آشفتگی اخلاقی؛ قناریِ معدن

---

گاز مونوکسید کربن همواره یکی از کابوس‌های کارگران معدن بوده است؛ گازی بی‌بو و بی‌رنگ که آرام‌آرام به درون رگ‌ها می‌خزد و جایگزین اکسیژن می‌شود و آنچه که اول سردردی خفیف می‌نماید، نهایتاً به اغما و مرگ قربانی می‌انجامد. تا پیش از 1911 میلادی، گازگرفتگی سرنوشت محتوم بسیاری از کارگران معدن بود؛ اما در همین سال‌ها بود که کارگران راهکاری را برای پیشگیری از مسمومیت با گاز مونوکسید کربن پیدا کردند. آن‌ها قناری‌هایی را با خود به درون معدن می‌بردند. قناری‌ها پیش از آنکه گاز مونوکسید کربن به حد مسمومیت برسد، سروصدا می‌کردند و کارگران از وجود خطر آگاه می‌شدند. رابطۀ میان کارگران و قناری‌ها در طول سالیان چنان صمیمی شده بود که در 1986 هنگامی که دولت انگلستان قناری‌ها را با تشخیص‌گرهای الکترونیکی جایگزین و استفاده از قناری درون معادن را ممنوع اعلام کرد، بسیاری از کارگران از این تصمیم ناراحت و خشمگین شدند.

محیط مراقبت سلامت امروزین ما نیز وضعیتی مشابه با معادن زغال‌سنگ دارد؛ پدیدۀ بی‌احترامی به کرامت انسان (خواه این انسان، بیمار یا همراهش باشد و خواه حرفه‌مند سلامت) در هر اتاق بیمارستان ما جاری است، از هر پنجره و دری که باز شود، بیرون می‌زند و اندک‌اندک محیط را مسموم‌ و مسموم‌تر می‌کند. فراورده‌های این پدیده، همچون مونوکسید کربن کُشنده‌اند؛ امروز رزیدنتی را در تهران می‌کُشند، فردا بیماری را در غرب کشور. مرگ، سیاه‌ترین عارضۀ این پدیده است؛ چندین برابرِ رزیدنت‌هایی که خودکشی می‌کنند، افسرده می‌شوند، چندین برابر حرفه‌مندان افسرده، دچار فرسودگی شغلی می‌شوند و چندین برابر این خیل عظیم فرسودگان، آشفتگی اخلاقی را تجربه می‌کنند. آنجایی که نخست محل شفایابی بوده (کما اینکه در کشور افغانستان به بیمارستان، شفاخانه می‌گویند)، امروزه از زبان بسیاری از درمان‌جویان و همراهانشان «غسال‌خانه» و «قبرستان»[1] نامیده می‌شود.

این تصویر سیاه، حاصل بی‌توجهی به پدیده‌های بسیاری است اما آنچه در این متن بدان می‌پردازم، پدیدۀ «آشفتگی اخلاقی» است. به گفتۀ مارگارت سامرویل، آشفتگی اخلاقی در محیط مراقبت سلامت، همان قناریِ معدن زغال‌سنگ است که از وجود سموم و معضلات اخلاقی در آن محیط خبر می‌دهد [1]. در این متن نخست به تعریف آشفتگی اخلاقی از دیدگاه سنتی آن می‌پردازم و پس‌ازآن به پدیده‌های اخلاقی مشابهی که در ارتباط با آشفتگی اخلاقی می‌باشند، خواهم پرداخت. سپس علل ایجادکنندۀ آشفتگی در سازمان‌های مراقبت سلامت را بررسی می‌کنم و پس‌ازآن، با توجه به نقدهای وارده بر تعریف سنتی آشفتگی اخلاقی، تلاش می‌شود تا تعریفی گسترده‌تر ارائه شود.

1. آشفتگی اخلاقی چیست؟

به بیان ساده، هنگامی آشفتگیِ اخلاقی رخ می‌دهد که شما رفتار اخلاقیِ درست را می‌دانید، اما به علت فشارهای داخلی یا خارجی از انجام آن منع یا مجبور به انجام رفتار دیگری می‌شوید. تجربه کردن آشفتگی در کنشگر اخلاقی، به معنای ضعف یا ناآگاهی اخلاقی او نیست؛ بلکه به‌عکس، این تجربه نشان می‌دهد که او رویۀ درست را می‌دانسته، اما مثلاً به علت قوانین بیمارستان، قادر به انجام آن نبوده است. تعداد زیادی از پژوهش‌ها تأثیر این پدیده را بر جوانب گوناگون مراقبت سلامت سنجیده‌اند. مطابق با نتایج این مطالعات، آشفتگی اخلاقی می‌تواند فرد حرفه‌مند سلامت، عملکرد تیم، مراقبت از بیمار و نتایج درمانی بیمار، سازمان مراقبت سلامت و نهایتاً کل نظام مراقبت سلامت را تحت‌الشعاع قرار دهد. (برای نمونه می‌توانید به مقالاتی در انتهای همین نوشتار مراجعه کنید. [2-5])

