پیش از شیوع بیماری همه‌گیر کووید-19، شرایط به‌گونه‌‌ای رقم می‌خورْد که گویی هر روز مسئلۀ جدیدی پیرامون بحران فرسودگی شغلی پزشکان مطرح می‌شد. این موضوع سال‌هاست که در حال جوش‌وخروش است و با افزایش تغییرات سیستمیک و مبتنی بر تکنولوژی در سیستم مراقبت سلامت، آتش این جوشش شعله‌ورتر نیز شده است (ازجمله برجسته‌ترین این تغییرات در کشورهای پیشرفته، اجرای گستردۀ طرح پروندۀ الکترونیک بیمار (EHR) است) [1].
در کمال ناباوری، نگرش غالب اولیه و بدوی این‌چنین بوده است که فرسودگی شغلی، یک مشکل درونی و فردی برای شخصِ پزشک است و کسانی که نمی‌توانند با محیط جدید سازگار شوند، بایستی به نحوی با برنامه‌ها کنار آمده و یا محیط کاری را ترک کنند! که در این میان، عده‌ای هم با این توصیف که نسلی از پزشکان، به‌طرزی دایناسوروار صرفاً غر می‌زدند و از درد اوضاع ناکارآمد و کمبود فناوری‌ها در گذشته نالان و شاکی بودند، وجود این مشکل را انکار کرده و جدی نمی‌گرفتند. اما اخیراً این قضیه شفاف شده است که متخصصان، رزیدنت‌ها و حتی دانشجویان پزشکی به‌تعبیری، علائمی از فرسودگی شغلی را نشان می‌دهند. عواقب ناخواسته تغییرات اساسی در سیستم مراقبت سلامت که بنا داشت پزشکانی کارآمدتر، مولدتر و در نتیجه با رضایتمندی بیشتری را تحویل جامعه دهد، اکنون آن‌ها را کاملاً بیگانه و ناامید کرده است.
رسیدگی به مسئلۀ فرسودگی شغلی پزشکان در سال‌های اخیر، با آگاهی از اینکه برآورد آسیب‌هایهزینه‌های اقتصادی آن برای سیستم مراقبت‌های سلامت تقریباً 4.6 میلیارد دلار در سال است (ارقام مربوط به سال 2019 می‌باشد)، بیش‌ازپیش ضروری به نظر می‌رسد [2]. راهکارهای پیشنهادی، به‌طور عمده سبک زندگی پزشکان و سایر کادر درمان را هدف قرار داده‌اند؛ به‌عنوان مثال، فعالیت در یک رشتۀ ورزشی به‌طور مداوم و تکنیک‌های مدیتیشن، رژیم غذایی صحیح و استفادۀ مناسب از اوقات فراغت برای رفع فشار کاری، فراهم کردن امکان بیشتر برای مراقبت از کودک و فراگرفتن راه‌های افزایش کارایی و به حداکثر رساندن بهره‌وری در حرفه و زندگی شخصی. اما لازم به ذکر است که شواهد اندکی مبنی بر تأثیرگذاری معنادار این اقدامات برای معضل پیشِ‌رو وجود دارد؛ همان‌طور که نتایج یک متاآنالیز جدید و دربردارندۀ 19 مطالعۀ کنترل‌شده درجامعۀ آماری بیش از 1500 پزشک [3]، گواهی بر این مدعاست. این داده‌ها منجر به نتیجه‌ای اجتناب‌ناپذیر می‌شود که راهکارهای پیشنهادی درحال‌حاضر معضل اساسی را که همان “عدم انطباق عمیق بین ارزش‌های حرفه‌مندان سلامت با پیکربندی سیستم مراقبت‌های سلامت” است، برطرف نمی‌کنند.
