قدرت شفابخش داستان‌ها و روایات

این مطلب ترجمه‌ای از مقالۀ چاپ‌شده در ژورنال پزشکان خانوادۀ کانادا (CFM) در سال 2007
با نام «an Extraordinary Moment» است.

پزشکی هنری است روایی و پزشکان، روایتگر دیرینۀ داستان‌‌ها.
پزشکان همواره بر مهارت‌های روایی به‌عنوان بخش حرفه‌‌ای پیشۀ خود ممارست ورزیده‌‌اند.

دونالد پولاک

گاهی به بهانۀ کارآمدی، به‌عنوان درمانگر آسان‌‌تر است که داستان‌‌های نقل‌شده از بیماران را کنار گذاریم و فقط با «حقایق» سروکار داشته باشیم؛ در این صورت کوتاه شدن گفت‌وگو و عدم بیان داستان‌‌هایشان را یک نعمت برای ذخیرۀ وقت می‌‌دانیم. بااین‌حال، علم روایی به ما می‌‌گوید که در این لحظاتی که به‌راحتی مورد غفلت واقع می‌‌شوند، ممکن است چیزی بیش از آنچه انتظار داریم، بیابیم. درک کردن، ارتباط برقرار کردن و درنهایت درمان کردن از عناصر مشترک انسانی‌اند.

در این مقاله به معرفی حوزه‌‌ای می‌‌پردازیم که در آن آگاهی و گسترش علم پزشکی توسط داستان‌‌ها انجام می‌‌شود، پیوند بین داستان‌‌ها و بیماری‌‌ها کشف می‌‌شود و همچنین مطرح می‌‌شود که توجه بیشتر به روایت‌‌ها و داستان‌‌ها نه‌تنها می‌‌تواند به بهبود مهارت‌‌های پزشکی ما کمک کند، بلکه رابطۀ ما با حرفۀ خود را بهبود می‌‌بخشد. ما در این مقاله به حوزه‌‌های خاص تحلیل روایت‌‌ها یا گفتمان‌‌ها و یا نحوه استخراج موضوعات نمی‌‌پردازیم و می‌‌خواهیم دربارۀ خود داستان‌‌ها و ارزش آن‌‌ها در حرفۀ پزشکی سخن بگوییم. نمونه‌‌هایی از تلاش‌‌ برای درک کردن، ارزش‌‌گذاری و یادگیری داستان‌‌هایی که بیماران شرح داده‌‌اند را توصیف می‌‌کنیم و در پایان راه‌‌هایی را بیان کرده تا بتوانیم این اجازه را به داستان‌‌ها و روایت‌‌ها دهیم که به ارتقاء کار ما در بالین کمک کنند و در زمان تشدید نیازها معنای تازه‌‌ای به آن بدهند.

جایگاه روایت‌‌ها در حرفۀ پزشکی به‌خوبی توسط انسان شناسان و پزشکان مستند شده است:

پزشکان به‌صورت روایی سخن می‌‌گویند، چه به‌صورت بیان داستان‌‌هایی دربارۀ بیماران و چه درمورد تحلیل «کیس‌‌ها» مانند گفت‌وگوهای رسمی در گردهمایی‌‌های بزرگ حوزۀ مرگ‌ومیر. آن‌‌ها از طریق روایت‌‌ها آموزش می‌‌دهند. همچنین پزشکان روایتگرانه عمل می‌‌کنند و کار خود را بر پایۀ گسترش شرح روایت‌‌های بیماران انجام می‌‌دهند و فعالیت‌‌های درمانی خود را بر اساس این روایت‌‌ها تنظیم می‌‌کنند. آن‌‌ها از نظر روایی استدلال می‌‌کنند و تصمیم می‌‌گیرند.

کَسِل^[1] نقل می‌‌کند:

«پزشکان معنای وقایع را برای یکدیگر در قالب داستانی توصیف و مجسم می‌‌کنند. در حقیقت علم پزشکی سرشار و لبریز از روایت‌‌ها و داستان‌‌هاست.»

