌تان صحبت می‌کند.
درصورتی‌که تفسیری سرسختانه از این قاعدۀ کم‌مایه انجام گیرد، مشکلاتی را نیز برای فراگیرانی ایجاد می‌کند که در حال یادگیری انجام رویه‌ها می‌باشند. اگر یک پزشک کم‌تجربه دربارۀ گذاشتن یک لاین مرکزی یا کله‌سیستکتومی مضطرب باشد، این قاعده پیشنهاد می‌کند که او باید از یک همکار باتجربه‌تر بخواهد که آن عمل را انجام دهد؛ زیرا این روند احتمالاً بهترین روند برای آن بیمار مشخص خواهد بود. اینکه یک فراگیر حتی با وجود تحت نظارت بودن، مرتکب اشتباه یا ناراحتی برای بیمار شود، نسبت به همکار باتجربه‌ترش احتمال بیشتری دارد. اما چنین منطقی از یادگیری و توسعه حمایت نمی‌کند. با وجود این، چنین رویه‌ای به بیمار کنونی نفع می‌رساند، اما منجر به رنج کشیدن بیماران آینده خواهد شد.
با در نظر گرفتن این موارد، قاعده به‌روزتر چنین است: «مراقبت از بیمار را نخستین دغدغۀ خود قرار دهید و درعین‌حال، سایر بیماران -گاه بیماران آینده- و نیازهای خاصشان و همچنین تعهدات محافظتی در برابر جامعه‌ای بزرگتر و نیز تعهداتتان برای توسعه مهارت‌ها و دانش به‌عنوان متخصص بالینی و تعهداتی را که شاید نسبت به افرادی که مسئولیتشان را بر عهده دارید، در نظر بگیرید».
نهایتاً این قاعده می‌تواند مورد سوءاستفاده قرار بگیرد. شنیده‌ام که پزشکان برای آنکه رادیولوژیست‌ها در گرفتن تصاویر تعجیل کنند، در وضعیت بیمار اغراق می‌کنند و برای موجه کردن از این قاعده استفاده می‌کنند. پزشکان در ایالات متحدۀ آمریکا، شرکت‌های بیمه‌ای را برای گرفتن درمان برای بیمارانشان فریب می‌دهند. (وینا و همکاران، ۲۰۰۰). اینکه مراقبت از بیمار برای شما نخستین دغدغه باشد، ممکن است منجر بدان شود که برخی از قواعد دیگر ازجمله قواعد قانونی را دور بزنید. در نتیجه، آخرین نسخه از قاعدۀ اولیۀ ما بدین ترتیب است: «در حوزۀ صلاحیت خود به‌عنوان یک پزشک، مراقبت از بیمار را نخستین دغدغۀ خود قرار دهید و درون محدوده‌های قابل‌پذیرش اخلاقی و حقوقی رفتار کنید و درعین‌حال، سایر بیماران -ازجمله بیماران آینده‌تان- و نیازهای خاصشان و همچنین تعهدات محافظتی در برابر جامعه‌ای بزرگتر و نیز تعهداتتان برای توسعه مهارت‌ها و دانش به‌عنوان متخصص بالینی و تعهداتی را که شاید نسبت به افرادی که مسئولیتشان را بر عهده دارید، در نظر بگیرید.»
نخستین قاعدۀ GMC اساساً گزاره‌ای مهم است، اما کم‌مایگیِ آن، پیچیدگی طبابت در روزگار معاصر را پوشش نمی‌دهد. خوانشی بسیار تحت‌اللفظی از این قاعده می‌تواند به رفتاری غیراخلاقی منجر شود. این قاعده باید به‌عنوان یک نقطۀ شروع قلمداد شود، نه یک تعهد نهایی.
- ویراستار نگارشی