آشفتگی اخلاقی موجب می‌شود تا ارزش‌ها، باورها و تعهدات اخلاقی فرد به‌طور غیرقابل‌پذیرشی خدشه‌دار شوند. این تجربه می‌تواند کنشگری، هویت یا یکپارچگی اخلاقی فرد را به خطر بیندازد. باید توجه داشت که هر مشکل اخلاقی الزاماً به آشفتگی اخلاقی نمی‌رسد؛ زیرا تجربۀ آشفتگی وابسته به شرایط و بافتار هر مورد و هر کنشگر است. بدین‌ترتیب، ممکن است شما در یک مورد دچار آشفتگی اخلاقی شوید، درحالی‌که من در همان شرایط دچار این تجربه نشوم.

اینکه جیمتون برای نخستین بار آشفتگی اخلاقی را درون رشتۀ پرستاری تعریف می‌کند و بسیاری از پژوهش‌های ابتدایی توسط پرستاران انجام می‌شود، موجب می‌شود تا مصائب و انگاره‌های پرستاران بیش از سایر رشته‌ها در نتایج این پژوهش‌ها به چشم بیاید. به‌عنوان مثال، غالباً پرستاران در سلسله‌مراتب بیمارستانی اقتدار تصمیم‌گیری کمتری نسبت به پزشکان داشته‌اند و «نبود قدرت تصمیم‌گیری» را از علل آشفتگی دانسته‌اند، اما در سمت مقابل، آشفتگی اخلاقیِ پزشکان بیشتر بر اثر مسئولیت تصمیم‌گیری ایجاد می‌شود. در نتیجه هنگامی که به نتایج پژوهش‌های نظری و تجربی در این حوزه می‌نگریم، باید این سوگیری را در نظر داشته باشیم تا بتوانیم تجربۀ آشفتگی اخلاقی را به‌عنوان یک مسئلۀ فرارشته‌ای بکاویم.

آشفتگی اخلاقی، تجربۀ شخصیِ پیچیده‌ای است که ممکن است علائم روانی یا جسمانی نیز به همراه داشته باشد. اندرو جیمتون[2]، فیلسوف آمریکایی، نخستین کسی بود که از عبارت «آشفتگی اخلاقی» استفاده کرد؛ او در مقاله‌ای تحت عنوان «اَعمال پرستاری: مشکلات اخلاقی» به‌طور اختصاصی این پدیده را در میان دانشجویان پرستاری شرح داد. او در این مقاله از سه عبارت مستقل سخن گفته است:

• عدم قطعیت اخلاقی: مشکل اخلاقی یا رفتار درست ناشناخته است.
• دوراهی اخلاقی: مشکل اخلاقی آشکار است، اما انتخاب‌های موجود برای رفتار درست در تعارض‌اند.
• آشفتگی اخلاقی: مشکل اخلاقی و همچنین انتخاب اخلاقی درست نیز آشکارند، اما نمی‌توان بدان عمل کرد.

از نظر جیمتون، آشفتگی اخلاقی تجربه‌ای منفی بود که ارتباطی نزدیک با موانع سازمانی نظیر محدودیت‌های زمانی، عدم توازن قدرت، کمبود نظارت بالادستی و نظایر آن داشت. او در مقالۀ «دوراهی‌های آشفتگی اخلاقی: مسئولیت اخلاقی و اَعمال پرستاری» در 1993، دو زیرمجموعه از آشفتگی اخلاقی را از هم بازشناخت: آشفتگی اخلاقی اولیه و آشفتگی اخلاقی واکنشی. آشفتگی اخلاقی اولیه، نخستین واکنش احساسی فرد در هنگام برخورد ارزش‌هایش با موانع سازمانی یا ارزش‌های سایرین است. آشفتگی اخلاقی واکنشی، هنگامی روی می‌دهد که انجام ندادن فعل (یا ناتوانی در تکمیل یک رفتار مطلوب) در طول زمان، احساسی منفی در فرد ایجاد کند. برخی منتقدین بیان کرده‌اند که این تعریفِ دوبخشی از آشفتگی علاوه‌‌بر اینکه دیدگاه اخلاقی بیماران را در نظر نمی‌گیرد، دیدگاه اخلاقی پرستاران را همواره درست قلمداد می‌کند.

