مشخصات کمیته‌های اخلاق

مقدمۀ مترجم: در فصل سیزدهم کتاب «راهنمای کمیته‌های اخلاق مراقبت سلامت» است، ابتدا مروری بر تاریخچه و خاستگاه این کمیته‌ها داریم و پس‌ازآن به بررسی ویژگی‌های متمایز کمیته‌های اخلاق و نقش آن‌ها در سازمان‌های مراقبت سلامت می‌پردازیم.

خاستگاه

کمیته‌های اخلاق مراقبت سلامت که گاهی با نام کمیته‌های اخلاق بالینی یا کمیته‌های اخلاق زیستی نیز شناخته می‌شوند، حداقل چهار کمیتۀ پیش‌گام دارند: (۱) کمیته‌های گزینش بیماران دیالیزی که در دهۀ ۱۹۶۰ و با فراهم شدن دیالیزِ بلندمدت و به دلیل پرهزینه و نسبتاً کم‌یاب بودن آن‌ها پدیدار شدند؛ (۲) کمیته‌های پیش‌آگهی، نظیر مورد مشهورِ «کوئینلن[1]» در نیوجرسی در سال ۱۹۷۶؛ (۳) کمیته‌های گزینش سقط جنین که در بسیاری از ایالت‌ها پیش از رأی دیوان عالی آمریکا در مورد «رو دربرابر وِید[2]» در سال ۱۹۷۳ در بیمارستان‌ها وجود داشتند و (۴) هیئت‌های بازنگری سازمانی (IRB) که موظف بودند تا مطابقت تمامی پژوهش‌های پزشکیِ دارای بودجۀ فدرال را با استانداردهای اخلاقی تضمین کنند.

گرچه این چهار گونه کمیتۀ پیش‌گام نسبت ‌به کمیته‌های اخلاق مراقبت سلامتِ کنونی در بسیاری از جنبه‌ها متفاوت بودند، اما همگی نقطۀ اشتراکی داشتند: وظیفۀ اصلی آن‌ها نظارت بر تصمیماتی بوده است که از منظرِ صرفاً فنی یا پزشکی فراتر می‌رفته و ارزش‌های حرفه‌ای، فرهنگی، مذهبی یا اخلاقی را در بر می‌گرفته ‌است. (این نکته حتی درمورد کمیته‌های پیش‌آگهی نیز صدق می‌کرد؛ چرا که صرفاً دغدغه‌مند سؤالات مبتنی بر حقایق نبودند.)

با وجود این، تنوع زیادی در شیوه، منابع مورداستفاده و اقتدار سازمانی کمیته‌های اخلاق در رسیدگی به مسائل ارزیابی وجود دارد. کمیته‌های اخلاق در طول توسعۀ خود از دهۀ ۱۹۷۰، در همۀ ابعاد قابل‌توجه، شامل تعداد و صلاحیت‌ اعضا، انواع فعالیت‌ها و وظایف کمیته‌ها، قابلیت دیده ‌شدن آن فعالیت‌ها و کیفیت و فایدۀ درک‌شدۀ کمیته، از سازمانی به سازمان دیگر متغیرند. در سراسر آمریکا، برخی از کمیته‌ها موفق می‌شوند و برخی شکست می‌خورند. کمیته‌های جدید همانند کمیته‌های قدیمی می‌توانند انواعی از عوامل را بسنجند و تغییر دهند تا بدین وسیله احتمال بقای خود را افزایش دهند و همچنین، در حمایت از عمل اخلاقی مراقبت سلامت در سازمان موفق‌تر شوند.

وظایف کمیته

کمیته‌های اخلاق مراقبت سلامت از دیرباز به هر سۀ این وظایف یا برخی از آن‌ها پرداخته‌اند: آموزش، تدوین و ارزیابی سیاست‌ها و ارائۀ دستورالعمل‌ها، بازبینی و مشاورۀ موردی. هر کمیته‌ای ملزم است تا خود تعیین کند که به کدام‌یک از وظایف خواهد پرداخت، چه‌ میزان از زمان خود را صرف هرکدام خواهد کرد و چگونه به آن‌ها رسیدگی خواهد کرد. در هرکدام از این سه حوزه، اعضای مسئول در کمیته باید اهداف خود را شفاف و برآورد کنند که چگونه به‌طور عملی و مؤثر به آن‌ها دست خواهند یافت. در تعیین برنامۀ کار کمیتۀ خود، بسیار مهم است که گزینشی عمل کنید و این کار را مطابق با برآوردی از نیازهای اخلاقیِ سازمان خود، منافع جمعی، دانش و مهارت‌های کمیتۀ خود و منابع موجود انجام دهید. شروع با برنامه‌ای ساده و توسعۀ تدریجی آن، به‌مراتب بهتر از ناتوانی در ارائۀ خدمات یک دستور کار بیش‌ازحد بلندپروازانه است.

