هدف نویسنده از این متن: پزشک همواره در جریان یک مواجهۀ بالینی با بیمار خود ارتباط برقرار می‌کند و هدف او فهمِ درد و رنج بیمارش است. در این نوشته قصد دارم چگونگی رخداد این فهم را واکاوی کنم. و امید دارم که خواننده به ظرافت‌هایی که این مواجهه نیاز دارد، بیشتر پی برده و دربارۀ سایر عوامل کمک‌کننده به فهم بیمار علاوه بر دانش علمی، بیاندیشد.
در شمارۀ پیشین زی، ضمن ارائۀ تعاریف هرمنوتیک در گذر تاریخ، با اطلاق وضعیت تفسیر متن توسط مفسر به مواجهۀ بالینی دریافتیم که رابطۀ پزشک و بیمار نیز اساساً مبتنی بر فرآیند هرمنوتیکی است که در بستر گفت‌وگو به وقوع می‌پیوندد. در نوشتۀ کنونی، با اشاره به ماهیت سوبژکتیو پزشکی، به چگونگی این گفت‌وگو و حصول فهم مناسب پزشک و بیمار بیشتر خواهیم پرداخت.
ناخوشی (illness) قدمتی به‌اندازۀ وجود آدمی دارد و انسان همواره در پی فهم و تسکین آن بوده است. بیمار، فردی در رنج، که ناخوشی ناشی از بیماری‌اش، تجربۀ زیست هرروزه و معمول او را متأثر ساخته است، با هدف التیام آلام و بهبودی خویش با پزشک دیدار می‌کند؛ پزشک به سبب شناخت علمی و معرفتی که از چگونگی کارکرد بدن بیماری (Disease) دارد، باید با تفسیر مجموعۀ علائم و معاینۀ او به درکی از علت بیماری رسیده و به بیمار کمک کند تا سلامتی خود را بازیابد و بدین ترتیب اگزیستنس در رنج خویش را تسلی بخشد. [1] لذا مواجهۀ بالینی در بنیان خود یک موقعیت هرمنوتیکی (یا مبتنی بر تفسیر) با هدف بازیابی سلامت است که پزشک به‌مثابۀ مفسر به تفسیر بیمار به‌مثابۀ یک متن می‌پردازد. در قرن اخیر، با پیشرفت تکنولوژی‌های تشخیصی و درمانی، مکانیسم اکثر بیماری‌ها بیش از گذشته آشکار شده و بدن فیزیکی بیمار به‌عنوان محلِ تغییرات پاتوفیزیولوژیک در محور توجه و تمرکز کادر درمان قرار گرفته است. علی‌رغم کاربرد تمام متدهای علمی و ابزارهایی که به شناخت علت بیماری کمک کرده و به ناخوشی بیمار عینیت بخشیده‌اند، پزشکی همانند سایر علوم طبیعی قابل‌تقلیل به داده‌های عینی یا ابژکتیو نیست؛ بلکه ماهیتی سوبژکتیو و مبتنی بر تجربه دارد. درو لدر (Drew Leder) در تأیید سوبژکتیو بودن پزشکی اذعان می‌دارد، تمام حقایق به‌اصطلاح عینی که دانشمندان گرد‌آوری می‌کنند، اصلاً عینی نیستند؛ زیرا این نظریه‌ها نیز متأثر از ارزش‌ها، جنبه‌های فرهنگی و اجتماعی آن‌ها می‌باشند. لدر باور دارد هرمنوتیک تعامل بالینی بین پزشک و بیمار، گواهی از سوبژکتیو بودن پزشکی است که این حقیقت، اهمیت توجه به جوانب فردی زندگی بیمار را در کنار سایر علائم