مطالعات گسترده در حیطۀ روانشناسی سازمانی که امروزه تا حد زیادی مورد غفلت قرار گرفته است، یک بازنمود و نقشۀ راهی برای فرسودگی شغلی پزشکان ارائه می‌دهد. دو محقق به نام‌های Gagné و Deci که در حوزۀ رفتار و روانشناسی سازمانی در حال پژوهش هستند، در پروژۀ اصلی خود، مسئلۀ “انگیزه در محل کار” را مورد بررسی قرار دادند [4]. محققان انگیزه را در دو دستۀ درونی (ذاتی) و بیرونی طبقه‌بندی كردند:
افراد ممكن است فعالیتی را انجام دهند، زیرا آن را در حوزۀ علایق خود می‌دانند و رضایت درونی را از خود فعالیت به دست می‌آورند (انگیزۀ درونی)، یا ممکن است یک پاداش محسوس خارجی دریافت کنند؛ بنابراین رضایت، نه از خود فعالیت، بلکه از پاداش آن حاصل می‌شود (انگیزۀ بیرونی).
از منظر عمومی، ممکن است این‌گونه تصور شود که عوامل محرک درونی و بیرونی دارای اثرات هم‌‌افزایی هستند، اما Gagné و Deci در پژوهش خود نشان دادند که انگیزه‌های محسوس بیرونی، مانند پاداش‌های مالی، می‌توانند انگیزۀ درونی را به شکلی متناقض تضعیف کنند. چنین تأثیرات غیرمنتظره‌ای به‌طور ویژه در میان متخصصان درگیر با پروسه‌های پیچیدۀ درمانی اتفاق می‌افتد که نیازمند انعطاف‌پذیری شناختی، خلاقیت و مهارت حل مسئله در حین کار هستند.
حیطۀ طبابت از بسیاری از جهاتِ شناختی، مسئولیتی خطیر و منحصربه‌فرد را برای پزشکان به وجود می‌آورد. هنوز هم در میان پزشکان، پرستاران و سایر حرفه‌مندان سلامت، افرادی هستند که با نگرشی سنت‌‌گرایانه، حرفۀ خود را به‌منزلۀ یک فراخوان می‌دانند. آن‌ها تمایل دارند با سطح بالایی از نوع دوستی که با چاشنی علاقۀ شدید به زیست‌شناسی بدن انسان آغشته شده و محوریت آن مراقبت از سلامتی بیمار است، وارد این حوزۀ کاری شوند. این اهداف و ویژگی‌ها منجر به ایجاد انگیزۀ ذاتی قابل‌ملاحظه‌ای می‌شود.
در طی تلاشی ناصحیح پیرامون بهبود و ارتقای وضعیت سیستم پزشکی، مجریان طرح‌های اصلاحاتی که تعدادی از متخصصان مراقبت سلامت بودند، انگیزه‌های خارجی مثبت و منفی مختلفی را ایجاد کردند؛ بدون آگاهی از اینکه با این اقدام، در حقیقت موجبات فرسایش و تباهی انگیزه‌های درونی یا ذاتی را فراهم می‌آورند که در نهایت منجر به پدیدۀ “بی‌انگیزگی” نسبت به حرفه می‌شوند —به‌عبارتِ‌دیگر، همان فرسودگی شغلی. در این میان، شاهد بهت‌زدگی و سردرگمی مجریان طرح بهبود سیستم مراقبت سلامت بودیم؛ متعجب از این امر که چرا انگیزه‌های مالی برای جلوگیری از فرسودگی یا رفع آن کارساز نبوده‌اند.
استفاده از پاداش‌های مالی به‌عنوان یک استراتژی اصلی افزایش انگیزه، ایده‌ای کاربردی و جذاب به نظر می‌رسد. بااین‌حال، در یک نظرسنجی اخیر با مشارکت بیش از 15000 پزشک در 29 حیطۀ تخصصی[1]، نیمی از پزشکان چنین عنوان کردند که حاضرند برای کاهش ساعات کاری خود، دست‌کم به میزان 20،000 دلار از درآمد سالانه‌شان دست بکشند. این واکنش، اغلب مربوط به پزشکانی بود که به‌تازگی در دهۀ اخیر به پایان دوران تحصیلی و آغاز حرفۀ طبابت رسیده بودند که در حقیقت، جزو کم‌درآمدترین افراد (به سبب تجربۀ کاری کم) میان پزشکان هستند.