به‌عنوان مثال، اگر قرار است کمیته، آموزش اخلاق را ارائه دهد، باید اهداف آموزشی و نحوۀ تلاشش برای تحقق آن‌ها را تعیین کند. گفتمانی در جهت بهبود اقدامات آموزشی ممکن است بر سؤالاتی مانند مثال‌های زیر متمرکز باشد:

• آموزش متوجه چه ‌کسانی است و در کدام قالب‌(ها) ارائه می‌شود؟
• آیا اقدامات آموزشی باید تنها محدود به خودآموزی و آموزش به کارکنان بیمارستانی باشد یا باید علاوه‌براین، از خدمات‌رسانیِ آموزشی به جامعۀ بزرگ‌تر حمایت کند و در این صورت، خدمات‌رسانی باید چه قالبی داشته ‌باشد؟
• آیا اعضای این کمیته، تخصص کافی را برای آموزش‌ اخلاق دارند؟
• آیا آن‌ها می‌توانند پایۀ دانش خود را با تداوم در آموزش اخلاق بهبود بخشند؟
• اگر بیمارستان به یک دانشکدۀ پزشکی وابسته باشد، آیا اعضای کمیته در آموزش دانشجویان نقش دارند؟
• آیا اعضای هیئت‌علمی که اخلاق پزشکی را به دانشجویان آموزش می‌دهند، می‌توانند به کمیته ملحق شوند و تخصص خود را در اختیار سایر گروه‌های داخل سازمان قرار دهند؟
• آیا فعالیت‌های آموزشی مطابق با نیازهای سازمان طراحی شده‌اند؟ به‌عنوان مثال، آیا اعضا با رشته‌ها و بخش‌های گوناگون از جمله پرستاری، مددکاری اجتماعی، مراقبت‌های معنوی، درمانگاه‌های سرپایی و بخش اورژانس ملاقات کرده‌اند تا ببینند که آیا آن‌ها با موارد چالش‌برانگیزی مواجه می‌شوند یا درخواست‌های خاص دیگری برای آموزش اخلاق دارند؟
• آیا مجموعه‌ای از موضوعات پایه‌ایِ اخلاق وجود دارد که کمیته بتواند درمورد آن‌ها آموزش ارائه دهد؟
• آیا مقالات و دیگر محتواهای ازپیش‌آمادۀ مفیدی وجود دارند که به‌عنوان بخشی از اقدام آموزشی توزیع شوند؟
• برای تعیین مطلوب و مفید بودن موضوعات، قالب‌ها و آموزش‌دهندگان باید از کدام روش‌های ارزیابی‌‌ استفاده شود؟

به‌طور مشابه، دربارۀ تدوین و ارزیابی سیاست‌ها و ارائۀ دستورالعمل‌ها، کمیته باید گزینه‌ها و اهداف خود و نیازهای سازمان را بسنجد؛ درصورتی‌که گروه‌های دیگری نیز مسئول تدوین سیاست‌ها هستند، کمیتۀ اخلاق ممکن است بسته به سیاستِ مدنظر در برخی از موارد، با آن‌ها مشارکت کند و در برخی دیگر، نقش اصلی را برعهده بگیرد. به‌عنوان مثال، کمیتۀ اخلاق ممکن است برای سیاست‌های مدیریت درد در پایان حیات برای همکارانِ مراقبت‌های تسکینی در نقش مشاور عمل کند، اما ممکن است در بازبینیِ سیاستی درمورد دستورات عدم‌احیا (DNR) مسئولیت اصلی را بر عهده داشته‌ باشد. کمیتۀ اخلاق نباید تلاش کند که اعمالی را که در جایی دیگر به‌خوبی اجرا می‌شوند، به‌ویژه در زمینۀ تدوین سیاست‌ها، بازتکرار نماید؛ بلکه اعضای مشخص‌شدۀ کمیته می‌توانند با سایر بخش‌های درون سازمان ارتباط برقرار کنند تا چه‌‌بسا در نتیجۀ این تعامل، تخصص اخلاقی در سیاست‌های همۀ بخش‌های بیمارستان ادغام شود.

کمیته‌های اخلاق مراقبت سلامت تنها در بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد فعالیت نمی‌کنند. کمیته‌ها رفته‌رفته در سایر انواع سازمان‌ها و مؤسسات ارائۀ مراقبت، همچون آسایشگاه‌ها، مؤسسات مراقبت در منزل، خدمات پرستاری در منزل، بیمارستان‌های روان‌پزشکی و مراکز تسکینی فراگیر می‌شوند؛ گرچه انواع خاصی از مسائل اخلاقی، همچون تصمیم‌گیریِ پایان حیات، ممکن است درمیان چندین سازمان یا مؤسسۀ مختلف مشترک باشند. هرکدام از آن‌ها همچنین نیازهای برنامه‌ای، منابعی و نیازهای بیمارِ مختص خود را دارند که مستلزم توجهِ اختصاصی است. علاوه‌براین، کمیته‌های اخلاق همواره به یک سازمان یا مؤسسۀ خاص وابسته نیستند؛ یک کمیتۀ اخلاق واحد، ممکن است به چندین سازمان خدمت‌رسانی کند، یا برخی از اعضای خود را برای پشتیبانیِ اخلاقی در محل، در دسترس مؤسسۀ خاصی قرار دهد. در هر مورد، کمیته‌های اخلاق باید نیازهای خاصِ سازمان‌هایی را که به آن‌ها خدمت‌رسانی می‌کنند، بسنجند و سیاست‌هایی ویژۀ آن‌ها تدوین کنند.