شاید ما به‌قدری توسط داستان‌‌ها اشباع‌شده‌ایم که همین مورد موجب سردرگمی ما دربارۀ نقش آن‌‌ها در عصر مبتنی بر شواهد و ژنوم گشته است.

شرح‌حال و داستان‌‌ها

 روایت‌‌های شخصی، ازجمله روایت‌‌هایی که در طول دورۀ بیماری نوشته می‌‌شوند، ساختار خطی، منسجم و حتی منطقی ندارند؛ بی‌نظم بوده و «شتاب‌زده» نگاشته شده‌‌اند. علم پزشکی ساختاری داستانی و روایتگرانه، منظم و منسجم از بیماری‌‌ها دارد که پزشکان جهت تشخیص بیماران از آن بهره می‌‌گیرند. بیشتر آموزش‌‌های اولیه پزشکی بر تسلط روی روایت‌‌های برگرفته شده از تاریخ پزشکی و روند مشاهده الگوها و بیماری‌‌ها در داستان‌‌های نقل شده از بیماران تأکید می‌‌کنند.

رابطه حرفه‌‌ای ما با داستان‌‌ها خیلی زود آغاز می‌‌شود. یکی از اولین تجربیات بالینی که می‌‌توانیم داشته باشیم «گرفتن شرح‌حال» است. ما نمی‌‌گوییم که «به شرح‌حال بیمار گوش می‌‌دهیم.» درواقع ما شرح‌حال آن‌‌ها را دریافت کرده و آن را متعلق به خود می‌‌سازیم، یعنی سعی می‌‌کنیم آن را برای خودمان به علائم و یافته‌‌ها تبدیل کنیم. ما داستان بیمار را نمی‌‌شنویم. بلکه قسمتی‌‌هایی را در قالب پاسخ از آن استخراج کرده تا آن‌‌ها را در قالب یک الگوی تشخیصی تکمیل‌شده یا الگوی روایی، یا چندین قالب داستانی ممکن در کنار هم قرار دهیم و تشخیصی افتراقی ایجاد کنیم. ما درواقع آنچه افراد به ما می‌‌گویند را تفسیر می‌‌کنیم، به‌طوری‌که به روایت‌ها و داستان‌‌هایشان جامه‌‌ای از جنس پزشکی می‌‌پوشانیم.

تعاملات بالینی به‌عنوان «تبادلات بین الگوهای بیانی و توضیحی» توصیف‌شده‌اند. در حرفۀ پزشکی، پس از دریافت توضیحات بیمار، آن‌‌ها را از طریق درک پزشکی خود غربال کرده و سپس همان را در قالب تشخیص و برنامه‌‌های مدیریتی به بیمار بازمی‌گردانیم. هدف کلی پزشک در مواجهه بالینی کنترل یا برطرف سازی مشکل است و او به‌دنبال انسجام و تطابق^[2] است. هدف بیمار نیز رهایی از بیماری است؛ درحالی‌که به کمک نیاز دارد. ازآنجایی‌که ما به‌عنوان پزشک و بیمار اهداف مختلفی داریم، اغلب به یک روایت واقعی مشترک نمی‌‌رسیم. کرمایر^[3] می‌گوید: «واژگونی و تغییرات دوجانبه و متقابل روایت‌‌ها منجر به عدم ساخت روایت مشترکی می‌‌شود که می‌توانست اقدام مشترکی را به انجام برساند.» اگر روایت مشترکی برای ادامه کار بیمار و پزشک لازم است، شاید فقدان آن بتواند علت برخی از «شکست‌‌های درمانی» یا «رد درمان» را توضیح دهد و مشخص کند چرا پیگیری وضعیت بیماران انجام نمی‌‌شود.