تأکید بر این نکته مهم است که اعطای پاداش‌های مالی (یا وجه نقد) به‌خودی‌خود مهلک و آسیب‌رسان نیست. Gagné و Deci مشاهده کردند که افزایش حقوق سالیانه یا پاداش‌های مناسبتی، انگیزۀ ذاتی را کاهش نمی‌دهد، اما مطرح کردن پیشنهادهای مرتبط با پول به پزشکان، آن‌هم در تعامل فردبه‌فرد با هر یک از بیمارانشان، این انگیزه را تا ورطۀ نابودی به پیش می‌راند؛ چرا که این اقدام به‌منزلۀ ترجمان خدمات پزشکان، به واحدهای ارزشی مالی است.
Gagné و Deci معتقدند که حمایت ویژه از انگیزۀ ذاتی و آسایش روان‌شناختی حرفه‌مندان سلامت، دارای سه رکن اصلی است: خودفرمانروایی[2]، شایستگی[3] و همبستگی[4] [3].
به‌وضوح می‌توان گفت که محروم ماندن از تحقق این ارکان، نتیجۀ مستقیم تغییر در ساختار سیستم مراقبت‌های سلامت است [1].
به گفتۀ Gagné و Deci، خودفرمانروایی در کادر درمان به معنای برخورداری از حق انجام یک کنش با ارادۀ آزاد و حق تجربه کردن انتخاب‌های متفاوت است. پزشکان امروزی در محیط کار، فقدان کنترل عمیقی را بر زمان و حتی زبان ارتباطی خود متحمل می‌شوند. مدت زمانی که پزشکان در تعامل با یک بیمار سپری می‌کنند، موضوعاتی که مورد گفت‌وگو واقع می‌شوند (حتی به کار بردن واژگان ثابت و تکراری هنگام شرح‌حال گرفتن) و نحوۀ ثبت ویزیت بیماران، همگی به‌مثابۀ یک فرمان لازم‌الاجرا در سیکلی تکراری در حال چرخش‌اند. علاوه‌براین، سیستم نظارتی پزشکان غالباً به شکل مطالعات مبتنی بر سنجش زمان و افعال انجام‌شده در بازه‌ای مشخص هستند و یا به اندازه‌گیری میزان استفاده از دستگاه‌هایEHR می‌پردازند.
پیش‌تر، شایستگی (شغلی در پزشکان) بر اساس داشتن انبوهی از یک دانش عمیق پزشکی و استدلال بالینی صحیح برای هر بیمار ارزیابی می‌شد، اما طبق اصلاحات اخیر سیستم مراقبت‌های سلامت و در بازتعریف جدید، شایستگی و صلاحیت به‌عنوان انطباق با معیارهای مختلفی ذکر شده است که بسیاری از آن‌ها بر اساس شواهد و مدارک عینی اثبات نشده‌اند.
همبستگی، احساسی است نشأت گرفته از ذهن و روان آدمی که فرد حس تعلق به سازمان یا سیستم را تجربه می‌کند؛ دلبستگی در روابط بین‌فردی پیدا می‌کند و به تعبیری، با سیستم مراقبت سلامت پیوستگی و اتصال دارد. پزشکان بنا بر تعریف درونی و شخصی خود از طبابت، نوع دوستی و حرفه‌ای‌گری، خواهان تخصیص زمان و حمایت کافی برای تک‌تک بیمارانشان هستند و انتظار دارند تا سیستم، سازماندهی‌های لازم را برای محقق کردن این امر فراهم آورد و تلاش‌های آن‌ها را برای ارائۀ این نوع خدمات، ارج نهاده و دارای ارزش تلقی کند.