و معاینات مسلم می‌کند. موقعیت هرمنوتیکی در پزشکی به این اشاره دارد که بیمار دارای یک ظاهر جسمانی بوده که صورت خارجی حقیقتی پنهان و نهفته است و برای فهم او باید بیمار را به‌مثابۀ یک متن تفسیر کنیم. هرمنوتیک پزشکی یعنی در عوضِ دیدِ جزئی‌نگر به بیمار و صرفاً اصلاح عملکرد مختل ارگان‌هایش، نگاهی کلی‌نگر به او داشته باشیم. در این دیدگاه، بیماری بخشی از حقیقت کلی بیمار است و فهم زمانی حاصل میشود که وی را به‌مثابۀ یک شخص (یک کل) درنظر گیریم. جسم بیمار، تجسم‌بخش خویشتنی اسرارآمیز است؛ لذا پیش از تفسیر پاتوفیزیولوژی بیماری و یا نتایج پاراکلینیک، این خود فرد بیمار به‌عنوان متن اساسی و اصلی است که باید تفسیر شده و کل وضعیتش ازجمله شخصیت، تاریخ زندگی و دل‌بستگی‌ها، تعیین‌کنندۀ درمان غایی خواهند بود. به بیانی دیگر، بیمار را نمی‌توان به نتایج آزمایشگاهی، تصویربرداری یا مجموعۀ دسته‌بندی‌ها کاهید. ﻋﻠﻢ پزشکی ﺍﻣﺮﻭﺯ میﮔﻮﻳﺪ: ﻣﻐﺰ ﭼﻪ ﻛﺎﺭﻛﺮﺩی ﺩﺍﺭﺩ، ﻛﻠﻴﻪ ﭼﻪ ﻛﺎﺭﻛﺮﺩی ﺩﺍﺭﺩ، ﻣﻤﻜﻦ ﺍﺳﺖ پزشک ﺍﺧﺘﻼﻟﻲ ﺩﺭ یک ﻗﺴﻤﺖ از بدن مانند کلیه پیدا کند، آن را درمان کرده اما اختلالی در کل سیستم بدن یا ذهن ایجاد شود. بنابراین لزوم توجه به کل شرایط جسمی، روانی، حتی باورها و اصول زندگی احساس میشود. در کنار این متن اولیه و محوری سایر متون ثانوی مثل: متن[1] تجربۀ ناخوشی بیمار، متن شرح‌حال بالینی، متن علائم جسمی و ابزارهای تشخیصی و آزمایشگاهی مستلزم تفسیر هستند. متن تجربۀ ناخوشی، بیانگر آن دسته از احساساتی است که تجربه‌زیسته[2] بیمار را متأثر ساخته و آن را برهم می‌زنند؛ مانند احساس درد. این علائم نخست توسط خود بیمار تفسیر می‌شوند و چنان خود قادر به تشخیص و برطرف کردنش باشد (مثلاً با مصرف یک دارو)، به جست‌وجوی پزشک احساس نیاز نکرده و در این صورت، نخستین جنبۀ متن توسط بیمار تفسیر میشود. اما اگر خود در تفسیر این متن ناکام بماند، کمک پزشک را طلب کرده و با پزشک دیدار می‌کند تا به یاری او بتواند ناخوشی خود را التیام بخشد. در این صورت است که پزشک با طرح پرسش‌ها و معاینه و سایر متون ثانویۀ اشاره‌شده، به کشف علت ناخوشی بیمار و تسکین آن مبادرت می‌ورزد. به‌هرحال ﺍﻳﻦ ﻣﺘﻮﻥ ﺳﻪ ﻣﺆﻟﻔﻪ ﺩﺍﺭند: ﻳﻜﻲ ﺑﺪﻥ ﺧﻮﺩ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﺍﺳﺖ ﻛﻪ مجموعه‌ای از ﻧﺸﺎﻧﻪﻫﺎ ﺭﺍ ﺍﻳﺠﺎﺩ ﻣﻲﻛﻨﺪ، دیگری ﺷﺨﺺ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﺍﺳﺖ ﻛﻪ ﺑﺎ ﺑﻴﺎﻥ ﺍﻳﻦ ﻧﺸﺎﻧﻪﻫﺎ ﻣﻌﻨﺎﻳﻲ ﺑﻪ آن‌ها ﻣﻲﺑﺨﺸﺪ ﻭ ﻳﻜﻲ ﻫﻢ ﭘﺰﺷﻚ ﺍﺳﺖ ﻛﻪ ﺑﺎ سؤالاتی ﻛﻪ ﻣﻲﭘﺮﺳﺪ، این نشانه‌ها را هدایت می‌کند.