روایت‌‌های ما نیز ناخوش می‌‌شوند

برویار، نویسندۀ کتاب “Intoxicated by My Illness“^[4] در کتاب خود می‌‌گوید: «در اینجا یک فرد از نظر جسمی بیمار است، اما یک خود متافیزیکی وجود دارد که آن‌هم بیمار است. هنگامی‌که می‌‌میرید، فلسفۀ شما نیز همراه شما می‌‌میرد.» وقتی مردم بیمار می‌‌شوند، داستان‌‌های آن‌‌ها نیز بیمار می‌‌شوند و ساختار روایی و ثبات داستان‌‌ها نیز مختل می‌‌شود. این امر به‌عنوان یک روایت شکسته (narrative wreck) شناخته می‌‌شود. چه این در زمینۀ تظاهر اولیه یک بیماری جدید یا حاد باشد و چه در تبدیل یک بیماری به حالت مزمن، یک اختلال ایجاد خواهد شد: داستان شخص، همان‌‌طور که در آینده حدس زده می‌‌شد، دچار گسستگی شده است.

همان‌طور که مراقب بیماران مبتلابه سرطان هستم و برای بهبود نتایج آزمایشگاهی آن‌‌ها تلاش می‌‌کنم، از خود می‌‌پرسم که آیا آن‌‌ها در تلاش‌اند روایت‌‌های خود را از نو ترسیم کنند؟ آیا ممکن است داستان‌‌هایی که در مورد گذشته و آینده خود دارند، از داستان‌‌هایی که در طول زندگی خود نوشته یا خوانده‌‌اند، الهام گرفته‌ باشد؟ درحالی‌که من در حال تلاش برای متقاعد کردن آن‌‌ها از درک پزشکی خود هستم، آیا آن‌‌ها نیز سعی می‌‌کنند داستانی متناسب پیدا کنند؟ روایت‌‌ها بخشی از روند بهبودی هستند، وقتی بیان روایت به خوبی صورت بگیرد، روایت موجب رفع اختلالات و بهبودی هرچه بهتر می‌‌شوند: این موضوع راوی را قادر می‌‌سازد تا با آمیختن داستان‌‌ها به تار و پود زندگی خود، این اختلالات را اصلاح کند و تجربه را در دید خود قرار دهد. آیا این کار درستی است که طول دوره‌‌ای که بیماران در بیمارستان بستری هستند را به عنوان یک دورۀ تولید داستان در نظر بگیریم؟

روایت‌‌های بداهه و اضطراری، قالب معمول متون قبلی را بکار نمی‌‌گیرند بلکه فی‌البداهه و همچنین مجسم‌‌ شده‌‌اند. آن‌‌ها معمولاً کم‌وبیش در لحظه خلق می‌‌شوند؛ داستان‌‌هایی ناگهانی که در طول فعالیت‌‌های روزمره به وجود می‌‌آیند.

داستان‌‌ها و روایت‌‌ها باید لطمه‌‌های ناشی از بیماری را در این احساس بیمار که در کجای زندگی است و به کجا قرار است برود و آینده‌‌اش قرار است به چه شکلی باشد، ترمیم کنند. بیماری احساس نیاز به ایجاد یک داستان جدید را در فرد بیمار ایجاد می‌‌کند و داستان‌‌گویی باعث بهبود اختلالات ایجادشده می‌‌شود و آینده‌‌ای را برای بیمار ایجاد می‌‌کند.

«یک ویژگی مهم روایت‌‌های بیماری، ادغام بیماری در بستری بزرگ‌‌تر، یعنی بستر زندگی است. [بررسی] سازمان‌‌دهی مجدد روایت زندگی خود و زندگی اجتماعی در پی وقایع ناگوار، نشان می‌‌دهد که این‌گونه بازسازی‌‌ها اغلب در ایجاد حس تداوم تشریح وقایع زندگی مؤثر است.»