عضویت

کمیته باید ترکیب اعضای خود را بررسی و تعیین کند که آیا اعضایش منعکس‌کنندۀ تنوعی کافی برای نمایندگیِ کل سازمان است یا خیر. درحالی‌که برخی از کمیته‌های اخلاقِ اولیه تماماً متشکل از پزشکان بوده‌اند، احتمالاً کمیته‌ای با چنین طیف محدودی از اعضا نمی‌تواند به‌عنوان منبعی مؤثر برای طیف گوناگون رشته‌ها و بخش‌های سازمان عمل کند؛ چرا که احتمالاً تنها منعکس‌کنندۀ دیدگاه پزشک است؛ بنابراین کمیته‌ای که صرفاً از پزشکان تشکیل شده‌، احتمالاً بهترین صلاحیت را در درک، حمایت و ارائۀ تخصص اخلاقی برای پرستاران، مددکاران اجتماعی و سایر شاغلین مراقبت سلامت نداشته ‌باشد. این حرفه‌های متمایزِ مراقبت سلامت به کدهای اخلاقیِ ویژه‌ای پایبندند و با دوراهی‌هایی مواجه می‌شوند که ممکن است با دوراهی‌های پزشکان تفاوت کند. یک کمیتۀ اخلاق که به‌خوبی طراحی ‌شده باشد، منعکس‌کنندۀ ترکیب چندرشته‌ایِ تیم حرفه‌مندان مراقبت سلامت در سازمان شما خواهد بود. کمیتۀ اخلاقی که از حرفه‌مندان مراقبتی متنوع تشکیل شده باشد، احتمالاً نسبت ‌به کمیته‌ای که تنها به دیدگاه یک یا دو رشته دسترسی دارد، در بررسی موارد و تدوین سیاست‌ها، بهتر عمل می‌کند.

به‌همین‌ترتیب، عضویت کمیته باید منعکس‌کنندۀ این حقیقت باشد که مسائل اخلاقی پدیدآمده در سازمان‌های ارائۀ مراقبت، محدود به محیط بالینی نیستند. مؤسسۀ مراقبت سلامت، خود یک کنش‌گر اخلاقی محسوب می‌شود و دارای تعهدات اخلاقی است که به تصمیمات و اَعمال آن کمیته جهت می‌دهند. در نتیجه، دیدگاه‌های بخش‌هایی از قبیل بخش نظارت بر رعایت قوانین و مقررات[3]، مدیریت منابع انسانی، امور مراجعین، مشاورۀ حقوقی، مدیریت خطر و مدیریت ارتباط کارکنان، مباحثات کمیته را ارتقا می‌دهد.

برخی از کمیته‌ها، و نه همۀ آن‌ها، یک یا دو نفر را به نمایندگی از جامعه و به‌منظور شیوه‌ای برای دخیل کردن صدای بیمار و خانواده در هم‌فکری‌های کمیته شامل می‌شوند. این اعضا ممکن است بیماران قبلی یا خانواده‌های آن‌ها، اعضای هیئت مدیره یا افراد علاقه‌مند به اخلاق زیستی باشند. اعضای جامعه که در بحث‌های مربوط به مراقبت بالینی بیماران شرکت می‌کنند، باید درک کنند که این اطلاعاتْ محافظت‌شده است و همانند حرفه‌مندان سلامت، قول به حفظ رازپوشی دهند.

تنوع نژادی و فرهنگی نیز عنصر مهمی از عضویت در کمیته است. تعداد قابل‌توجهی از مشاوره‌ها از تفاوت‌های اَعمال مذهبی و انتظارات فرهنگی منشأ می‌گیرد. به‌عنوان مثال، بیماران و اعضای خانوادۀ آن‌ها در بسیاری فرهنگ‌ها از این می‌ترسند که آشکارسازی کامل تشخیص سرطان یا سایر بیماری‌های خطیر، تمام امید را از بیماران خواهد زدود [پاوِل، ۲۰۰۶]. یک عضو در کمیتۀ اخلاق از همان جامعۀ خاص می‌تواند به‌عنوان منبع آموزشی برای همکاران و رابطی مفید میان بیماران، حرفه‌مندان و کمیته عمل ‌کند.

ملاحظۀ دیگری که تصمیم‌گیری دربارۀ عضویت در کمیته را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اهمیت دیدگاه، حمایت و سرمایه‌گذاری سازمانی است. تصمیماتی که عمدتاً به‌عنوان تصمیمات مالی، مدیریتی، سازمانی یا مرتبط با منابع انسانی تلقی می‌شوند، غالباً یک بُعد اخلاقی نیز دارند و مدیران و رهبران سازمانی ممکن است بتوانند دیدگاهی ارائه دهند که سایر اعضای کمیته که دارای تمرکزی بیمارمحورند، فاقد آن باشند. مشارکت مسئولین ارشد نیز ممکن است به کمیته، مشروعیت و مقبولیت سازمانی اعطا کند که این مسئله می‌تواند پذیرش و همکاریِ دیگر حرفه‌مندان سلامت با کار کمیته را تسهیل کند.