با وجود اینکه تعریف جیمتون جامع‌ترین تعریف از پدیدۀ مدنظر نیست، تاکنون تعریف دقیق‌تری که مورد اجماع قرار گرفته باشد، ارائه نشده است و در نتیجه تعریف جیمتون همچنان به‌عنوان تعریف پایه‌ای در مطالعات استفاده می‌شود. ویلکینسون چند سال پس از جیمتون، آشفتگی را به‌عنوان تجربۀ عدم تعادل روان‌شناختی توصیف کرد. سوفیا کالورمارک[3] و همکاران، در تلاش برای ارائۀ تعریفی دیگر، بیان کردند که آشفتگی اخلاقی، فرایندی است که با یک استرسور شخصی برای برآورده کردن تعهدات حرفه‌ای آغاز می‌شود. از نظر آنان، این تجربه می‌تواند علائم و نشانه‌های جسمانی، احساسی، شناختی و رفتاری ایجاد کند. برخی از مواردی که در مقالات به آن‌ها اشاره شده است، شامل کابوس، تپش قلب، مشکلات گوارشی، سرزنش خود، کاهش عزت‌نفس و نظایر آن می‌شود.

2. پدیده‌های اخلاقی مشابه

آشفتگی اخلاقی تنها پدیدۀ اخلاقی در جهان واقع نیست که حرفه‌مند (و حتی سایر کنشگران اخلاقی) در طول فعالیتش احساس می‌کند. یکی از پدیده‌های اخلاقی دیگر، دِین اخلاقی[4] است که توسط متخصصین اخلاق کانادایی، وبستر و بایلیس در سال 2000 ارائه شد. دِین اخلاقی تجربه‌ای از دردِ مدت‌دار، قدرتمند و عمیق است که پس از آنکه ارزش‌ها و آرمان‌هایمان خدشه‌دار شدند، احساس می‌شود. برای فهم بهتر موضوع، مثالی با استفاده از نظریۀ اصل‌گروی بوشام و چیلدرس را در نظر آورید؛ ممکن است در هنگام تعارض دو اصل خیررسانی و احترام به خودفرمانروایی، نتوانیم هر دو اصل را به‌تمامی ادا کنیم (مثلاً تا حدی اصل احترام به خودفرمانروایی را فدای اصل خیررسانی کنیم یا بالعکس). در چنین شرایطی بخشی از اصول که موفق به ادای آن‌ها نشده‌ایم، به‌عنوان دِین اخلاقی بر گردن ما باقی خواهند ماند تا هنگامی که بتوانیم به‌نوعی آن‌ها را جبران کنیم. هامریک و اپشتاین در مطالعۀ بیشتر دربارۀ مفهوم دِین اخلاقی به اثر اوج‌گیری تدریجی[5] برخوردند. آن‌ها به دنبال تبیین این مسئله بودند که چگونه سطح آشفتگی اخلاقی پس از آنکه تجربه‌اش به پایان رسید، ممکن است به علت وجود دِین اخلاقی به سطح پایه (صفر) بازنگردد. آن‌ها دریافتند که مواجهات مکرر با تجربیات آشفتگی اخلاقی موجب به وجود آمدن اثر اوج‌گیریِ تدریجی می‌شوند که پاسخ‌های آینده به تجربیات آشفته‌کننده را شدیدتر و فرایند را دشوارتر می‌کند.

دومین پدیدۀ اخلاقی که بدان خواهیم پرداخت، غضب اخلاقی[6] است. غضب اخلاقی یکی از نتایج تجربه کردن آشفتگی اخلاقی است که در اثر نقض یکپارچگی و اصول اخلاقی اساسی فرد ایجاد می‌شود. می‌توان غضب اخلاقی را یک خشم موجه دانست که پس از تأمل دربارۀ ارزش‌هایی مانند شفقت، همدردی و فروتنی برمی‌خیزد. این خشم گاه می‌تواند نتایج مثبتی داشته باشد و به باور سیندا راشتون، به‌عنوان کاتالیزور انجام یک رفتار ضروری (مانند جبران، آگاهی‌دهی از طریق تعامل، امتناع از مشارکت یا خروج از محیط کار) عمل کند. البته در صورتی که داوری فرد از موقعیت بدانجا ختم شود که از انجام رفتار ضروری حمایت نکند، غضب اخلاقی می‌تواند منجر به آپاتی و سکوت اخلاقی شود.