چه اتفاقی می‌‌افتد اگر ما به دورۀ بیماری حاد به‌عنوان «شرایطی که هنوز داستان‌‌ها شکل نگرفته‌‌اند» نگاه کنیم؟ یا اینکه شاید در این شرایط که ممکن است در آن چندین داستان فرضی وجود داشته باشد، میان شکل‌‌گیری آن‌‌ها رقابتی به وجود آمده باشد؟

در میان بیماران بستری‌شده در بخش انکولوژی بیمارستان که با آن‌‌ها روبرو هستیم، عده‌‌ای هستند که سال‌‌ها با سرطان زندگی کرده و وقت کافی برای ترسیم داستان‌‌های خود را داشته‌‌اند. برخی از آن‌‌ها به‌تازگی تشخیص‌‌های ویرانگر بیماری‌‌شان را دریافت کرده‌‌اند یا در حال انجام آزمایش‌‌ها و فعالیت‌‌هایی هستند که به تشخیص‌‌های ویرانگر منجر می‌‌شود. ممکن است این افراد در چنین شرایطی در حال تجربه یک روایت اضطراری باشند؟

اهداف مراقبتی در مواجهه با سرطان پیشرفته یا بیمارانی که در مرحله پایانی حیات می‌‌باشند، غالباً اهداف درمانی نمی‌‌باشند. وقتی بیماری به داستان‌‌ها آسیب رسانده است، اجازه دهید به داستان‌‌ها در ترمیم ‌‌بخشی از آن‌‌ کمک کنیم. آیا ممکن است به این افراد کمک کنیم که با داستان‌‌هایی منسجم، با هماهنگی بین تجربه زندگی خود و مراقبت‌‌های پزشکی به بستر مرگ روند؟ مرگ خوب فقط مربوط به مدیریت علائم نیست، بلکه در مورد انسجام و هماهنگی نیز می‌‌باشد. در تلاش برای ارائه این‌‌گونه مراقبت‌‌ها باید بپرسیم: چه داستانی را باید با هم تعریف کنیم؟

شواهد و روایت‌ها

در پزشکی ارزش زیادی به عمل مبتنی بر شواهد^[5] داده می‌‌شود. آیا این مثبت‌‌اندیشی (پوزیتیویسم) جدید جایی برای روایت باقی می‌‌گذارد؟ آیا روایت در این الگو معتبر است؟ پزشکی ما مبتنی بر بیماری است، جمعیت محور است و تفسیر اندکی از اطلاعات در زمینۀ فردی دارد. حقایقی که توسط مشاهدات تجربی جمعیت در کارآزمایی‌‌های تصادفی و مطالعات کوهورت ایجادشده است، نمی‌‌تواند به‌صورت ماشینی بر روی بیماران به‌صورت انفرادی (با توجه به اینکه رفتار هر یک منحصربه‌فرد است) و یا تنها روی برخی از دوره‌‌های بیماری اعمال شود.

پزشکی مبتنی بر شواهد به ما در درک جمعی کمک می‌کند، در حالی که روایت به ما در درک فردی کمک می‌کند. ما باید یاد بگیریم که از تنش بین این رویکردها استقبال کنیم و این الگو را برای دانشجویان پزشکی ترسیم کنیم؛ زیرا عمل مبتنی بر شواهد واقعی یک الگوی تفسیری را که در آن بیمار به روش منحصر به فردی بیماری را تجربه می‌کند، پیش‌‌فرض می‌‌داند.

پزشکی روایی و راه‌حل‌های ممکن

ما در یک‌طرف بیمار و داستانش و در طرف دیگر پزشکان و شرح‌حال را داریم. روایت معنا، زمینه و چشم‌‌اندازی برای شرایط نامساعد بیمار فراهم می‌‌کند. این امر تعریف می‌‌کند که چرا و از چه طریق فرد بیمار شده است؟

موارد مشابهی را می‌‌توان برای نقش تشخیص‌های پزشکی و شرح‌حال‌ها برای پزشکان بیان کرد. نقش پزشک به‌عنوان نگه‌دارنده و مفسر علم پزشکی و تعامل بالینی، با نقش پزشک به‌عنوان یک واسطه یا شخصی که در فضای بین علم پزشکی و بیمار قرار دارد، بسیار متفاوت خواهد بود؛ یعنی کسی که بتواند به هر دو دنیای پزشک و بیمار دسترسی پیدا کند و کسی که بتواند هر دو دنیا را ببیند و نقاط مشترک و هماهنگی‌‌هایی میان آن‌‌ها بیابد.