همان‌گونه که یک کمیتۀ مؤثر نیازمند تنوع است، به ثبات هم احتیاج دارد؛ اعضایی که مدام در حال تغییر باشند، از سهولت شناساییِ همکارانِ دارای تخصص اخلاقی می‌کاهند. علاوه‌براین، اگر عضویت همواره متغیر باشد، کمیته نمی‌تواند بر مبنای تجربه و تعلیم مداوم اعضای خود پیشرفت کند. کمیته‌های دارای نرخ بالای تغییر عضو (یا نسبت چشمگیری از اعضای غایب) باید این را به‌‌منزلۀ نشانه‌ای از عدم ‌موفقیت در نظر بگیرند؛ حرفه‌مندانِ پرمشغله، زمان خود را برای گروهی صرف نخواهند کرد که کاری کم یا بی‌کیفیت انجام می‌دهد. در مقابل، کمیته‌هایی که به فعالیت مؤثر و ماهرانه شُهره‌اند، از داوطلبانِ بسیاری برخوردارند که خواستار عضویت‌ در آن کمیته‌اند. حضور ضعیف در جلسات و میزان بالای کناره‌گیری، نیاز فوری به مداخله را نشان می‌دهد. کمیته باید صادقانه به بررسی تمام جنبه‌های عملکرد خود بپردازد؛ از فرد مدیر جلسات و میزان برگزاری مؤثر آن‌ها تا شفافیت، واقع‌گرایی و فایده‌مندی اهداف و میزان تحقق آن‌ها.

تنوع اعضا همچنین دسترسی مهمی به طیف وسیعی از دانش و مهارت‌ها را در اختیار کمیته قرار می‌دهد. انجمن اخلاق زیستی و علوم انسانی آمریکا[4] گزارشی ارزشمند با عنوان «صلاحیت‌های اصلی برای مشاورۀ اخلاق مراقبت سلامت»[5] تهیه کرده‌ است و ویرایش دوم آن به ‌همراه کتاب راهنمای «بهبود صلاحیت‌ها در مشاورۀ اخلاق بالینی: راهنمای آموزشی» است، که مطالعۀ آن باید برای تمام اعضای کمیتۀ اخلاق الزامی باشد. گرچه این صلاحیت‌های اصلی به‌طور ویژه به فرآیند مشاورۀ اخلاقی مربوط می‌شوند، اما برای کمیته‌های اخلاقی که آموزش و تدوین سیاست را ارائه می‌دهند نیز مبنایی مفید هستند. لازم نیست تمام این مهارت‌ها و دانشِ مذکور در هر فرد وجود داشته‌ باشد؛ در حقیقت، منفعت بزرگ ماهیت چندرشته‌ایِ ساختار کمیته این است که تخصصِ جمعی، از تخصص هر فرد فراتر است. بر این اساس، هم‌فکری‌های کمیته از طیفی از دیدگاه‌های تحلیلی منفعت خواهد برد. اگر اکثریت قریب‌به‌اتفاقِ اعضا از دیدگاه لیبرال به مسائل بنگرند، شاید عضو منفردی که دارای گرایش‌های محافظه‌کارانه است، در صحبت تردید کند و بدین‌ترتیب، کمیته را از دیدگاهی ارزشمند محروم سازد.

برخی از مهارت‌های یادشده در کتاب صلاحیت‌های اصلی برای مشاورۀ اخلاق مراقبت سلامت، شامل توانایی تشخیص و تحلیل تعارض ارزش‌ها، تسهیل‌گریِ جلسات، توجه‌ و برقراری ارتباط خوب و استنباط دیدگاه‌های اخلاقیِ دیگران است. حوزه‌های لازمِ دانش و مهارت بسیار گسترده‌اند و شامل استدلال اخلاقی و دانش دربارۀ مسائل اخلاق زیستی، سیاست‌های سازمانی، حقوق سلامتِ مرتبط و آشنایی با باورها و دیدگاه‌های کارکنان و بیماران می‌شود. اعضایی که مایل به ارتقای بیشترِ دانش و مهارت‌های خود هستند، ممکن است ثبت‌نام در یکی از چندین برنامۀ آموزشی یک‌ساله را در نظر بگیرند که مطالعۀ عمقی از نظریات اخلاق زیستی و فنون مشاوره و کاربرد آن‌ها در محیط مراقبت سلامت را ارائه می‌دهند.

کمیته‌هایی که در سطح بالایی فعالیت می‌کنند، پیوسته نقاط قوت و ضعف خود در تخصص و مهارت‌ها را پایش می‌کنند و خلأهای شناسایی‌شده را با افزودن اعضای ماهر و تشویق آموزش مداوم برای یکایک اعضا، و در مجموع کل گروه رفع می‌کنند. کمیته همچنین علاوه‌بر ارائۀ آموزش مداوم برای اعضا، می‌تواند دفترچۀ آشناسازی و مجموعۀ انتظارات آموزشی‌ را برای اعضای جدید آماده سازد. چنین دفترچه‌ای می‌تواند دربردارندۀ فهرستی از کتبِ مفیدِ مرجع و مجلات علمی اخلاق پزشکی به‌همراه نسخه‌هایی از سیاست‌های سازمانیِ مربوطه باشد. هدایت‌گری[6] توسط یک عضو ارشد کمیته و ارائۀ اطلاعات مربوط به فرصت‌های آموزش مداوم نیز ارزشمندند. ارائۀ آشناسازیِ مؤثر برای اعضای جدید می‌تواند به‌طور ویژه‌ برای آن کمیته‌هایی که گردش بالای اعضا را تجربه می‌کنند، یا تمایل پایینی برای مشارکت در آن‌ها وجود دارد، مفید باشد. نشستن در سلسله‌ای از جلسات بدون داشتن نقشی مشخص یا درکی از اهداف، می‌تواند منجر به کناره‌گیریِ تدریجی اعضای جدید، به‌جای‌ماندن و مشارکت‌ کردن در موفقیت کمیته شود.

