نخستین بیمارِ پزشک

هدف نویسنده از این متن: این مطلب نمایش‌گر شرایطِ منجر به آشفتگی اخلاق و انواعی از راه‌حل‌های احتمالی آن، به علاوۀ توصیف فایدۀ اظهارنظر و مسائل مرتبط با آن در چنین شرایطی است. مخاطبین این مطلب دانشجویان حرفه‌های سلامت‌اند. انتظار دارم بتوانند در مطالعۀ این مطلب، با کلیت این شرایط آشنا شوند و دغدغه‌ای در آن‌ها برای حل این مشکل خود ایجاد شود. یک مقدار هم مصادیق ملموس اصول اخلاقی را در شرایط بالین نشان می‌دهد.

در این مطلب، سناریویی را برگرفته از ژورنال اخلاق پزشکی انجمن پزشکی آمریکا به همراه توضیحاتی تکمیلی خواهیم خواند که در آن یک دانشجوی پزشکی به نام لورن، برای یادگیری فرایند پونکسیون لومبار از بیماری استفاده می‌کند که نمی‌خواسته از او برای «تمرین» استفاده شود و با این کار، مصلحت خود را بر مصلحت بیمار ارجحیت داده است. لورن در این کشمکش ذهنی، دچار آشفتگی اخلاقی شده است. او همچنین ممکن است نگران این باشد که رزیدنت توانایی‌های او را فراتر از واقعیت جلوه دهد. رزیدنت می‌تواند با توضیح واضح‌ترِ شرایط آموزشی برای بیمار و گرفتن موافقت او به کاهش آشفتگی لورن و هم‌سوییِ مصلحت او با بیمار کمک کند. لورن نیز می‌تواند با اطمینان دادن به بیمار از نقش نظارتیِ رزیدنت بر اعمالش، شرایط را مدیریت کند. در این مقاله بحث می‌شود که کارآموزان باید فرصت تمرین فرآیندها و گفت‌وگوهای سخت را در محیط‌های «شبیه‌سازی‌شده» داشته‌ باشند.

لورن، دانشجوی پزشکی است که در حال گذراندنِ دورۀ بالینی خود در بخش نورولوژی است. او تابه‌حال هرگز LP (نمونه­برداری مایع مغزی-نخاعی از کمر) انجام نداده است، اما یک بیمارِ بستری در بخش برای تشخیص، نیاز به انجام این فرآیند دارد. آدام، رزیدنت بخش، انجام این فرآیند را به لورن پیشنهاد می‌دهد.

لورن در ابتدا از این فرصت هیجان‌زده است و آدام مراحل این فرآیند را برای او شرح می‌دهد. هنگامی‌که آدام به او می‌گوید: «ممکن است کمی باعث درد بشود، اما باید مطمئن بشوی که بیمار کاملاً بی‌حرکت باقی بماند»، دلواپسیِ لورن شروع می‌شود.

لورن و آدام باهم به دیدن بیمار، خانم جونز، می‌روند. آدام به بیمار توضیح می‌دهد که لازم است آن‌ها LP انجام دهند. بیمار محتاطانه به لورن نگاه می‌کند و می‌گوید: «بسیار خوب، من نمی‌خواهم شما روی من تمرین کنید.» آدام پاسخ می‌دهد: «نگران نباشید، شما را به فرد ماهری سپردم.»

لورن به‌شدت احساس تعارض می‌کند. ازیک‌طرف، او احساس می‌کند که چون اولین بار است که این فرآیند را انجام می‌دهد، گویی در حال تمرین بر روی بیمار است و می­تواند باعث درد یا پیامد جدی‌تری شود. از طرف دیگر، او می‌داند که باید این فرآیند را یاد بگیرد و «تمرین» به این شکل، تنها روش این کار است. با خود فکر می‌کند که به رزیدنت بگوید این فرآیند را با توجه به درخواست این بیمارِ به‌خصوص، نمی‌خواهد انجام دهد؛ اما او هم‌چنین نگران است که انصراف از این کار، باعث واکنش منفیِ رزیدنت که او را ارزیابی می‌کند، می‌شود.