من این را از بیان شخصی که کاملاً مسلط است نمی‌نویسم، بلکه به‌عنوان کسی می‌نویسم که همچنان در حال آموختن است. ما به‌عنوان پزشک فرصت خوبی برای کار در فضای بین دنیای علم پزشکی و دنیای یک بیمار داریم. باید فضایی وجود داشته باشد که مردم داستان‌‌های خود را به اشتراک بگذارند و من باید بتوانم آن‌‌ها را بشنوم قبل از اینکه بتوانم با آن‌‌ها همکاری کنم.

در این فضای بینابینی علیرغم وجود تنش‌‌های زیاد، فرصتی نیز برای نوشتن داستانی با همفکری و توافق میان پزشک و بیمار فراهم می‌شود. کسانی که Fadiman’s The Spirit Catches You fall down را خوانده باشند، به یاد می‌‌آورند که فاصله زیادی بین تشخیص پزشکی صرع و درک همونگی^[6] بین آن‌‌ها که در عنوان هم بیان‌شده، وجود دارد. من گزارش نویسنده را مثالی از شرایطی می‌دانم که در آن ایجاد یک داستان مورد قبول هردو طرف ماجرا دشوار بود.

استعاره‌‌های خواننده، نویسنده و متون در پزشکی کاربرد دارد و فکر می‌کنم کار من همکاری با بیمار در نوشتن یک داستان است. این یک عمل سازنده است که نه‌تنها بخشی از فرایند تشخیص بلکه بخشی از روند بهبودی است. «هدف این است که رشته‌‌های روایی از خود را یکپارچه سازی کنیم، یا حداقل یک روایت شناختی و اجتماعی کارآمد و بلیغ و قدرتمند ایجاد کنیم.» چیزی که از همۀ ما پشتیبانی کند.

من به یک رویکرد ساختارگرایانه علاقه‌مند هستم؛ روشی که روایت را یکی از راه‌‌های جستجو و ایجاد معنا می‌‌داند. اگر یک داستان را با نگاه بالینی جداگانه ببینم، از آن خارج می‌‌مانم. اگر که من این روایت‌‌ها را به‌عنوان یک وسیله یا شیء ببینم، بیمار را به «دیگران» ارجاع می‌‌دهم. اگر با این وجود، من بتوانم حتی اندکی وارد دنیای آن بیمار شوم تا به‌نوعی از دنیای خودم خارج شوم، شاید بتوانم آنچه را که به‌عنوان «تفکر همراه داستان‌‌ها» توصیف‌شده است، انجام دهم.

 «تفکر درمورد یک داستان به معنای تقلیل یک داستان به اجزای آن و سپس تجزیه و تحلیل آن است. تفکر همراه یک داستان به معنای تجربه کردن آن در زندگی شخصی است و درنتیجه یافتن آن به‌عنوان حقیقت و جزء خاصی از زندگی خود می‌‌باشد.»

تمرکز بر داستان‌‌های خودمان

تمرکز تنها بر وجه علمی آموزش پزشکی نه تنها باعث ترغیب رشد شخصی پزشک نمی‌‌شود، بلکه بسیاری از درک‌‌های شهودی و پیش درمانی دانشجویان از مراجعه‌کنندگان (بیماران) و خواسته‌‌های آنان را باطل می‌‌کند. حرفه پزشکی هیچ کاری برای اصلاح این مسئله انجام نمی‌‌دهد، بنابراین ممکن است از احساس خود و داستان‌‌های خود به‌قدری دور شده باشیم که ابتدا باید خودمان را درمان کنیم.

 «برای درمان کامل یک بیمار نیاز به یک پزشک کامل است. در مورد یک عمل شاهد بر همدلی مبتنی بر روایت، یک پزشک کامل (تجسم‌یافته) نیز نیاز است تا بیمار را تمام و کمال بشنود. چنین تمامیتی باید شامل یک تمرین خودآگاه باشد که شامل حقایق شغلی و شخصی می‌‌باشد.» این امر بر «نیاز پزشک به درک و رابطه صحیح با خودش» تأکید دارد.