تخصص در اخلاق

کمیته‌های اخلاق به‌موجب اینکه صاحب تخصص در حوزۀ اخلاق‌اند (تخصصی که سایر بخش‌های سازمان عموماً فاقد آن هستند)، درون سازمان‌های مراقبت سلامت نقش منحصربه‌فردی را ایفا می‌کنند. توصیف مناسبی از نقش این کمیته‌ها این است که آن‌ها «تجلی ارزش‌ها و اَعمالی هستند که سازمان مراقبت سلامت را به‌عنوان یک امت اخلاقی، نخست و بالاتر از هر چیز، امتی با هدف مراقبت تعریف می‌کند» [بلِیک ۱۹۹۲، ص۲۹۷]. با وجود این، ممکن است تردیدهایی در این مورد وجود داشته ‌باشد که آیا چیزی به‌عنوان «تخصص» اخلاقی وجود دارد و اینکه آیا هر فرد یا گروهی می‌تواند از آن برخوردار باشد یا نه. بسیاری از افراد اندیشۀ تخصص در اخلاق را بر اساس دو مورد ایراد می‌دانند: (۱) تخصص اخلاقی فرض می‌گیرد که روش‌های عینیِ درست و نادرستی در حل‌وفصل مسائل اخلاق وجود دارد؛ درحالی‌که اخلاق ذاتاً شخصی و نسبی است و (۲) ممکن است به‌عنوان اندیشه‌ای نخبه‌گرایانه تلقی شود؛ زیرا فرض می‌گیرد که افراد ممتاز خاصی -شهریاران فیلسوف[7]– وجود دارند که چون تنها آن‌ها دارای این تخصص‌اند، درمورد مسائل اخلاقی از سایر ما فرزانه‌تر و داناترند. به همین علت، توصیف دقیقِ تخصصی که کمیته‌های اخلاق می‌توانند ارائه دهند، بسیار مهم است.

کمیته‌های اخلاق در بهترین حالت خود، نوعی تخصص اخلاقی را در بر می‌گیرند که شامل اجزای متعددی است و آن‌ها نباید از پنداشتن یا توصیف خود از این دید، اجتناب کنند. دانش مفاهیم و اصول اخلاقی عمومی و درک نسبی از نظریات اخلاقی، الزامات مهمی هستند؛ اما لازم نیست که همۀ اعضای کمیته تعلیم گستردۀ فلسفی در اخلاق داشته‌ باشند. بااین‌حال، هر کمیته باید در میان اعضای خود، یک متخصص اخلاق، یا حداقل فردی دارای پیشینۀ رسمی حدودی در این حوزه داشته‌ باشد، که او به متون مرتبطِ اخلاقی آگاه باشد و بتواند سایر اعضا را درمورد مبانی اخلاقی آگاه سازد. اعضای کمیته علاوه‌بر آشنایی با اصول و مفاهیم باید بتوانند مسائلی را که ممکن است از مشاورۀ اخلاق یا توجه کمیته منفعت ببرند، شناسایی کنند و آن‌ها را از مسائلی تمیز دهند که به‌طور مناسب‌تری توسط مددکاری اجتماعی، امور مراجعین یا حمایت از بیماران، مراقبت‌های معنوی، مدیریت خطر یا مشاورۀ حقوقی، قابل‌‌رسیدگی‌اند. در نهایت، اعضای کمیته باید بتوانند میان مسائلی که در متون علمی پیرامون آن‌ها اِجماع نظری وجود دارد و مسائل بحث‌برانگیز تمایز قائل شوند؛ درمورد مسائل اخلاقی به سبک نقّادانه و تحلیل‌گرانه فکر کنند و نسبت ‌به تفاوت‌های فرهنگی و عدم توازن قدرت در عمل بالینی آگاه و حساس باشند. واضحاً موارد زیادی وجود دارد که اعضای کمیته باید فراگیرند و به همین علت، خودآموزیِ کمیته باید فرآیندی مداوم باشد تا یک تلاش یکباره.

مهارت‌ها نیز بخش مهمی از تخصص اخلاقی‌ِ کمیته است و آن‌ها نیز مستلزم تمرین و پرورش مداوم‌اند. مهارت‌های ضروری شامل توانایی‌های تشخیص وجود و ماهیتِ مسائل و دوراهی‌های خاص اخلاقی، برقراریِ ارتباط مؤثر و آموزش‌دادن به دیگران و تسهیل بحث و تعدیل تعارضات اخلاقی است. چندین اصل اخلاقیِ‌ (بدون در نظر گرفتن اصول حقوقی) موردپذیرشِ همگان وجود دارند که گزینه‌های موجود برای حل مسائل اخلاقی را محدود می‌کنند و فارغ از دیدگاه‌های هر کس دربارۀ نسبی‌گرایی اخلاقی[8] به‌عنوان یک نظریۀ انتزاعیِ فلسفی، در منابع پزشکی و اخلاقی درمورد مسائل خاصی اجماع حاصل شده است. حتی هنگامی ‌که کمیته‌های اخلاق با مواردی مواجه‌اند که دربرگیرندۀ بیماران و خانواده‌هایی از پیشینه‌هایی متفاوت است، نسبی‌گرایان و همچنین غیرنسبی‌گرایان می‌توانند توافق کنند که حساسیت فرهنگی باید تحلیل را شکل دهد.