یادداشت اول

اندرو جِیمتون^[1] در کتاب «عمل پرستاری: مسائل اخلاقی^[2]» در سال ۱۹۸۴، از اصطلاح «آشفتگی اخلاقی^[3]» برای توصیف شکلی از تجربه‌ استفاده کرد که پرستاران در شرایطی دچارش می‌‌شوند که خود را به دلیل محدودیت‌های سازمانی در انجام عملی که اخلاقی می‌دانند، ناتوان می‌بینند. آشفتگی اخلاقی با احساس «ناراحتی» درباره­ی یک مورد خاص یا همدردی با مصیبت دیگران متفاوت است. آشفتگی اخلاقی متعاقباً در رشته‌های مختلفی ازجمله پزشکی، داروسازی و توان یابی تنفسی^[4] تعریف‌شده است. رخدادهای مکررِ آشفتگی اخلاقی، باعث فرسودگی شغلی، دوری از فعالیت‌های مراقبت مستقیم از بیمار، عدم رضایت شغلی و کناره‌گیری از حرفه‌های مراقبت سلامت می‌شود. این امر همچنین به‌عنوان عاملی برای فرسایشِ همدلی در پرستاران، رزیدنت‌ها و فِلوها یادشده است.

دانشجویان پزشکی، با توجه به رتبه‌های پایینی که در سلسله‌مراتب مراقبت سلامت دارند، آشفتگی اخلاقی را در پاسخ به شرایط مختلفی ازجمله مشاهده یا مشارکت در ارائه­ی مراقبت‌های سلامت بیهوده^[5] یا غیر نشان‌دار^[6] یا رفتارِ توهین‌آمیز با بیمار، تجربه می‌کنند. ممکن است دانشجویان در این شرایط سکوت کنند؛ زیرا می‌ترسند که ابراز نگرانی‌شان موجب آزردگیِ مافوقِ خود شود و بر نتیجه­ی ارزیابی‌شان تأثیر منفی بگذارد، مشابه شرایط لورن. به‌علاوه، ممکن است احساس کنند که زیر سؤال بردنِ اقتدارِ استادشان، رفتاری نابجا و توهین‌آمیز است یا ممکن است نگران این باشند که آن‌ها، صرفاً اطلاعات کافی را برای درست درک کردن شرایطِ پیچیده ندارند. در ‌چنین مواردی، اظهارنظر کردن ممکن است کمبودهای دانشِ فرد را آشکار سازد و مجدداً آن‌ها را در برابر داوری‌های منفیِ ارزیابان احتمالی، آسیب‌پذیر کند. عدم اطمینان و عدم تمایل آن‌ها به انجام عمل، ممکن است آشفتگی‌شان را پیچیده‌تر کند و موجب شود آن‌ها، خود را به همان اندازه در هرگونه پیامد مضر برای بیماران، مقصر بدانند.

مشارکت در ایمنی بیماران -از طریق اظهارنظر کردن- از مصادیق ملموس و اولیه­ی اصل اخلاقیِ «شر نرسانی^[7]» است که در تمامی محیط‌های بالینی و انواع مراقبت، به‌منظور حفاظت از ایمنی بیماران و جلوگیری از آسیب وجود دارد. توانمندشدن به‌عنوان پزشک یا حرفه‌مند سلامت، شامل شناساییِ آسیب‌های به‌خصوص در عمل بالینی و تلاش برای بهبود شرایط ایمنی می‌شود. وجود چک‌لیست و مکانیزم وقفه^[8] در محیط‌های بالینی، تدابیری‌اند که با تلاش برای جبران سختیِ اظهارنظر در محیط‌های سلسله‌مراتبی، به کارکنانی که گاهی به‌عنوان رتبه‌های پایین‌تر درنظرگرفته­می‌شوند –از جمله دانشجویان، پرستاران و حتی خود رزیدنت‌ها- کمک می‌کنند تا از ایمنی بیمار حفاظت کنند و آسیب‌های احتمالی را کاهش دهند. با این وجود، چک‌لیست‌ها به‌خودی‌خود باعث بهبود تعامل مؤثر بین کارکنان نمی‌شود و حتی ممکن است در شرایطی منجر به «درماندگی چک‌لیستی^[9]» و هدر رفتن زمان شود. هم‌چنین پژوهش‌ها نشان می‌دهد که رفتار مافوق‌ها، عاملی اساسی در تعیین میزان موفقیت این روش‌ها و کاهش خطاهای قابل‌پیشگیری و آسیب‌رسان است. در ادامه در مورد لورن، انواعی از مکالمات بررسی می‌شود. [1]