 پزشکی خانواده با قرار دادن شخص در مرکز کار ما، راه را نشان داده است. می‌‌توانیم اطمینان داشته باشیم که از ما انتظار خواهد رفت که دل به کارمان بدهیم و از خود مراقبت کنیم. برای انجام کار خود نه‌تنها باید تأثیر و احساس داستان‌‌ها را تجربه کنیم بلکه باید شاهد داستان‌‌هایی باشیم که زندگی‌شان می‌‌کنیم. با انجام این کار ما انسانیت مشترکی را با کسانی که می‌‌خواهیم به آن‌‌ها خدمت کنیم، یادآوری می‌‌کنیم. ما باید داستان‌‌های خود را ارج نهاده، درک کرده و از آ‌‌ن‌‌ها مراقبت کنیم تا واقعاً مشارکت مؤثری در درمان داشته باشیم.

چشم‌انداز و امید برای آینده

زمانی که برویارد به سرطان پروستات مبتلا شده بود، این‌‌گونه نوشت:

«برای برقراری یک ارتباط خوب لزوماً به زمان زیادی نیاز نیست، اما فراتر از آن، ممکن است بار عاطفی اجتناب از بیمار برای پزشک بیش از تصور او باشد. ممکن است همین امر موجب آن شود که گاهی او از اضطراب و خستگی شکایت کند. اگر پزشک در جریان داستان بیمار قرار بگیرد و بتواند ترس از غرق شدن در داستان‌‌ها را کنار بگذارد، شغل او برایش بسیار رضایت‌‌بخش‌‌تر خواهد شد.»

متینگلی^[7] همچنین از مزایایی می‌‌گوید که روایت‌‌ها در حرفۀ پزشکی به وجود آورده‌‌اند:

«شناخت لحظات روایی که در حرفه بالین به وجود می‌‌آیند، ممکن است برخی از جنبه‌‌های بهبودی را که مورد غفلت واقع می‌‌شوند را نمایان سازد. خیلی از احتمالات بهبودی ممکن است به ظرفیت و تمایل بازیگران (پزشک و بیمار) برای تبدیل یک لحظه کاملاً عادی به یک لحظه خارق‌العاده، بستگی داشته باشد.»

داستان یک بیمار

من در کلینیک شهر کوچکی به‌عنوان رزیدنت بخش کار می‌‌کردم. اواخر مورنینگ بود و چون همۀ افراد در کلینیک برای ناهار رفته بودند، به من اطلاع دادند که بیمار دیگری دارم. تمام کاری که می‌‌خواستم انجام دهم، این بود که ناهارم را بخورم و به‌ تمامی کارهایی که قرار بود از صبح انجام دهم، برسم. نفس عمیقی کشیدم و وارد اتاق معاینه شدم. با یک زن مسن با جثه‌‌ای کوچک مواجه شدم که دخترش او را آورده بود. دخترش از اینکه مادرش به‌تنهایی زندگی می‌‌کند و «حالش خوب نیست»، نگران بود. مادرش کمی لاغر شده بود، کاملاً خسته بود و غذا نمی‌خورد.

قبل از اینکه واقعاً دلیل مراجعه‌‌اش را بشنوم، زنگ‌‌های هشدار به صدا درمی‌آمدند؛ اما من فقط می‌‌خواستم مورنینگ من به پایان برسد، بنابراین سعی کردم زنگ‌‌ها را خاموش کرده و راه‌‌حلی سریع و آسان پیدا کنم. متوجه شدم که او زندگی ساده‌‌ای دارد. او به من گفت كه «آن‌قدرها به دکتر مراجعه نکرده» و يك زندگي ساده و منزوی را سپری کرده است. علائم دیگری وجود نداشت و شرح‌حال وی غیر از این صحبت‌‌ها مورد دیگری نداشت.

متوجه شدم که چیزی اینجا سر جای خودش نیست. تلاش کردم که بفهمم مشکل کجاست. از لحظه‌‌ای که وارد اتاق شدم، آنچه را که او به من می‌‌گفت و آنچه را که می‌‌توانستم ببینم، دریافت کرده بودم و سعی داشتم برای او داستانی بنویسم که متناسب با طرح و ساختار کلی پزشکی باشد تا درنهایت تشخیصی برای او ارائه دهم.