تا اینجا دریافتیم هرمنوتیک پزشکی با دید کلی‌نگر به شخص بیمار (به‌عنوان متن اصلی) در کنار سایر متون ثانویه نظر دارد. بیماری جزئی از یک کل (شخص بیمار) بوده و فهم درست وضعیت وی در یک دور هرمنوتیکی[3] که در شمارۀ قبل نیز به آن اشاراتی داشتیم، روی خواهد داد؛ بدین معنا که فهم پزشک از بیماری بدون توجه به کلیت بیمار، ابتر و ناقص بوده و این دو در ارتباط با یکدیگر بهتر فهمیده و تفسیر خواهند شد.
اما فهم کلیت بیمار چگونه ممکن است؟ پزشک چگونه در پارادایم بیومدیکال کنونی، می‌تواند مجالی برای توجه به شخص بیمار داشته باشد؟ در ادامه جهت شفاف‌تر کردن هرمنوتیک مواجهۀ بالینی و شیوۀ حصول فهم درست بین پزشک و بیمار به هرمنوتیک فلسفی گادامر نظر خواهیم داشت و آرای فلسفی وی را در بالین بیمار نمود خواهیم بخشید.
در هرمنوتیک وجودشناسانۀ گادامر، پدیدار معرفت و شناخت[4] با پدیدار فهم[5] یکسان نیست. فهم یک متن امری فرای شناخت اجزای تشکیل‌دهندۀ آن بوده و در فرآیند ساده و روشنِ مواجهه با موضوعی معین و یا جمع‌آوری اطلاعات لازم خلاصه نمی‌شود؛ بلکه تفسیری است که انسان دربارۀ چیزی درمی‌یابد. این فهمِ تفسیری را نمی‌توان با معیارهای عینیت‌بخش به‌کار‌رفته درمورد شناخت سنجید. مثال چنین فهمی همان تفسیر روانکاوانه است که به‌ندرت به شیوۀ عینی دسته‌بندی میشود. از منظر گادامر، تفسیر سرشتی زبانی دارد؛ بدین معنا که افق اندیشۀ ما در زبانی که به کار می‌بندیم، بازتاب می‌یابد. ما همواره خود را در زبان و به شکلی زبان‌گونه بازمی‌یابیم؛ لذا رابطۀ ما با جهان و تمام تفاسیری که از آن داریم در بستر زبان روی داده و بدون آن ارتباطی با جهان نخواهیم داشت. زبان محیطی است که توافق بر سر موضوع (از نظر گادامر همان فهم بین دو طرف) در آن اتفاق می‌افتد. اگر گوینده بتواند در جریان گفت‌وگو مقصود خویش را از مجرای زبان به دیگری منتقل کرده و دو طرف ارزش‌های مغایر با یکدیگر را مطرح کنند و سپس با سنجش استدلال‌های طرف مقابل به گفت‌وگو باهم بپردازند، زبان مشترک یا به بیانی بهتر، فهم مشترک حاصل خواهد شد. لازم به ذکر است زبان از منظر گادامر مانند تعاریفی که در علوم زیستی به آن اطلاق میشود، نه صرفاً مجموعه‌ای از نشانه‌ها یا اصوات برای برقراری ارتباط، بلکه پدیداری تاریخمند است. زبان متأثر از عقاید، پیشینه، ارزش‌ها، سنت و… شخص است. اینکه دو نفر به یک‌زبان صحبت کنند لزوماً متضمن این نیست که آن دو به فهم درست و مشترکی از هم دست خواهند یافت. مثال این را در مواردی شاهد هستیم که علی‌رغم یکسان بودن زبان گفتاری دو طرف مکالمه، اظهار می‌دارند همدیگر را نمی‌فهمند (عموماً با بیان