در این سناریو، لورن نگرانیِ معقول و قابل‌ستایشی برای نیک زیستی بیمار خود دارد. تقدم رفاه بیمار و اصل اخلاقیِ «خیررسانی^[10]»، ایجاب می‌کند که تیم درمانی همواره به­گونه‌ای عمل کند که مصالح (Interests) بیمار در اولویت باشد. با این حال لورن حتی قبل از ورود به اتاق، نگران این است که اگر عمل LP را انجام دهد، مصلحت خود به‌عنوان دانشجو را به مصلحت بیمار ترجیح داده است، درحالی‌که بیمار باید همواره بهترین مراقبت ممکن را دریافت کند. در این مورد، لورن احساس می‌کند که بهترین مراقبتِ ممکنْ توسط رزیدنت که مجرب‌تر و بنابراین احتمال آسیب‌رسانی‌اش کمتر است، فراهم می‌شود. نگرانی‌های ابرازشده­ی بیمارش در مورد تمرین بر روی او، دلواپسیِ پیشینِ لورن را تشدید می‌کند.

به‌علاوه، لورن ممکن است احساس کند که بیان رزیدنت که «شما را به فرد ماهری سپردم» ناخواسته توانایی‌های او را فراتر از واقعیت جلوه می‌دهد. این واقعیت که لورن بی‌تجربه است، می‌تواند خطر بروز درد یا اولین اقدام ناموفق در به دست آوردن مایع مغزی-نخاعی را افزایش دهد. اصل اخلاقیِ «احترام به خود فرمانروایی^[11]» بیمار ایجاب می‌کند که اگر قرار است بیماران مطابق ارزش‌ها و حق تعیین سرنوشت خود، تصمیمات مناسبی در مورد مراقبت از خود بگیرند، به‌طور کامل از تمامیِ منافع و خطرات آگاه شوند. از سوی دیگر، شاید بتوان صداقت را یکی از اصلی‌ترین وظایف حرفه‌مندان مراقبت سلامت قلمداد کرد.

اما همان‌طور که می‌دانیم، یکی از مهم‌ترین وظایف لورن به‌عنوان یک دانشجوی پزشکی، توسعه­ی توانمندی‌های لازم برای عمل پزشکیِ ایمن، اثربخش و منصفانه در آینده است. قرارداد اجتماعیِ پزشک‌ها با جامعه ایجاب می‌کند که لورن با فراگیری دانش و مهارت‌های تخصصیِ این حرفه و با استفاده از آن‌ها به روشی که برای همه­ی بیماران فایده‌مند باشد، سرمایه‌گذاری جامعه بر خود را اعاده کند. در این چارچوب، تمایل لورن به فرصت‌های یادگیریِ مناسب، کاملاً خودخواهانه نخواهد بود؛ بنابراین، تنشی بین آنچه برای بیمارِ بلافاصله روبه‌­روی لورن و آنچه برای همه­ی بیمارانی که در آینده از آن‌ها مراقبت می‌کند برتر است، ایجاد می‌شود.