3. منابع آشفتگی اخلاقی

مطالعات توصیفی نشان داده‌اند که علل ریشه‌ای آشفتگی اخلاقی، بیش از علل مطرح‌شده توسط جیمتون (موانع سازمانی و سلسله‌مراتب قدرت) می‌باشند. برای درک بهتر این پدیده و علل ریشه‌ای آن باید جنبۀ ارتباطی آشفتگی اخلاقی را به رسمیت بشناسیم؛ با وجود اینکه آشفتگی اخلاقی توسط افراد تجربه می‌شود و به‌واسطۀ ویژگی‌های اخلاقی آن‌ها شکل می‌گیرد، «بافتارهای چندگانه‌ای که فرد درون آن‌ها عمل می‌کند، ازجمله بافتار بینافردی، محیط مراقبت سلامت و بافتار وسیع‌ترِ اجتماعی-سیاسی و فرهنگی» هر کدام به‌نوبۀ خود در شکل‌دهی به تجربۀ آشفتگی اخلاقی نقش دارند. بدین‌ترتیب، این ارتباط متقابل از بستر اعمال مراقبت سلامت فراتر می‌رود.

پژوهشگران علل ریشه‌ای آشفتگی اخلاقی را در سه دستۀ عمده جای می‌دهند: موقعیت‌های بالینی، موانع درونی و موانع بیرونی. گرچه این دسته‌بندی سودمند است، اما ماهیت پیچیدۀ مراقبت سلامت موجب می‌شود تا این علل با یکدیگر هم‌پوشانی داشته باشند یا در ارتباط متقابل نسبت به یکدیگر باشند یا اینکه به‌طور جامع تمام علل را پوشش ندهند.

3.1 موقعیت بالینی

دستۀ نخست از علل ریشه‌ای آشفتگی اخلاقی موقعیت‌های بالینی‌اند. موقعیت‌های بالینی به‌خودیِ‌خود در شرایطی مانند عدم توافق با سایر همکاران دربارۀ رویۀ درمانی مناسب ممکن است بسترساز آشفتگی اخلاقی باشند، اما ظهور فناوری‌های جدید در مراقبت سلامت دغدغه‌هایی جدید را بر مجموعه دغدغه‌های موجود حرفه‌مندان سلامت افزوده است. گاهی اوقات اِجماعی در خصوص برنامۀ درمانی وجود ندارد، یا مراقبت تنها فرآیند مُردن را طولانی‌تر می‌کند یا اینکه به بیماران و خانواده‌شان امیدی واهی می‌دهد یا اینکه از نظر حرفه‌مند رویۀ انتخاب‌شده در راستای بهترین مصالح بیمار نیست و یا اینکه منابع به شیوه‌ای نامناسب تنها برای یک بیمار صرف می‌شود.
پیچیدگی و وسعت درمان‌ها و فناوری‌های نوین الزام می‌کند که حرفه‌مندان ارتباط خود با بیماران بدحال و خانواده‌هایشان را بهبود بخشند و تعیین کنند که می‌خواهند چگونه درمان‌های گوناگون را برای افرادی با سطح سواد سلامت و ارزش‌های محوری گوناگون معرفی کنند. چنین تصمیماتی ملاحظاتی پزشکی، حقوقی و اخلاقی دارند.
همچنین در نظام مراقبت که حرفه‌مند مجرب‌تر، افرادی را به‌عنوان زیردستان خود در اختیار دارد تا «دستورات» او را اجرا کنند، فردِ زیردست می‌تواند دیدگاهی مغایر با دیدگاه حرفه‌مند بالادستی دربارۀ یک درمان داشته باشد.