همچنین اگر این امر درک شود که همۀ اعضای کمیته می‌توانند مشارکت ارزشمندی در تشخیص، تحلیل و حل‌ مسائل اخلاقی داشته‌ باشند، هیچ مبنایی برای اتهام به نخبه‌گرایی وجود نخواهد داشت. ساختار دموکراتیک کمیته‌های اخلاق، آگاهانه مشارکت‌ افرادی از پیشینه‌های متفاوت با دیدگاه‌های مستقل شخصی و حرفه‌ای به‌همراه مجموعه‌های متنوعی از دانش و مهارت‌ها، به‌منزلۀ شکل مشکل‌داری از نخبه‌گرایی نیست؛ بلکه بالعکس، دستاورد متمایزِ یک کمیتۀ اخلاق ناشی از این باور است که مبادلۀ آزادانۀ ایده‌ها میان افراد دارای پیشینه‌ها، ارزش‌ها و تجارب متفاوت، احتمالاً منجر به تصمیم اخلاقیِ بهتری نسبت‌ به تصمیم هر فرد یا حرفۀ واحدی می‌شود.

ریاست

ریاست کمیته اهمیتی اساسی در شکل‌ دادن به ماهیت و موفقیت کمیته دارد. دوران ریاستِ کمیته باید به‌‌اندازۀ کافی طولانی باشد، تا هم رهبران سازمانی و هم کارکنان بالینی و اداری بتوانند ریاست را توأم با کمیتۀ اخلاق و فعالیت آن بشناسند. گرچه برخی از کمیته‌ها ریاست چرخشی را اتخاذ کرده‌اند؛ این تدبیر، دارای نقطه‌ضعف‌هایی ازجمله پراکندگیِ اقتدار و کاهشِ قابلیتِ دیده‌‌شدن است. از سوی دیگر، برخی از رؤسا مدیریت مؤثری ارائه نمی‌دهند و تلاش برای حمایت از محدودیت‌های مدت زمان ریاست می‌تواند راهی برای آوردن انرژی جدید به چنین کمیته‌ای باشد.

گرچه ریاست کمیتۀ اخلاق باید شخصی مورداحترامِ درون سازمان و نیز شخصی دارای تخصص اخلاقی باشد، اما همۀ مؤسسات چنین فردی را ندارند که با تمام توصیفات آرمانی مطابقت کند. کمیته‌هایی که ریاست‌ آن‌ها دارای اعتبار سازمانیِ قوی، اما آموزش رسمیِ کمی است، باید در خودآموزیِ مداوم و تلاش برای بهره‌گیری از حرفه‌مندان اخلاقیِ دارای تعلیمات رسمی، به‌طور ویژه هشیار باشند. کمیته‌هایی که ریاستشان تخصص رسمیِ اخلاقی، اما تجربۀ بالینی یا پذیرشِ سازمانیِ محدودی دارد، از کار می‌ایستند؛ مگر آنکه با پزشکان و مدیران، روابط همکارانه ایجاد کنند. با در نظر گرفتن اینکه بیشتر رؤسای کمیته‌ها تمام صلاحیت‌های موردنظر را نخواهند داشت، تعیین قائم‌مقامی که دانش، مهارت‌ها و دیدگاه‌های متفاوتی را وارد می‌کند، می‌تواند مکمل توانمندی‌های رئیس باشد و نقاط ضعفِ ریاست تک‌نفره را جبران کند. قائم‌مقام یا نائب‌رئیس همچنین تضمین می‌کند که در صورت غیاب رئیس، کمیته بدون رهبر نخواهد ماند.

ریاستی قوی، متعهد، دانا و محترم، برای بقای کمیتۀ اخلاق حیاتی است. رئیس کمیتۀ اخلاق به‌عنوان رابطی میان کمیته و سایر سازمان عمل می‌کند. هنگامی‌ که کمیته تشخیص می‌دهد که توصیه‌ای دشوار اما درست است، رئیسی که با رهبران سازمانی روابط همکارانه دارد، می‌تواند در ارائۀ مؤثرِ دیدگاه کمیته کمک‌رسان باشد. رئیسی که همکاران را با اظهاراتِ متکبرانه و قضاوت‌گرایانه دربارۀ اخلاقی بودن یا نبودن امور آزار می‌دهد، منجر به تضعیف یا حداقل انزوای فعالیت کمیته می‌شود و حتی ممکن است منجر به فروپاشی کمیته شود. در مقابل، ریاستی که تعارضات را تعدیل و به‌طور مؤثر و محترمانه‌ای به تنش‌های اخلاقی رسیدگی می‌کند، سرمایه‌ای ارزشمند برای کمیته و سازمان است. در راستای تحقق این هدف، ریاست کمیته ممکن است تدارک ببیند تا در یک یا دو کمیتۀ راهبردی، ازجمله هیئت بازنگری سازمانی (IRB)، تعارض منافع یا امور آموزشی، خدمت کند؛ تا بدین‌ترتیب، قابلیت دیده‌‌شدن و فرصت ایجاد همکاری‌هایی اثربخش را ایجاد کند.