یادداشت دوم

رزیدنت به‌عنوان پزشکی که مستقیماً مسئول مراقبت از این بیمار است، وظیفه­ی اصلی رفع این دوراهی را بر عهده ‌دارد. با توجه به سناریو‌ی توصیف‌شده، رزیدنت در حالت ایده آل، نگرانی‌های بیمارش را در نظر می‌گیرد، ناراحتی لورن را احساس می‌کند و به‌آرامی و به­صورت دیپلماتیک، چارچوب صحبت را تغییر می‌دهد تا مصالح برترِ بیمار و نیاز او به محترم شمردن خود فرمانروایی‌اش را با نیاز لورن به یادگیری هم‌سو سازد. به‌عنوان مثال، رزیدنت می‌تواند بگوید:

«خانم جونز، هم من و هم لورن مهارت داریم. لورن دانشجوی پزشکی ممتازی است که باید روش انجام LP را یاد بگیرد تا بتواند در آینده بهترین مراقبت را به بیماران خود ارائه دهد. من تمام مراحل این فرآیند را برای لورن توضیح داده‌ام و اطمینان دارم که کارش را به‌خوبی انجام خواهد داد. با این حال، این خطر وجود دارد که هنگام انجام فرآیند توسط لورن، درد بیشتری حس کنید یا اینکه اقدام اولیه ناموفق باشد؛ که در آن صورت، من باید اقدام دوم را انجام دهم. من همه­ی تلاشم را با هدایت دقیق لورن در راستای کمتر کردن این خطرات انجام می‌دهم و اگر احساس کنم که او باعث هرگونه آسیبی، ازجمله درد مفرط، می‌شود، خودْ فرآیند نمونه‌برداری را انجام می‌دهم. علاوه بر منفعتی که درنتیجه‌ی این فرآیند به شما می‌رسد، به لورن و بیمارانش در آینده منفعت خواهید رساند. اگر با این برنامه راحت نیستید، من فرآیند را انجام می‌دهم و لورن، تنها مشاهده و یاری می‌کند.»

این نوع برقراری ارتباط، نشانگر احترام به کنشگری اخلاقی^[12] بیمار است و می‌تواند به کاهش آشفتگی لورن کمک کند؛ زیرا توصیف صادقانه‌ای از موقعیت ارائه می‌دهد و کنترل برنامه‌ی مراقبتی را به سمت بیمار بازمی‌گرداند. اکنون بیمار می‌تواند خطرات اضافه‌شده‌اش را در برابر منافع اضافه­ی کسب‌شده از کمک به لورن در روند آموزشی، بسنجد و تصمیمی مناسب و مطابق با ارزش‌های خود بگیرد.

اگر رزیدنت از مسئولیت اخلاقی خودآگاه نباشد یا آن را نپذیرد، لورن با چندین انتخاب روبه‌رو می‌شود. او می‌تواند علی‌رغم نگرانی و ناراحتی خود، با بهره‌گیری از این فرصت برای یادگیری و اجتناب از هرگونه مصادیق سرپیچی، پیش برود. پژوهش‌ها در زمینه­ی آشفتگی اخلاقی نشان می‌دهد که دانشجویان عملاً این گزینه را انتخاب می‌کنند و حتی ممکن است این شرایط برایشان عادی شود، به‌گونه‌ای که آشفتگی تجربه‌شده درنهایت کاهش یابد.

دانشجویان پزشکی، آشفتگی اخلاقی را در شرایطی احساس می‌کنند که شاهد یا مشارکت‌کننده در خطاهای حرفه‌ای ازجمله نقض ایمنی، کرامت و رضایت بیمارند، نه در شرایط دوراهی‌های اخلاقی که باید برای مراقبت‌های نگه‌دارنده‌ی حیات یا مصلحت برتر بیمار تصمیم ‌بگیرند. به‌عنوان مثال، اگر مافوق دانشجویان ایمنی بیمار را با عدم رعایت نکات بهداشتی به خطر بیندازد، با در معرض دید گذاشتنِ بیش از حد لازمِ بدن بیمار به کرامت او بی‌‌احترامی کند یا بدون رضایت معتبر از بیمار خواستار انجام اعمالی شوند، منجر به آشفتگی اخلاقی آن‌ها می‌شود. هم‌چنین، آشفتگی اخلاقی منجر به دو نوع واکنش در دانشجویان می‌شود: عادی شدن و مغشوش‌ شدن. یافته‌ها نشان می‌دهد که اگر دانشجویان بتوانند این نقض‌ها را در راستای یادگیری خود توجیه کنند، در طول زمان شرایط برایشان عادی می‌شود و احتمال تجربه­ی آشفتگی در آن‌ها کاهش می‌یابد. اما اگر نقض‌ها در فرآیند یادگیری آن‌ها مفید نباشند، به دلیل حس همدلی‌شان احتمال این آشفتگی افزایش می‌یابد.