او علی‌رغم اینکه زیاد لباس پوشیده بود، نحیف، لاغر، رنگ‌پریده و ضعیف بود. من نمی‌‌دانستم که آیا لباس به‌عمد برای مخفی کردن جثه فرسوده او بود یا خیر. من معاینه را شروع کردم. علائم حیاتی او نرمال، صداهای قلب و ریه او عادی و در معاینه شکمش مشکلی وجود نداشت.

من کاملاً مطمئن بودم که او سرطان دارد، اما سؤال این بود که منشأ این سرطان کجاست؟ بنابراین من مجبور بودم همچنان به جستجو ادامه دهم. با علم به اینکه او نیم سالانه یا حتی سالانه چک‌‌ آپ نمی‌‌شد، در مورد درخواست مجوز معاینه پستان و معاینه لگن مردد شده بودم، اما اطمینان داشتم که این همان‌جایی است که می‌‌توانم جوابم را پیدا کنم. من از انجام این بخش از معاینه در اولین مراجعه متنفرم اما مجبور شدم این وضعیت را جدی بگیرم. می‌‌دانستم که حضور او در کلینیک مهم است و اینکه اگر او اینجا را ترک کند، ممکن است دیگر بازنگردد. همچنین نمی‌‌خواستم به حریم خصوصی او بی‌‌احترامی کنم.

معاینۀ پستان یک توده بزرگ، سخت، ثابت و گسترده را در سینه چپ وی نشان داد. من به‌وضوح بیان کردم: «شما اینجا توده‌ای دارید.» او پاسخ داد: «این نقطه جایی‌ست که او به من ضربه زد.»

من توضیح دادم که این توده احتمالاً سرطانی و ریشه مشکلات فعلی او است. به او گفتم كه می‌‌خواهم مقدمات مراجعه به او را در مركز درمانی بزرگ‌‌تری فراهم كنم؛ جایی كه او تحت تحقیقات بیشتری قرار می‌‌گیرد و پزشكان با او درمورد نحوه برخورد با بیماری صحبت خواهند كرد. بیمار و دخترش سر تکان دادند و من عذرخواهی کردم و مقدمات مراجعه وی در مرکز مراقبت‌‌های عالی را که یک ساعت و یک دنیا با آن فاصله داشت فراهم کردم.

احساس می‌کردم در آن زمان بهترین کاری را که می‌‌توانستم، برای او انجام داده‌‌ام. من از اینکه او را دیده بودم خوشحال شدم، او را جدی گرفتم و او را به مسیر درستی هدایت کردم. نمی‌‌توانستم تصور کنم که اوضاع چگونه می‌‌شد اگر آن تودۀ سرطانی همچنان رشد می‌‌کرد. در پایان روز، من این موضوع را با یکی از پرستاران کلینیک در میان گذاشتم و او به من گفت که درگذشته، مردم معتقد بودند که ضربه یا صدمه زدن به پستان باعث سرطان می‌شود.

درست است! شرح‌حال این بیمار چیزی جز داستان نبود؛ اما این داستانی بود که تا جایی که من می‌‌دانستم با سایر کسانی که او به آن‌‌ها جهت درمان مراجعه کرده بود و یا کس دیگری به اشتراک گذاشته نشده بود. من داستان او را کاملاً از دست دادم؛ زیرا ما یک روایت مشترک نداشتیم و من روایت خودم را غالب ساخته بودم. او آن روز واقعاً چه چیزی از من می‌‌خواست؟

اگر من بتوانم ساختار روایتی خودم را ترک کنم و به سمت ساختار روایی بیمار بروم، اوضاع چگونه خواهد شد؟ منظور من این نیست که بتوانم استتوسکوپ خود را دور بیندازم یا آموزش پزشکی خود را به کل فراموش کنم. من فقط می‌‌خواهم بدانم چه اتفاقی می‌‌افتد اگر خودم را مجدداً بازنشانی کنم و از مکانی که داستان از آن برخاسته و نقل شده به موضوع نگاه کنم؟