این عبارت که نمی‌فهمم چه می‌گویی یا زبانت را نمی‌فهمم). این مثال نشانگر این حقیقت است که زبان دربرگیرندۀ مجموعۀ پیش‌داوری‌ها و پیش‌فهم‌های فرد یا به‌اصطلاح گادامری، افق او می‌باشد. گادامر باور دارد رسیدن به زبان و فهم مشترک جز از طریق مکالمه و گفت‌وگو میسر نیست؛ گفت‌وگو نه یک ابزار، بلکه گونه‌ای از درجهان‌بودگی است. در مواجهۀ بالینی نیز هم پزشک و هم بیمار به دنبال رسیدن به چنین زبان مشترکی هستند و این هدف در خلال فرآیند دیالوژیکی بین آن‌ها کسب میشود؛ اما در هر گفت‌وگو (خواه مواجهۀ انسان با انسانی دیگر، خواه مواجهۀ انسان با یک شی یا متن)، گونه‌ای خاص از نسبت من-و-تو برقرار است: در یک حالت این من می‌تواند تو دیگری را به‌مثابۀ یک ابژه بپندارد و این خیال را در سر بپروراند که با داده‌ها و اطلاعاتی که از او در دست دارد، در نهایت شناخت کامل و تمامی از وی بدست خواهد آورد. این شیوه از گفت‌وگو مجالی برای ابراز شخص مقابل باقی نمی‌گذارد و اساساً فاقد گشودگی نسبت به نظرات، بیانات و تمایلات دیگری می‌باشد. در مثال این‌گونه نسبتی در مواجهه بالینی، می‌توانیم به یک پزشک اشاره کنیم که بدون توجه به عقاید، گرایش‌ها و درخواست‌های بیمار خود و به‌طرزی پدرسالارانه و از جایگاهی بالاتر درمورد وضعیت بیمار و درمانش تصمیم‌گیری می‌کند. گرچه در این حالت، پزشک می‌تواند مدعی شناخت کامل بیمار خود باشد، اما در فهم درست و متقابل بیمار ناکام مانده است.
طبابت بالینی به‌مثابۀ امری فراتر از یک پژوهش علمی صرف، به‌سان نوعی گفت‌وگو برای رسیدن به فهمی دوطرفه و اشتراکی، نیازمند نوعی گشایش طرفین به یکدیگر است تا پزشک به بیمار مجال ابراز و بیان و طرح پرسش را بدهد و با دیدگاه ابژکتیو ناشی از پارادایم غالب او را در پس نقص عملکرد ارگان‌هایش، پنهان نسازد. لذا نتیجه می‌گیریم از نظر گادامر تفسیر بیمار و فهم او از طریق این‌گونه مدل اصیلی از گفت‌وگو صورت می‌گیرد که پزشک و بیمار برای فهم بهتر موقعیت یکدیگر و نیل به هدف کسب سلامتی بیمار، با پاسخ به پرسش‌ها، افق‌های خود را باهم ممزوج می‌کنند. در چنین گفت‌وگویی نسبتی دیگر از من و تو برقرار است، این «من»، «تو» را حقیقتاً چونان یک شخص می‌بیند، دعوی‌اش را نادیده نگرفته و به او مجال صحبت کردن می‌دهد. این من به تو گوش سپرده و نسبت به سخنانش گشوده است و با پیش‌فرض‌های خود بر اظهاراتش سرپوش نمی‌گذارد. گادامر این نسبت من-تو را هرمنوتیک حقیقی خوانده و ادعا دارد، گفت‌وگوی اصیل در چنین نسبت من و تویی جاری است. در این گفت‌وگوی اصیل، امکان پرسش و پاسخ یا به‌طور کلی هم‌سخنی (دیالوگی) فراهم می‌آید که هدفش