این گزاره­ی نمونه، به دنبال ابراز احترام، هم به بیمار و هم به رزیدنت است. اگر لورن به‌قدری احساس ناراحتی کند که نتواند فرآیند را ادامه دهد، می‌تواند از رزیدنت درخواست کند که برای اندکی اتاق را ترک کنند تا بتواند نگرانی‌هایش را به او توضیح دهد: «آدام، من واقعاً از اعتمادی که به من داری سپاس‌گزارم، اما چون خانم جونز مایل به انجام این فرآیند توسط من به نظر نمی‌آید، خیلی راحت‌ترم که این بار نمونه‌برداریِ شما را تماشا کنم [و یاد بگیرم]. پس شاید دفعه­ی بعد که فرصتی پیش بیاید، احساس اعتماد به نفس و آمادگی بهتری داشته باشم.»

درواقع، انواع مکالماتی که در بالا شرح داده شد، نیازمند متانت و آمادگی است که جمع‌آوری و به‌کارگیری‌شان در میانه­ی فرایند مراقبت دشوار است. تمرین می‌تواند کمک‌کننده باشد. آموزش‌دهندگانِ پزشکی، باید این‌چنین شرایطی را پیش‌بینی کنند و فرصت‌هایی را برای دانشجویان فراهم ‌آورند تا در محیط‌های کنترل‌شده، از طریق ایفای نقش یا شبیه‌سازی، واکنش‌های خود را تمرین کنند. آماده‌سازیِ اخلاقی به‌اندازه‌ی آماده‌سازیِ فنی برای اطمینان از اینکه کارآموزان ما با عمل به تعهد در یادگیریِ خود، بهترین مراقبت ممکن را به بیماران ارائه می‌کنند، اهمیت دارد.

تکنولوژی‌های شبیه‌سازی نقش مهم و به‌طور فزاینده‌ای در دسترس، برای کاهش خطر برای بیماران فراهم‌ آورده است. برای بسیاری از فرآیندها ازجمله LP، شبیه‌سازی‌هایی بسیار واقع‌گرا^[13] وجود دارند. به‌­جای «تمرین» بر روی بیمار، لورن می‌توانست با اطمینان در آزمایشگاهِ شبیه‌سازی، ضمن دریافت بازخوردی که به او امکان می‌دهد تکنیک خود را بهبود بخشد، تمرین کند. اگرچه در مقطعی، یک بیمار واقعی، «نخستین» [بیمار واقعی] لورن خواهد بود، او پس از آموزش دیدن در محیط شبیه‌سازی‌شده، احساس اعتمادبه‌نفس و آمادگیِ بهتری می‌کند.

درمورد شبیه‌سازی باید اشاره کرد که داده‌هایی از رشته‌های مختلف (و حتی خارج از حرفه‌های سلامت)، اثربخشیِ این روش در تعلیمات را نشان می‌دهد؛ اما از آنجایی که برخلاف سایر حیطه‌ها که شرایط و پیامدها تا حد مطلوبی قابل ‌پیش‌بینی‌اند (به‌عنوان مثال خلبانی)، در حرفه‌های مراقبت سلامت این‌گونه نیست و حتی ممکن است ضایعه‌ای مانند یک آنوریسم که در دو بیمار دارای اندازه، ساختار و مکان یکسانی باشد، استعداد پارگیِ متفاوتی نشان دهند. هم‌چنین، با تکنولوژی فعلی نمی‌توان تمامی جزئیاتِ محیط بالین را شبیه‌سازی کرد. این را هم باید در نظر داشت که فرآیندها و تکنیک‌های مختلف نیازمند درجات متفاوتی از مهارت و تمرین هستند؛ بنابراین، در استفاده از شبیه‌سازی باید دقت کرد که حس کاذبی از مهارت را در حرفه‌مند سلامتِ کم‌تجربه ایجاد نکند و هم‌چنین برای عمل مدنظر، آموزشی مناسب باشد.