استوارسازیِ جایگاه

کمیتۀ اخلاق باید درون ساختار کلیِ مدیریت بیمارستانی قرار گیرد. چه کمیته به نظام پزشکی، شورای حکام یا مستقیماً به مدیریت بیمارستان گزارش دهد، ساختاری شفاف در گزارش‌دهی -همان‌طور که برای هر کارگروه دائمی در سازمان مناسب است- برای کمیتۀ اخلاق مسئولیت‌پذیری ایجاد می‌کند. ساختار گزارش‌دهی همچنین بر نحوۀ نگرش به کمیته از درون سازمان اثر می‌گذارد. گزارش‌دهی به ریاست خدمات پزشکی یا هیئت مدیرۀ پزشکی ممکن است از طرف پزشکان به کمیته مقبولیت بدهد؛ درحالی‌که گزارش‌دهی به بخش نظارت بر رعایت قوانین و مقررات یا بخش حقوقی ممکن است این تصور را ایجاد کند که اخلاق، صرفاً تابع قوانین و آیین‌نامه‌ها است. ساختار گزارش‌دهی همچنین به کمیته نشان می‌دهد که برای حمایتِ اضافی به کجا مراجعه کند؛ که این حمایت ممکن است مالی-مانند بودجه برای مجموعه کنفرانس‌ها- یا سیاسی -مانند هنگامی‌ که کمیته بخواهد موضوعی حساس مثلاً صورت‌حساب‌های موردسؤال در یک بخش بیمارستانی را بررسی یا از سخنرانِ بحث‌برانگیزی برای آغاز یک گردهمایی دعوت کند- باشد.

یک کمیتۀ اخلاق، موفق نخواهد شد و حتی ممکن است به طریق مفیدی بقا نیابد، مگر اینکه حمایت سازمانیِ مشهود، مشتاقانه و مداومی از سوی مدیریت و همچنین کارکنان داشته‌ باشد. مدیران ارشدِ متعهد به اخلاق، نمایان‌گر این تعهد در مقیاس‌های بزرگ و کوچک‌اند، که این شاملِ نمایندگی از اخلاق در کمیته‌های اثرگذار تا قرار دادن کمیته یا خدمات اخلاق زیستی در جایگاهی برجسته در وب‌سایت یا بروشور معرفی‌کنندۀ سازمان می‌شود. در مقابل، اگر مدیری رده‌بالا -به‌عنوان مثال رئیس بخشی قدرتمند- درمورد ارزش اقدامات اخلاقی تردید کند، سازمان نیز از وی پیروی خواهد کرد و فعالیت‌های اخلاقی نسبت به مأموریت سازمانی فرعی و در فهرست اولویت‌ها پایین قرار خواهد گرفت.

کمیته‌های جدید و آن‌هایی که به بهبود کارایی خود امیدوارند، نیاز دارند تا سطح حمایت سازمانی خود را ارزیابی و مدیریت کنند. با در نظر گرفتن اینکه مدیران بیمارستان و سایر سازمان‌های مراقبت سلامت با درخواست‌هایی استثنائی درمورد زمان، توجه و منابع مالی‌شان مواجه هستند، کمیتۀ اخلاق ممکن است بخواهد راه‌هایی را برای افزایش راهبردیِ حمایت در نظر بگیرد. کمیته باید پیش از مراجعه نزد مدیریت برای درخواست حمایت در قالب فضا، پول یا دیگر منابع، آنچه را که در ازای این‌ها به سازمان ارائه می‌دهد، تعریف نماید. اندیشۀ ارزش افزوده باید چهارچوب نحوۀ ارائۀ کمیته به مدیریت را شکل دهد. کمیتۀ اخلاقی که بتواند نشان دهد چگونه خدمات کنونی یا برنامه‌ریزی‌شده‌اش برای سازمان مؤثر یا افزایندۀ ارزش است یا خواهد بود، نسبت ‌به کمیته‌ای که پشتیبانیِ اجرایی را مفروض می‌گیرد، احتمال بسیار بیشتری برای حمایت اولیه یا مداوم دارد. تعریف شفاف آرمان کمیته، نشان‌ دادن دستاوردهای کمیته و نحوۀ منفعت‌رسانیِ آن‌ها به سازمان و بیان اهداف و برنامه‌های عملیاتیِ تحقق آن‌ها در دستیابی به حمایت سازمانی ضروری است.

پشتیبانی تنها از بالا نمی‌آید؛ کمیته‌ای که پشتیبانیِ قوی‌ای از مدیریت دریافت می‌کند، اما موفق به کسب احترام همکاران نشود، موفق نخواهد شد. دستیابی به پایه‌ای گسترده از حمایت از طرف کارکنان در بخش‌ها، رشته‌ها و نقش‌های گوناگون به همان اندازۀ جذب اعتماد مدیریت ارشد، دارای اهمیت است. موازنۀ ظریف در اینجا این است که هنگام ارائۀ دسترسی آسان و مفید به تخصص اخلاقی از دخالت‌ کردن اجتناب کرد.

مؤثرترین راه برای دستیابی به حمایت، مسلماً ارائۀ خدماتی ارزشمند و مشهود است. کمیته‌ای که فعّالانه جویا یا سازندۀ فرصت‌های کمک‌رسانیِ مفید در حل مسائل اخلاقی است، به تصدیق، اعتبار و همکاری‌های مکرر دست می‌یابد؛ کمیتۀ اخلاقی که تنها در اتاق جلسه در انتظار درخواست‌های مشاوره می‌نشیند، موفق نخواهد شد. انتظار نداشته باشید که همکاران به سراغ شما بیایند؛ به‌‌ویژه اگر کمیتۀ شما هنوز در تلاش است تا در سازمانتان جا بیفتد. شما باید پویا باشید.