3.2 موانع درونی

• بی‌قدرتی ادراک‌شده: فراگیران بالینی، دستیاران تخصصی و فوق تخصصی هر یک در جایگاهی در سلسله مراتب توزیع قدرت در نظام مراقبت سلامت قرار گرفته‌اند و هر یک بسته به جایگاهشان میزانی از بی‌قدرتی ادراک‌شده را درک می‌کنند. پرستاران نیز مطابق با باور رایج، جایگاهی «در میانۀ» پزشک و بیمار دارند؛ بیمار رضایت می‌دهد و پزشک دستور. این زنجیرۀ اقتدار رسمی و غیررسمی منجر بدان می‌شود که فرد کنترل مستقیم و کاملی بر افعال خود نداشته باشد و شرایط گفته‌ شده به آشفتگی اخلاقی می‌انجامد.
• نبود آموزش اخلاق: میزان آموزش دیدن اخلاق در میان حرفه‌مندان مراقبت سلامت متفاوت است. وجود چنین آموزشی واژگانی مشترک برای برقراری مکالمه و سپس بررسی و پیشگیری مسائل بالینی میان حرفه‌مندان سلامت گوناگون ایجاد می‌کند. مطالعه‌ای در ایالات متحدۀ آمریکا دریافت که پرستاران پیروی از استاندارد‌های HIPPA (دستورالعملی برای محافظت از خلوت و اطلاعات محرمانۀ بیماران در بسترهای مراقبت سلامت آمریکا) را منجر به پدید آمدن موانع حقوقی و مدیریت خطر می‌دانستند و با آن مخالفت می‌کردند. بااین‌حال پس از آن‌که همان پرستاران آموزش‌هایی دربارۀ چیستی خلوت بیمار و رازپوشی و پیامدهای رعایت این تعهدات برای بیمار دیدند، دیدگاهشان تغییر کرد [6].

3.3 موانع خارجی

حرکت به‌سوی مراقبت بیمارمحور، بیمار را از یک دریافت‌کنندۀ مراقبت به یک شریک کامل و دارای کنترل تبدیل کرده است. بیماران در چنین جایگاه جدیدی گاه بهترین تصمیم از نظر پزشک را رد می‌کنند و پزشکی که غالباً بر اساس علوم تجربی و بالینی آموزش دیده است، توانایی کنار آمدن با چنین مسائلی را ندارد. در واقع تخصص و داوری بالینی که تا پیش‌ازاین حرف نهایی را می‌زد، امروزه در کنار ارزش‌ها و ترجیحات مراقبتی بیمار تنها بخشی از فرآیند تصمیم‌گیری را شکل می‌دهد. میزان ناکافی کارمندان و رفتار غیرحرفه‌ای برخی حرفه‌مندان را نیز می‌توان به‌عنوان یکی دیگر از موانع خارجی به حساب آورد. مسئولین باید در برخورد با بسیاری از این موارد با سیاست‌گذاری تسامح صفر[7] برخورد کنند. سیاست‌گذاری‌ها، اولویت‌بندی‌ها و فرآیندهای بیمارستانی و منطقه‌ای نیز به علت القای حس بی‌قدرتیِ ادراک‌شده در افراد می‌توانند موجب آشفتگی شوند.

شناسایی و تصدیق منابع استرس و آشفتگی اخلاقی بیش‌ازپیش به‌عنوان بخشی از تعهدات مسئولین، مدیران و تمامی رهبران سازمان قلمداد می‌شود. این تعهد بخشی از وظایف رهبری ایشان برای ساخت محیطی حرفه‌ای و امن و مبتنی بر احترام است. فراگیر بودن رفتارهایی نظیر خشونت افقی[8] (مثلاً خشونت در برابر همکار) در بالین به‌خوبی شناخته شده است. ساخت محیط کاری سالم مستلزم منابع و همچنین مدل الگوی خوب است. ازآنجایی‌که عدالت نیز یکی از اصول اساسی اخلاق زیست‌پزشکی نوین به حساب می‌آید، عوامل اجتماعی نظیر فقر و نداشتن بیمه نیز ازجمله علل خارجیِ ایجادکنندۀ آشفتگی‌اند. مثلاً برخورد با بیماران کم‌بضاعت یا بی‌خانمان و چگونگی برقراری ارتباط و درمان او می‌تواند به آشفتگی در حرفه‌مند بینجامد.

متخصصین بالینی امروزه با فشارهای چندجانبه‌ای دست‌وپنجه نرم می‌کنند- اینکه مطابق ارزش‌ها رفتار کنند، با صرف منابع کمتر کار بیشتری ارائه دهند، به هر ترتیبی کار را انجام دهند، کار را به سرانجام برسانند و عضوی از یک تیم باشند. چنین فشارهایی غالباً متخصصین را بدین سمت سوق می‌دهد که راهکارهایی کوتاه‌مدت برای رهایی از این فشارها بیابند [7].