یادداشت سوم

تمامی پزشکان در طول دوره­ی کارآموزی و پس از آن، فرآیندهای پزشکی را برای نخستین بار روی بیماران انجام می‌دهند. این موقعیت نه‌تنها برای توسعه­ی مهارت‌های اولیه­ی آن‌ها، بلکه برای پیشرفت پزشکی نیز لازم است. در اواخر دهه­ی ۱۹۸۰، نسلی کامل از جراحان عمومی، با معرفیِ روش کوله‌سیستکتومی لاپاراسکوپی^[14]، مجبور به یادگیریِ مجدد شیوه­ی خارج کردن کیسه­ی صفرا شدند. حتی بیمارانِ پزشکانِ مجرب نیز، خود را در جایگاهِ بیمار «نخست» -که قرار است چنین عملی روی آن‌ها انجام پذیرد- می‌دیدند. با این وجود، با آگاه کردن بیماران از نقشِ کار‌آموزان و با انجام هر آنچه ممکن است برای کاهش خطراتِ آسیب احتمالی، پزشکان و دانشجویان می‌توانند ضمن حفاظت از رفاه بیمار، به‌طور فعالانه یاد بگیرند؛ درنتیجه، مصالح خود و مصالح جامعه را با مصالح بیماران منحصربه‌فردِ خود هم‌سو کنند.

تنش بین آنچه برای یک بیمار و آنچه برای همه­ی بیماران برتر است، در سطح سازمانی نیز وجود دارد. درحالی‌که مراکز سلامت دانشگاهی، وظیفۀ اخلاقی در تعلیم نیروی کارِ پزشکیِ توانمندی دارند تا به‌موجب آن، سرمایه‌گذاری جامعه را اعاده کنند، آن‌ها یک وظیفۀ اخلاقیِ به همان اندازه قوی دارند که ضمن احترام به خودفرمان روایی هر بیمار، بالاترین کیفیتِ مراقبت را برای آن‌ها فراهم کنند. معمای حاصل به‌راحتی قابل‌رفع نیست. کارآموزی شامل یک مسیر منحنی در گذر زمان است. بیماران به‌عنوان یک گروه، با پذیرش مراقبت از کارآموزانی که هنوز در بالای منحنیِ یادگیری نیستند، ناگزیر باید در آموزش پزشکان آینده شرکت کنند، حتی اگر بیماران به‌صورت انفرادی از حق خود برای امتناع از چنین مراقبت‌هایی استفاده کنند. با وجود اینکه شبیه‌سازی کمک می‌کند، در نهایت هیچ راهی برای توانمند‌سازیِ کامل پزشکان به­‌جز مراقبت از بیماران واقعی وجود ندارد. سازمان‌ها باید با اطمینان حاصل کردن از اینکه بیماران از مأموریت آموزشی سیستم و پیامدهای آن در مراقبت از آن‌ها واضحاً آگاه‌اند، تنش بین نیازهای کارآموزان و بیماران را مدیریت کنند؛ با احترام به خود فرمانروایی هر بیمار در تصمیم‌گیری؛ با ارائه­ی نظارت کافی برای کارآموزان؛ و با فراهم‌آوردن منابع جایگزین یادگیری، مانند شبیه‌سازی که امکان تمرین ایمن را فراهم می‌کند و خطرات «نخستین بیمار بودن» را کاهش می‌دهد.