هویّت بسیار مهم است. فرض بگیرید که کارکنان بالینی و اداری نمی‌دانند که کمیتۀ اخلاق چیست یا چگونه می‌تواند در کارشان مفید باشد. اولین اقدام خود را توصیف شفاف آرمان، مسئولیت‌ها و گسترۀ خدماتِ کمیتۀ خود، قرار دهید. اگر بودجۀ شما اجازه می‌دهد، تهیۀ کتابچه‌ای را در نظر بگیرید که به‌طور خلاصه اخلاق زیستی را تعریف و آنچه را کمیته و خدمات مشاوره‌ایِ شما ارائه می‌دهد، بیان کند. معرفی کوتاهی از فعالیت کمیتۀ شما ممکن است شبیه به این باشد:

اقدام بعدی برای شما آن است که کمیته‌ و خدمات آن را شناخته‌شده، آشنا و معتبر کنید. برخی از کمیته‌ها و مشاورین اخلاق با هدف افزایش دیده‌شدن و ارائۀ کمکِ به‌موقعْ همراه با تیم‌های پزشکی به راندها می‌روند. منفعت این رویکرد این است که اخلاق را در ساختار روزانۀ مراقبت بالینی -جایی که به آن متعلق است- وارد می‌کند. در نظر بگیرید که هرکدام از اعضای علاقه‌مند کمیته، یک بخش مراقبت ویژه یا بخشی دیگر را انتخاب کند و هفته‌ای یکبار به راندهای آن ملحق شود. همان‌طور که موارد بررسی می‌شوند، می‌توان مسائل اخلاقی‌ای را که ممکن بود نامشخص بمانند، تشخیص داد و به مشکلات بالقوه به ‌شکلی پویا رسیدگی کرد. گاهی نمایندۀ اخلاق ممکن است میزان کم یا ناچیزی برای افزودن داشته ‌باشد؛ در سایر موقعیت‌ها، عضوی از تیم مراقبتی ممکن است بگوید «قصد نداشتم که با کمیتۀ اخلاق تماس بگیرم، اما تا زمانی‌که اینجا هستید، اجازه دهید درمورد این وضعیت صحبت کنیم.»

درعین‌حال، مشاورین و اعضای کمیته باید از وسوسۀ ارائۀ پاسخ‌های سریع و فاقد عمق برای جلب رضایت همکاران اجتناب کنند. به‌عنوان مثال، مشاورینِ همراه با راندهای تیم‌های پزشکی و جراحی باید اعتمادبه‌نفس و تجربۀ لازم را داشته ‌باشند تا بتوانند هنگامی‌ که وضعیتی نیازمندِ فرایند رفع‌ورجوع طولانی‌تر و دقیق‌تر از آنچه که در راند می‌توان ارائه داد، است این امر را متذکر شوند. با گفتن این جمله که «اجازه دهید پس از راند، بیشتر در این مورد صحبت کنیم تا من تمام اطلاعات مربوطه را دریافت کنم و بتوانیم به این امر، توجه شایستۀ آن را داشته ‌باشیم» انجام پیگیری را برای پرستار، رزیدنت یا پزشک بالینی‌ که مسئول بیمار است، تضمین کنید. به‌طور خلاصه، کمیته‌های اخلاقی که توفیق می‌یابند، چندین عنصر مشترک دارند. اهداف آن‌ها به‌طور شفافی تعریف شده‌ است و تلاش‌های مداومی در بهبود روش‌های تحقق این اهداف انجام می‌شود. عضویت از نظر حرفه‌ای و فرهنگی متنوع و دربرگیرندۀ تخصص اخلاقِ قابل‌توجهی می‌شود. کمیته یک تبادل حقیقی از ایده‌ها و باورها را پرورش می‌دهد و تلاش نمی‌کند که برای هم‌فکری‌های گروه، یکپارچگیِ مصنوعی ایجاد کند. کمیته به‌دنبال ایجاد روابط همکارانۀ قوی هم با مدیران و هم با همکاران است. کمیته‌ای که آموزش اخلاق، تدوین سیاست‌ها، بررسی موارد و مشاوره‌های مؤثری ارائه می‌دهد، از عرضۀ مراقبت سلامتِ عالی در سازمان خود پشتیبانی و اطمینان حاصل می‌کند که سازمان، «نخست و بالاتر از هر چیز، امتی با هدف مراقبت» باقی بماند. [بلِیک ۱۹۹۲، ص۲۹۷]

---

[1] Karen Ann Quinlan

[2] Roe V. Wade

[3] Compliance Department

[4] American Society for Bioethics and Humanities

[5] Core Competencies for Health Care Ethics Consultation

[6] Mentorship

[7] Philosopher-Kings (اندیشۀ افلاطونی)

[8] Ethical Relativism

[9] Capacity

[10] Advance Directive

[11] Living Will

[12] Life-Prolonging (Sustaining) Measures

---

• منبع:
  Handbook for Health Care Ethics Committees; Linda Farber Post & Jeffrey Blustein – Chapter 13

---

• ویراستاران نگارشی