4. نقدی بر تعریف مرسوم آشفتگی اخلاقی

همگان به دنبال آنند که آشفتگی اخلاقی را تعریف کنند تا بتوانند آن را تحت کنترل بگیرند و سپس درمان کنند تا از پیامدهای نامطلوب آن برای حرفه‌مندان، بیماران و نظام مراقبت سلامت اجتناب کنند. به‌نظر می‌رسد که تعریف سنتیِ موجود در نوشتگان اخلاق زیستی محدود بوده و توانایی گنجاندن تمامی موقعیت‌هایی که موجب ایجاد آشفتگی اخلاقی می‌شوند را ندارد؛ در این بخش با استفاده از مقالۀ فهمی وسیع‌تر از آشفتگی اخلاقی از کمپل، الریچ و گریدی، با ذکر شش ایراد مربوط به تعریف سنتی از آشفتگی اخلاقی، تعریفی گسترده‌تر و البته کاربردی‌تر از آن ارائه می‌دهیم:

1. عدم قطعیت اخلاقی: یکی از پایه‌های تعریف آشتفتگی اخلاقی آن است که یک نفر می‌داند که کار درست اخلاقی چیست، اما به علت ساختارهای سازمان از انجامش باز می‌ماند، اما بسیار زمان‌هایی وجود دارد که ما دانش اخلاقی کافی نسبت به یک موضوع را نداریم و در واقع نمی‌دانیم که در موقعیتی خاص باید چگونه رفتار کنیم. این ندانستن گاه به علت کمبود دانش اخلاقی ما رخ می‌دهد و گاه به علت دسترسی محدود به اطلاعات تجربی که برای تصمیم‌گیری موردنیاز است (مثلاً در اختیار قرار دادن اطلاعاتی دربارۀ پیش‌آگهی یک بیماریِ نادر یا وضعیت ناپایدار).

2. آشفتگی خفیف: مورد دیگر اینکه آنچه در تعریف آشفتگی اخلاقی تلویحاً اشاره می‌شود آن است که آشفتگی اخلاقی، ارزش‌های اخلاقی محوری فرد را تکان می‌دهد و یک رخداد بسیار چشم‌گیر در طول زندگی او است؛ این در حالی‌ست که موارد بسیاری از آشفتگی «خفیف» اخلاقی پدید می‌آیند که الزاماً نه یک‌بار برای همیشه رخ داده‌اند و نه ارزش‌های محوری اخلاقی ما را خدشه‌دار کرده‌اند. به بیانی دیگر، تعریف سنتی از آشفتگی اخلاقی به صورت تلویحی فقط رخدادهایی با شدت بالا را در خود جای می‌دهد، حال‌آنکه رخدادهای خفیف‌تر نیز می‌توانند از نظر ماهیت با موارد پیشین یکسان باشند و با آن‌ها در یک دسته جای بگیرند. این رخدادهای خفیف‌تر می‌توانند روی یکدیگر تلنبار شده و منجر به پیامدهایی مشابه با آشفتگی شدید اخلاقی شوند.

3. آشفتگی تأخیری: در تعریف سنتی، آشفتگی اخلاقی از دو مرحله تشکیل شده است؛ آشفتگی اولیه که در هنگام فعل (یا ترک فعل) و لطمه وارد شدن به ارزش‌های اخلاقی فرد رخ می‌دهد و آشفتگی واکنشی که به تعبیر جیمتون هنگامی رخ می‌دهد که «فرد نمی‌تواند در راستای آشفتگی نخستین [و احتمالاً برای رفع آن] اقدام کند» و گاه این مرحله را دِین اخلاقی[9] نیز می‌نامند، بدان معنا که ما نتوانسته‌ایم به‌طور کامل تعهدات اخلاقی خود را به جای آوریم و مجبور شده‌ایم تا از بخشی از آن‌ها چشم بپوشیم.
موقعیت‌های بسیاری را می‌توان تصور کرد که فرد در هنگام لطمه وارد شدن به ارزش‌های اخلاقی‌اش (آشفتگی نخستین) به چنین آشفتگی‌ای پی نبرد؛ مثلاً پزشک فوریت‌های پزشکی را در نظر بگیرید که در شرایط اورژانسی بیش از آن‌که به ارزش‌های اخلاقی خود فکر کند، به نجات جان بیمار می‌اندیشد، اما همان پزشک می‌تواند پس از گذشت زمان و با تأمل مجدد دربارۀ آن رخداد، دچار مرحلۀ دوم آشفتگی اخلاقی (یا همان آشفتگی واکنشی) شود. در سوی دیگر، ممکن است یک حرفه‌مند با وجود آن‌که آشفتگی نخستین را احساس کرده است، به علت درگیری‌های حرفه‌ای دیگر، فراموش‌کاری یا حتی بازاندیشی در رخداد موردنظر دچار آشفتگی واکنشی نشود.
بدین ترتیب ممکن است که یک حرفه‌مند هر یک از این دو مرحله را بدون رخ دادن مرحلۀ دیگر، تجربه کند.