نه فقط شناخت دیگری، بلکه فهم وی می‌باشد. وجه اساسی این طرز گفت‌وگو، گشودگی طرفین نسبت به هم است و توافق بر سر موضوع (همان فهم) در روند پرسش و پاسخ، بیان نظرات و استدلال‌ها و شنیدن متقابل عقاید و نظرات دیگری حاصل میشود. هر پرسش نمایانگر افقی است و در هر پاسخی که به آن داده میشود، افق دو طرف به یکدیگر نزدیک‌تر شده تا نهایتاً امتزاج افق یا فهم رخ دهد. در این رابطۀ نامتقارن، پزشک در وضعیت دانش و معرفت نسبت به بیماری قرار داشته و بیمار دردمند و ناخوش است، لذا وظیفۀ هدایت گفت‌وگو بر عهدۀ پزشک می‌باشد؛ اما هم پزشک باید به ناخوشی ناشی از بیماری توجه و بیمار را درک کند و هم لازم است بیمار به کمک توضیحات پزشک، درکی از تغییرات بیولوژیکال بدن خود پیدا کند تا امکان فهم و سنجش استدلال‌ها و دلایل اخذ هر تصمیم فراهم آید. در این صورت، تصمیم دربارۀ وضعیت بیمار و نحوۀ ادامۀ درمانش، نه تصمیمی پدرسالارانه بدون توجه به شخص بیمار، و نه یک تصمیم کاملاً بیمارمحور و بدون توجه به صلاح‌دید پزشک خواهد بود. اشاره شد که گفت‌وگو یک ابزار نبوده، بلکه نوعی درجهان‌بودگی است؛ بنابراین کسب مهارت گفت‌وگو با بیمار، تجربه و حکمت سالیان متمادی طبابت را می‌طلبد و با شماری از نکته‌ها یا قوانین به دست نمی‌آید. آنچه در واقع در اغلب مواجهات بالینی شاهد هستیم، بیش از آنکه تصمیمی تنها مبتنی بر نظر پزشک یا بیمار باشد، شبکه‌ای از مجموعۀ تفاسیر برای حصول فهم اشتراکیِ دوطرفه در خلال ملاقات افق‌های بیمار و پزشک است؛ اما نظر به روند درپیش‌گرفتۀ پزشکی امروزی و پررنگ‌تر شدن نقش تکنولوژی‌ها در امر تشخیص و درمان لزوم توجه دوباره به گفت‌وگو اصیل پزشک و بیمار احساس میشود.
- منابع:
– کتاب جنبش‌های فکری دوران جدید هرمنوتیک/ جلد اول، نوشتۀ لارنس ک.اشمیت، ترجمۀ علیرضا حسن‌پور
– مقالۀ هرمنوتیک فلسفی در اندیشه گادامر/ نوشتۀ علی ربائی گلپایگانی
The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health, Steps Towards a Philosophy of Medical Practice/ Fredrik Svenaeus
- منابع بیشتر برای مطالعه:
علاقه‌مندان به این بحث می‌توانند کتاب رازوارگی سلامت (Enigma of Health) اثر هانس گئورگ گادامر را مطالعه کنند.
[1] در اینجا منظور از متن فقط یک نوشته نیست؛ بلکه مجموعۀ معانی و نشانه‌هاست که نیاز به تفسیر دارد.
[2] تجربه‌زیسته؛ تجربه و درکی است که فرد از زندگانی خود و جهان اطراف دارد. در زمان بیماری به علت احساس ناخوشی که برای بیمار ایجاد میشود، این درک و احساس به خود و جهان متأثر شده و اغلب مختل می‌گردد.
[3] Hermeneutics circle
[4] cognition
[5] understanding