زندگی یک بیمار

یک آقای مسن، ضعیف و نحیف در واحد سرطان با افزایش سطح کلسیم سرم بستری شد. او بی‌‌قرار و بی‌‌اختیار بود. یک روز بعد از اینکه سطح کلسیم او به حالت نرمال بازگشت، به اتاق او رفتم. لباس پوشیده بود، اما برای انجام کاری پافشاری می‌‌کرد. او می‌‌خواست چند داستان تعریف کند و من هم وقت کافی برای شنیدن به داستان‌‌های او را داشتم. به من گفت زمانی که جوان و سرزنده بود در نمایش‌‌های تابستانی کار می‌کرده است. در آنجا بدلکاری اتومبیل انجام داده و با دوچرخه رانندگی ‌‌کرده است. مخاطرات زیادی را از نزدیک تجربه کرده و هیجان زیادی برای مردم ایجاد کرده است. او هیچ خاطره‌‌ای از بیماری حاد خود تعریف نکرد، اما لازم بود به من بگوید که او واقعاً کیست. این یک ساعت، زمان معناداری برای هر دوی ما بود. داستان او فقط در مورد تست‌‌های آزمایشگاهی و درمان‌‌هایش نبود و شرح زندگی‌‌ای بود که او پشت سر گذاشته‌شده.

شغل یک بیمار

اولین باری که با آقای M آشنا شدم، تنها چیزی که از او می‌‌دانستم این بود که فشار واردشده به نخاع او موجب پاراپلژی^[8] شده است. همچنین تصویربرداری او نشان می‌‌داد که او مشکوک به مزوتلیوما^[9] است. داستان او وقتی پیچیده شد که فهمیدم که او در صنعت عایق‌کاری کارکرده و سرپرست جمع‌آوری پول در زمینهٔ تحقیق در مورد تشخیص زودرس مزوتلیوما بوده است. اتاق او مشرف‌به ساختمانی بود که کارمندانش همراه با حفاظی ایمن، آزبستی را که در ابتدای کار خود برای عایق‌کاری در آن ساختمان و بدون حفاظ خود گذاشته بود، خارج می‌‌کردند. تعداد زیادی از دوستان و همکاران او نیز با خس‌خس سینه و با ظاهر بشکه مانند ریه^[10] مراجعه کرده بودند و من فکر می‌‌کردم که آن‌‌ها در این فکر بودند که «نفر بعدی که بستری می‌شود کیست؟»

و درنهایت؛
پیشنهاد‌‌های عملی برای به‌کارگیری هر چه بیشتر و بهتر روایت‌‌ها در پزشکی

• ماهیت روایی پزشکی را بشناسید و از داستان بیماران و همچنین تاریخچه و شرح‌حال آن‌‌ها آگاه باشید.
• در مواقع بحرانی به فکر گسستگی روایت باشید و سعی کنید آن را نیز بهبود ببخشید و ترمیم کنید.
• با تلاش برای ساخت داستان‌های حقیقی و بازتاب تعاملات بیمار و تأثیر بالینی تجربه کسب کنید.
• بر روایت‌های خود تمرکز داشته باشید و شرایط «تمامیت» را تقویت کنید.
• با همکاران نزدیک خود فرهنگ انسانیت را تقویت کنید.

---

[1] Cassell

[2] Coherence

[3] Kirmayer

[4] Broyard

[5]  evidence-based practic

[6]Hmong understanding: نوعی درک اخلاقی میان یکی از قومیت‌های چینی

[7] Mattingly 

[8] پاراپلژی (Paraplegia) به معنی فلج کامل پاها و تنه در هردو سمت (هردو پا) می‌باشد، ولی دست‌ها سالم هستند.

[9] مزوتلیوما (Mesothelioma) نوعی سرطان بدخیم و نادر است که منشأ آن سلول‌های مزوتلیوم هستند؛ مانند سرطان ریه با منشأ سلول‌های پردۀ جنب.

[10] barrel-chest