درحالی‌که بیشتر مؤلفه‌های “مراقبت بیمارمحور” به‌صورت ضمنی و صرفاً مکتوب بر کاغذ بیان شدهاند، بسیاری از پزشکان احساس می‌کنند که سیستم به‌طور فزاینده‌ای توسط ارزش‌های مبتنی بر پول و معیارهای از پیش تعیین‌شده هدایت می‌شود و حرفه‌مندانی که این اولویت‌ها را مدنظر قرار می‌دهند، مورد پاداش قرار می‌گیرند. به تعبیری از یونان باستان، وظایف روزانۀ پزشکی تبدیل به یک سیزیفی[5] (Sisyphean) شده که بدین معناست: تلاش برای انجام کاری که می‌دانیم پایانی ندارد! پزشکان این‌گونه می‌پندارند که تأمین خواسته‌های سیستم فعلی غیرممکن است؛ چرا که اگر تسلیم و سرسپردۀ سیستم شوند، لذت تعامل با بیمارانشان کاهش یافته و در نهایت محو می‌شود. اگر هم مقاومت و استقامت بورزند، خشم سیستم را متحمل می‌شوند.
پزشکان در نهایت، دردی را که احساس می‌کنند، بروز می‌دهند. Emily Silverman، پزشک مشغول در بیمارستان تحت نظر دانشگاه کالیفرنیا ، اخیراً در نیویورک تایمز در خصوص این موضوع چنین ابراز تأسف کرده است: «…یادآوری‌های بی‌امان وظایفی که تکمیل نشده‌اند، استدعای فراوان مسئولین برای اصلاح مستندات صورت‌حساب‌های بیماران و یادآوری‌های روزانه و غرض‌آلودی که دائماً در گوشمان نجوا می‌کنند که: شما هنوز به‌اندازۀ کافی کارآمد نیستید!»
همچنین در ادامۀ مسائل مطرح‌شده، اهمیت این موضوع نباید به فراموشی سپرده شود که آسیب‌های فرسودگی شغلی کادر درمان، برای بیماران کمتر از خود آن حرفه‌مندان نیست؛ زیرا که فرسودگی با کمرنگ شدن همدلی، نقص در عملکرد شغلی و افزایش خطاهای پزشکی درهم‌تنیده است [5]. به تعبیری، تقاضاهای پاسخ‌داده‌نشده در محل کار که متعاقب فرسودگی پدید می‌آیند، روابط دوستانه و خانوادگی و زمان‌هایی را که صرف لذت بردن از این روابط حیاتی می‌شوند نیز متأثر کرده و در کنار فرسودگی شغلی، بذرهای فرسودگی عاطفی هم در زندگی افراد کاشته می‌شوند. معضل فرسودگی شغلی بدون پرداختن به مسائل خودفرمانروایی، شایستگی و همبستگی قابل‌حل نخواهد بود. شواهد حاصل از متاآنالیز مداخلات کنترل‌شده، از تأثیر “احیای خودفرمانروایی” در بهبود این وضعیت در سیستم پشتیبانی می‌کند [3]؛ اجازۀ انعطاف‌پذیری به پزشکان در خصوص تنظیم برنامۀ شخصی برای انتخاب سبک رفتار فردی و همچنین اختیار انتخاب نوع تعامل با بیمار، یکی از معدود راه‌حل‌های ذکرشده در سیستم است که در راستای کاهش فرسودگی مفید خواهد بود.
وجود انعطاف‌پذیری در برنامه‌ریزی، این واقعیت را القا می‌کند که بیمار و پزشک، هر دو دارای هویت به‌خصوصی به‌عنوان یک “شخص” هستند و بالطبع، بعضی از تعاملات به صرف زمان بیشتری نسبت به سایرین نیازمند است.