در سال 1903، دیدگاهِ دکتر ویلیام آسلِر^[15] از بیمارستان به‌عنوان یک مرکز آموزشی، با انتقال آموزه‌های بالینی از سالن درس به بالین، آموزش پزشکی را دگرگون ساخت. «از هر پزشکی با 20 سال سابقه بپرسید که چگونه در هنر خود متبحر شده است، او پاسخ می‌دهد که با مواجهۀ مداوم با بیماری؛ و همچنین اضافه خواهد کرد که [دانش] پزشکی که در مدارس یاد گرفته ‌است با [دانش] پزشکی که در بالین یاد گرفته، کاملاً متفاوت بوده است.»

پزشکان بالینی با توجه به دسترسی‌شان به دانشجویان و منابع بالینی، می‌توانند استدلال هنجاری، حرفه‌مندی، برقراری ارتباط و اخلاق پزشکی را در بخش‌ها، به کارآموزان یاد‌ دهند. در سال 2002، شورای اعتباربخشی به برنامه‌های آموزش پزشکی (ACGME) شش توانمندی پایه‌ای را برای پزشکان شناسایی کرد: 1) مراقبت از بیمار 2) دانش پزشکی 3) یادگیری و بهبود مبتنی بر تمرین 4) تمرین متکی بر سیستم [مراقبت سلامت] 5) مهارت‌های بین‌فردی و 6) حرفه‌مندی.
 با وجود تمام تغییراتی -از جمله ظهور مراقبت‌های مدیریت‌شده، فوق تخصص‌ها، پزشکی مبتنی بر شواهد و پرونده‌های الکترونیک پزشکی- که پزشکی از زمان آسلِر تاکنون دیده‌است، یک مورد ثابت باقی‌مانده است: وظیفه­ی اخلاقیِ آموزش ضمن ارائه­ی مراقبت‌های انسانی. این تعهدی است که همه­ی تعهدات دیگر بر آن بناشده و قابل‌سنجش‌اند.

در نهایت، ما باید تمام تلاش خود را برای پرورش فرهنگ ایمنی در مراکز سلامت دانشگاهی خود انجام دهیم تا در آن‌ها اظهارنظر، به‌عنوان فعلی اخلاقی که در راستای مصلحت برتر بیماران انجام می‌شود و نه یک فعل سرپیچی، درنظر گرفته ­شود. تحقق این تغییر فرهنگی مستلزم آن است که اعضای هیئت‌علمی در رأس سلسله‌مراتبْ تعلیم ببینند تا با این درک که فرهنگ «اظهارنظر»، همۀ مأموریت‌های دانشگاهی را پیش می‌برد، این پیام‌ها را با خیرخواهی بپذیرند.

• منابع:

[1] Teaching Clinical Ethics at the Bedside: William Osler and the Essential Role of the Hospitalist
[2] Evaluating Simulation as a Teaching Tool in Neurosurgery
[3] Antecedents and Consequences of Medical Students: Moral Decision Making during Professionalism Dilemmas
[4] Time-out: The Professional and Organizational Ethics of Speaking Up in the OR

برای مطالعۀ بیشتر کلیک کنید: مجموعۀ مقالات ژوئن 2017 در سایت AMA

---

[1] Andrew Jameton

[2] Nursing Practice: The Ethical Issues

[3] Moral Distress

[4] Respiratory Therapy

[5]Futile – برای مطالعۀ بیشتر به مدخل «بیهودگی درمان» در فرهنگنامۀ اخلاق زیستی مراجعه کنید.

[6] Non-Indicated – درمانی که فوایدش برای بیماری خاص مشخص نشده است

[7] Non-Maleficence

[8] Time-Out –  بیشتر در جراحی‌ها کاربرد دارد.

[9] Checklist Fatigue

[10] Beneficence

[11] Respect for Autonomy

[12] Moral Agency

[13] High-Fidelity Simulation – شبیه‌سازی با مانکن‌ها که بسیار به واقعیت شبیه است.

[14]تکنیک جراحی کیسۀ صفرا با استفاده از برش‌های کوچک و لولۀ مجهز به دوربین (لاپاراسکوپ)

[15] William Osler – یکی از مؤسسان دانشگاه جانز هاپکینز و پدر پزشکی مدرن