4. دوراهی اخلاقی: جیمتون در هنگام تعریف آشفتگی اخلاقی، آن را از دو عبارت «عدم قطعیت اخلاقی» و «دوراهی اخلاقی» متمایز کرد، اما می‌توان میزانی از هم‌پوشانی‌ را میان دوراهی اخلاقی و آشفتگی اخلاقی یافت. دوراهی اخلاقی چنانکه تعریف شد، هنگامی پدید می‌آید که از نظر اخلاقی هیچ‌‌یک از دو انتخاب قاطعانه درست نیست و آشفتگی در هنگامی پدید می‌آید که اخلاق ما را به سمتی می‌کشد و موانع ما را به سمتی دیگر.
می‌توان تصور کرد که ما در هنگام مواجه شدن با دوراهی‌های اخلاقی نیز دچار لطمات اخلاقی می‌شویم. آشفتگی هنگامی پدید می‌آید که شما «چه کاری را انجام دهید و چه انجام ندهید، گناهکار شناخته می‌شوید» و دوراهی اخلاقی نیز برخلاف تعریف سنتی آشفتگی اخلاقی چنین موقعیتی را برای فرد ایجاد می‌کند.

5. بخت بد اخلاقی: تعریف سنتی از آشفتگی اخلاقی بیان می‌کند که فرد با وجود دانستن فعل درست اخلاقی، به علت «موانع بیرونی یا درونی» موفق به انجام فعل درست اخلاقی نمی‌شود. می‌توانیم شرایطی را متصور شویم که حرفه‌مند فعلی را که از نظر او اخلاقاً درست بوده، انجام داده است اما این فعل در ادامه منجر به وقوع رخدادی هولناک شده است، مثلاً روان‌پزشکی که به‌درستی بیمار لجوج خود را متقاعد می‌سازد تا یک داروی روانپزشکی را مصرف نماید، اما بیمار چند هفتۀ بعد به علت سوءمصرف همان دارو فوت می‌کند. روان‌پزشک با خود چنین می‌اندیشد که آیا متقاعد ساختن بیمار برای مصرف دارو اخلاقاً درست بوده است یا نه. ظاهراً او از نظر اخلاقی بهترین گزینۀ موجود را انتخاب کرده است، اما همچنان خود را در رخداد نامطلوب کنونی شریک می‌داند. او احساس می‌کند که ارزش‌های اخلاقی‌اش به علت این نتیجۀ اخلاقاً سرزنش‌آمیز مورد هجمه واقع شده‌اند.

6. آشفتگی به علت وجود ارتباطات: گاه حرفه‌مند، خود در فعلی مشارکت نداشته است و موانع بیرونی یا درونی نیز بر سر راه رفتار اخلاقی قرار نگرفته‌اند، بلکه نهادی که حرفه‌مند در ارتباط با آن است نسبت به فرد، گروه یا جمعیت خاصی رفتاری برخلاف ارزش‌های محوری حرفه‌مند روا می‌دارد. شاید بتوان مثال چنین موردی را در بیمارستان‌های کشور خود به‌کرّات مشاهده کرد. ما به‌عنوان دانشجویان حاضر در بیمارستان رفتار به‌دور از اخلاق نظام مراقبت سلامت با بیماران را می‌بینیم و درحالی‌که در آن فعل اخلاقی نقشی نداریم، تمایل داریم تا به‌گونه‌ای از رخ دادنش پیشگیری کنیم و بدین ترتیب همچنان آشفتگی اخلاقی خاصی را تجربه‌ می‌کنیم.

با توجه به شش مورد ذکرشده، کمپل و همکاران تعریف گسترده‌تر زیر را به‌عنوان جایگزینی برای تعریف سنتی اخلاق پیشنهاد می‌دهند: «یک یا تعداد بیشتری از احساس(ات) یا نگرش(های) منفی نسبت به خود که در پاسخ به درگیری اخلاقاً نامطلوب در موقعیتی ایجاد می‌شود که فرد آن را اخلاقاً نامطلوب می‌یابد».
با توجه به این تعریف جدید، می‌توان تاکسونومی مشخصی از آشفتگی اخلاقی ارائه داد که سه محور را شامل می‌شود: نگرش‌های منفی که فرد تجربه می‌کند، درگیری فرد در یک موقعیت، نامطلوب بودن آن موقعیت از نظر اخلاقی.