با انجام اقداماتی چون پاکسازی سیستم از سنجه‌ها و معیارهای بی‌معنی و با حفظ یک هستۀ اصلی از مجموعه معیارهای مبتنی بر شواهد، [همچنین] وجود امکان اتکای پزشکان بر استدلال بالینی فردی‌شان و احترام به ترجیحات فردی بیمار، می‌توان هویت واقعی شایستگی را در پزشکی بازیابی کرد. همبستگی باید اصیل و نزدیک به واقعیت باشد و بتواند ارزش‌های سیستم را با ارزش‌های پزشکان، پرستاران و سایر حرفه‌مندان سلامت که حرفۀ خود را با در اولویت قرار دادن نوع‌دوستی انتخاب کرده‌اند، هماهنگ کند. بازیابی این سه رکن اصلی، قویاً حامی بازگرداندن انگیزۀ درونی در حرفه‌مندان می‌باشد. با ظهور همه‌گیری کووید، حرفۀ پزشکی در یک وضعیت بحرانی قرار گرفت. حرفه‌مندان سلامت، با خلق نمایش‌هایی خیره‌کننده از ایثار و ازخودگذشتگی، مراقبت از بیماران را علی‌رغم خطر صدمۀ جدی به خود در اولویت قرار دادند.
مسئلۀ جالب‌توجه این است که:
در طی درنگ ایجادشده توسط کرونا در میانۀ هیاهوی عصر کنونیِ سرشار از عدم اطمینان، شمایلی از حس نوع‌دوستی و اضطرار را به وجود آورده که به شکلی غیرمنتظره، کاتالیزگر (سرعت‌بخش) فرآیند ترمیم برخی از ارکان خودفرمانروایی، شایستگی و همبستگی بوده است. در واقع، تمامیت سیستم پزشکی ازجمله مدیران بیمارستان‌ها، بیمه‌ها و غیره، برای حمایت از حرفه‌مندان سلامت گرد هم آمده و جامعه‌ای با هدف واحد را شکل داده‌اند، اما آیا این تغییرات مثبت پس از دوران کووید هم پایدار خواهند ماند؟ ازآنجاکه بحران کنونی در نهایت پایان خواهد یافت، ما باید این اندرز را به خاطر بسپاریم که علی‌رغم تمام محدودیت‌ها و مشکلات، می‌توان سیستم را مجدداً مطابق با اهداف اساسی بازآرایی کرد. وقت آن است که ارزیابی کنیم چه عواملی در اصلاح سیستم سلامت و درمان مؤثر واقع شدهاند. به این امید که بازگشتی به شرایط پیشین نداشته باشیم.
[1] Medscape National Physician Burnout and Suicide Report 2020
[2] autonomy
[3] competence
[4] relatedness
[5] سیزیفوس (یا سیسیفوس) شخصیتی از اساطیر یونان است که به‌عنوان پادشاه قرنتس، به دلیل نیرنگ عمومی و دو بار تقلب در مرگ، بدنام شد. او سرانجام هنگامی که زئوس به او مجازات ابدی غلتیدن تخته سنگی در تپه‌ای در اعماق هادس را داد، مجازات ابدی خود را بدست آورد.
- منابع:
[1] Friedberg MW, Chen PG, Van Busum KR, et al. Factors affecting physician professional satisfaction and their implications for patient care, health systems, and health policy. Rand Health Q 2014; 3: 1.
[2] Han S, Shanafelt TD, Sinsky CA, et al. Estimating the attributable cost of physician burnout in the United States. Ann Intern Med 2019; 170: 784-90.
[3] Panagioti M, Panagopoulou E, Bower P, et al. Controlled interventions to reduce burnout in physicians: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177: 195- 205.
[4] Gagné M, Deci EL. Self-determination theory and work motivation. J Organiz Behav
2005; 26: 331-62.
[5] Panagioti M, Geraghty K, Johnson J, et al. Association between physician burnout and patient safety, professionalism, and patient satisfaction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 1781317-30.
- ویراستار نگارشی:
هانیه جان رشد و پیشرفت زیادی در نوشته‌هات رو حس میکنم. هم از نظر محتوایی هم از نظر نگارشی.
عالیه همینطوری ادامه بده
متشکرم از توجه و دقتت نگین جان. لطف دارید نسبت به زی و بنده 🙂