نگرش‌های منفی

• انواع نگرش‌های منفی
• تناسب آن نگرش‌ها
• شدّت آن نگرش‌ها
• زمانی که آن نگرش‌ها ایجاد می‌شوند
• پیامدهای مثبت و/یا منفی آن نگرش‌ها (مثلاً بر رضایت و عملکرد شغلی یا زندگی شخصی فرد)

درگیر بودن در موقعیت

• نوع درگیری
• میزان درگیری
• اینکه فهم ما از درگیر بودن تا چه اندازه دقیق است.

نامطلوب بودن اخلاقی

• منبع نامطلوب بودن اخلاقی (اینکه چه چیز آن موقعیت را اخلاقاً نامطلوب می‌سازد)
• شدت نامطلوب بودن اخلاقی
• اینکه فهم ما از نامطلوب بودن اخلاقی تا چه اندازه دقیق است.

تنظیم یک تاکسونومی دربارۀ آشفتگی اخلاقی می‌تواند منفعت‌هایی داشته باشد. از دیدگاه عملی، این تاکسونومی می‌تواند دیدگاه ما را نسبت به انواع آشفتگی‌های اخلاقی باز کند و از تمرکز بر نوع خاصی از آن پیشگیری کند. طبق تجربه، این تاکسونومی همچنین می‌تواند خط فکری جدیدی برای اندیشیدن دربارۀ چگونگی مواجهه با آشفتگی اخلاقی ایجاد کند؛ به‌طور نمونه، می‌توان ارتباط میان شدّت درگیری متخصصین بالینی در موقعیت‌های آشفته‌کننده، منبع و شدت نامطلوب بودن این موقعیت‌ها، راهبردهای کاهش‌دهندۀ احتمالی و نتایج مربوط به متخصص بالینی و بیمار را بررسی کرد. مثلاً می‌توان پرسید: آیا یک بیمارستان باید از رخ دادن موقعیت‌هایی که از نظر کارمندانش اخلاقاً نامطلوب است پیشگیری کند یا اینکه باید در پی تخفیف آشفتگی اخلاقی کارمندان پس از مواجهه با چنین موقعیت‌هایی باشد و یا باید هر دو اقدام را همزمان انجام دهد؟ پاسخ به این سؤال، بستگی به نوع آشفتگی اخلاقی موردنظر دارد.

آشفتگی اخلاقی در کشور ایران نیز توسط محققین مختلف مورد بررسی قرار گرفته است و آمارهایی از میزان بروز و شیوع آن در میان حرفه‌مندان مراقبت سلامت در دسترس است، اما اینکه چنین مطالعاتی تا چه اندازه به حوزۀ سیاست‌گذاری وارد شده و پس از آن در چرخۀ مدیریت وارد فرآیند عملیاتی شدن و نظارت پس از اجرا می‌شود، امری است که نیاز به بررسی بیشتری دارد.

---

[1] شوربختانه این واژه‌ها، در برخوردهای شخصی نویسندۀ این نوشتار با درمان‌جویان شنیده شده است.

[2] Andrew Jameton

[3] Sofia Kälvemark

[4] Moral Residue
[ترجمۀ این عبارت با راهنمایی استاد ارجمند، جناب آقای دکتر نمازی صورت گرفته است.]

[5] crescendo effect

[6] moral outrage

[7] zero tolerance policy

[8] lateral violence

[9] moral residue

---

• منابع:

[1] Somerville, M. 2000. The ethical canary: Science, society and the human spirit. New York, NY:Penguin Press.

[2] Aiken, L., S.P. Clarke, D.M. Sloane, J. Sochalski, and J.H. Silber. 2002. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association 288 (16): 1987–1993.

[3]  Gutierrez, K. 2005. Critical care nurses’ perceptions of and responses to moral distress. Dimensions of Critical Care Nursing 24 (5): 229–241.

[4]Aiken, L., S. Clarke, and D. Sloane. 2000. Hospital restructuring: Does it adversely affect care and outcomes? Journal of Nursing Administration 30 (10): 457–465.

[5] Kälvemark Sporrong, S., A. Hoglund, M. Hansson, P. Westerholm, and B. Arnetz. 2004. Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science and Medicine 58 (6): 1075–1084.

[6]Fowler MMDM. Guide to the Code of Ethics for Nurses with Interpretative Statements, 2nd Ed. Silver Spring, MD: American Nurses Association. 2015.

[7] Berlinger N. Workarounds are routinely used by nurses-but are they ethical? Am J Nurs. 2017;117(10):53–5

---

ویراستاران نگارشی: