پرده‌هایی از نابرابری در سلامت

پدر پاتولوژی نوین، ردولف ویرشو[1]، در سال 1849 نوشت: «…چون ریشۀ بیماری‌های عامۀ مردم را می‌توان در نقایص جامعه جست‌وجو کرد، توجه پزشکی باید به‌جای تمرکز بر تغییر دادن فرد، متمرکز بر تغییر دادن جامعه باشد[1].» نابرابری در برخورداری از خدمات سلامت سخن تازه‌ای نیست؛ همان‌گونه که در نخستین روزهای فجر تمدن، اوراد و تعاویذ و مرهم‌های درمانگران، نخست در خدمت طبقات بهره‌مند جوامع ابتدایی بود، امروز نیز در عصر جدیدترین فناوری‌های ژنومی و مولکولی در کشورهای توسعه‌یافته، کشورهای «جهان سوم» همچنان با چالش‌هایی چون آب آلوده، سوءتغذیه و بیماری‌های فراموش‌شدۀ گرمسیری دست‌و‌پنجه‌ نرم می‌کنند؛ بیماری‌هایی که مدت‌هاست از کوریکولوم آموزش پزشکی در جهان توسعه‌یافتۀ امروز فراموش شده‌اند، یا به اشارۀ مختصری از آن‌ها بسنده شده ‌است.

«بیماری انگلیسی»، یا Morbus Anglorum عنوانی است که دکتر دیوید ویستلر[2] در رسالۀ دکترای خود، نخستین نوشتۀ علمی دربارۀ راشیتیسم، به این بیماری داده است(1645). با‌این‌حال، عنوان Rickets در آن زمان نیز شایع و شناخته‌شده بوده است[2]. در جهان امروز، هر روز قریب 810 مادر از عوارض قابل‌پیشگیری بارداری و زایمان جان می‌سپارند؛ عددی که قرن‌ها قبل بی‌تردید بیشتر بوده است. افزایش شیوع راشیتیسم در میانۀ قرن هفدهم، به سبب دفورمیتی لگن، مزید بر علت زایمان‌های سخت و مرگبار بوده است.

در چنین روزگاری، دستگاه عجیب و اسرارآمیزی اختراع شد؛ دستگاهی که می‌توانست این زایمان‌های دشوار را سهولت بخشد و جان مادر و نوزاد را نجات دهد. حداقل، این تصور رایج دربارۀ این اختراع بود. در زایمان سخت، وقتی چمبرلن‌ها فراخوانده می‌شدند، در کالسکه‌ای درپوشیده، با خود جعبۀ بزرگ چوبین زرکوبی می‌آوردند که برای حمل آن دو نفر لازم بود. به چشم‌بندی، زن در حال زایمان از دیدن این «راز» بازداشته می‌شد. تنها چمبرلن‌ها حق حضور در اطاق را داشتند و پس از قفلِ درِ اطاق، جعبه گشوده می‌شود. از اطاق مجاور، اطرافیان وحشت‌زده و نگران، صداهای غریب، طنین زنگوله‌ها و اصوات شوم دیگری می‌شنیدند که از دستگاه در حال فعالیت برمی‌خاست؛ تا اینکه با شنیدن صدای گریۀ نوزاد، که حکایت از زایمان موفقی داشت، آسوده می‌شدند!

پیتر چمبرلن[3]، که بعدها لقب پیتر مهتر یافت، در سال 1560 در پاریس چشم به جهان گشود و نخست‌زادۀ جراح مشهور، ویلیام چمبرلن بود. با برانگیخته ‌شدن خشونت‌های مذهبی علیه پروتستان‌های کالوینیست در دورۀ کاترین مدیچی، چمبرلن‌ها در سال 1569 به انگلستان گریختند. اختراع این دستگاه معجزه‌آسا، به پیتر چمبرلن نسبت داده می‌شود. چمبرلن‌ها تا آنجا پیش رفتند که در زایمان ملکه‌ها فراخوانده می‌شدند و تزار روسیه به چارلز اول نامه نوشت تا به رخصت پادشاه، چمبرلن را به خدمت خود طلب کند؛ درخواستی که البته چارلز رد کرد.

برادران چمبرلن از عریضه‌ای که مامایان در سال 1616 به محضر پادشاه نوشته بودند و مخاطب آن، دولتمرد و فیلسوف بزرگ سر فرانسیس بیکن بود، حمایت کردند. این عریضه، درخواستی بود که پادشاه، فرمان تشکیل انجمن حرفه‌ای مامایان را صادر کند. تصمیم در این باره به کالج سلطنتی پزشکان واگذار شد، و با اینکه کالج نیاز به بهبود مهارت‌های مامایان را ضروری می‌دانست، آن‌ها را به یادگیری مامایی از اعضای پیشکسوت کالج دعوت کرد و این درخواست رد شد. چمبرلن‌ها به سبب حمایت از درخواست مامایان و اینکه تلویحاً اشاره کرده بودند که هر کسی اعم از مامایان یا حتی خودشان، بیش از پزشکان کالج مامایی می‌دانند، مذمت شدند[3].

این اختراع شگفت‌انگیز، جز فورسپس مامایی نبود. فورسپس، نقش مهمی در تکامل مامایی داشت. پیش از فراگیری استفاده از فورسپس، حضور خویشاوند مؤنث یا ماما برای زایمان کافی بود. پزشکان، که در آن دوره همگی مرد بودند، جز در موارد بسیار شدید و خطرناک فراخوانده نمی‌شدند و معمولاً حضور پزشک به معنای این بود که اشتباهی رخ داده است. در این موارد، وظیفۀ پزشک معمولاً نجات‌ دادن مادر به‌وسیلۀ قطعه‌قطعه کردن جنین و خارج کردن آن، یا استفاده از وسیله‌ای به نام crochet بود که سر جنین را له می‌کرد تا خارج شود. (وسیلۀ مشابهی در حدود قرن ده میلادی توسط الزهراوی[4] ابداع شده بود.) گاهی نیز برش سزارین انجام می‌شد که تقریباً در همۀ موارد به مرگ مادر می‌انجامید.

پنج نسل از خاندان چمبرلن، به مدت حدود 150 سال سعی در مخفی نگهداشتن این اختراع از دیگران کردند. اختراعی که در صورت استفادۀ فراگیر، می‌توانست جلوی مرگ‌های بسیاری را بگیرد، در طول این مدت در انحصار خاندان چمبرلن باقی ماند.

در سال 1865، جانوس بالاسا[5]، همکار قدیمی دکتر زملوایس[6]، در کمیته‌ای نامۀ بستری او را در یک آسایشگاه روانی امضا کرد. دکتر فردیناند ریتر فون هبرا، که امروزه به‌عنوان پایه‌گذار مکتب درماتولوژی وین شناخته می‌شود، زملوایس را به بهانۀ بازدید از یکی از مؤسسات جدید خود به یک آسایشگاه روانی کشاند. زملوایس با آگاه شدن از حقیقت سعی در خروج کرد. او را به‌شدت کتک زدند و لباس مخصوص مجانین را پوشانیدند و در سلولی تاریک حبس کردند. دو هفته بیشتر طول نکشید تا زملوایس در 13 آگوست 1865، در 47سالگی درگذشت. اتوپسی علت مرگ او را سپسیس گزارش کرده است. معدودی در تدفین او حاضر شدند و مرگ او هرگز در انجمن پزشکان مجار یا دانشمندان طبیعی ذکر نشد. زملوایس و یافته‌های او داشتند از یاد تاریخ می‌رفتند.

ایگناز فیلیپ زملوایس در پاییز سال 1837 شروع به آموختن حقوق در دانشگاه وین کرد. سال بعد، به دلایلی که هنوز روشن نیست، رشتۀ خود را به پزشکی تغییر داد و در 1844 دکترای خود را در پزشکی دریافت کرد. پس از آنکه نتوانست در طب داخلی به تحصیل ادامه دهد، تصمیم گرفت تا در طب مامایی مسیر خود را ادامه دهد. در سال 1846، در کلینیک اول مامایی بیمارستان عمومی وین، زملوایس زیر نظر پرفسور یوهان کلاین فعالیت خود را شروع کرد. در آن هنگام مؤسسات مادران برای جلوگیری از نابود کردن نوزادان توسط زنان بی‌بضاعت و فاحشگان، در سراسر اروپا ایجاد شده بود. به‌ازای دریافت خدمات رایگان، این زنان اجازۀ آموزش پزشکان و ماماها را می‌دادند.

دو کلینیک مامایی در بیمارستان عمومی وین فعالیت می‌کردند. در کلینیک اول، مرگ‌ومیر مادران به علت تب نفاسی حدود 10% بود. کلینیک دوم، آماری کمتر از 4% داشت. این یافته در خارج از بیمارستان نیز روشن بود و با اینکه کلینیک‌ها یک روز در میان بستری می‌کردند، زملوایس توصیف می‌کند که برخی زنان به روی زانوهای خود افتاده و التماس می‌کردند در کلینیک اول بستری نشوند. برخی زنان، حتی به زایمان در خیابان رو می‌آوردند تا همچنان از مزایای کلینیک دوم بهره‌مند باشند. زملوایس شگفت‌زده شده بود: «به نظر من، منطقی است که زنانی که در خیابان زایمان می‌کنند، به اندازۀ زنانی که در کلینیک زایمان می‌کنند، بیمار شوند. …چه عاملی از زنانی که خارج از کلینیک زایمان می‌کردند، از این تأثیرات ویرانگر آندمیک محافظت می‌کرد؟[4]»

رابرت کخ در این هنگام تنها سه سال داشت و تا بیان نظریۀ میکروبی بیماری‌ها[7] توسط لویی پاستور حداقل 14 سال باقی مانده بود. کسی علت عفونت‌ها را نمی‌دانست و با اینکه میکروب‌ها شناخته شده بودند، اما کسی از نقش آن‌ها در بیماری اطلاعی نداشت.

آمار مرگ‌ومیر در کلینیک اول، که زملوایس در آن کار می‌کرد، او را بسیار ناراحت کرده بود: «من به قدری ناراحت بودم که زندگی برایم بی‌ارزش بود.» زملوایس تمامی تفاوت‌های ممکن بین دو کلینیک را از بین برد. تنها تفاوت، کادر این دو کلینیک بودند. کلینیک اول، برای آموزش دانشجویان پزشکی در نظر گرفته شده بود، درحالی‌که کلینیک دوم، تنها به آموزش دانشجویان مامایی می‌پرداخت. زملوایس شلوغ‌تر بودن را به‌عنوان یک عامل رد کرد، چون علی‌رغم اینکه کلینیک دوم همیشه شلوغ‌تر بود، اما به‌طور مداومی آمار مرگ‌ومیر کمتری داشت.

در سال 1847، همکار و دوست قدیمی زملوایس، دکتر یاکوب کولچکا بر اثر ابتلا به تب درگذشت. کولچکا در حال انجام اتوپسی روی جسد زنی بود که به‌تازگی از تب نفاسی درگذشته بود که اسکالپل یک دانشجو تصادفاً با دست او برخورد کرده و مبتلا شده بود. توجه کنید که در آن هنگام پزشکان در جراحی و اتوپسی دستکش به دست نمی‌کردند و حتی پیش‌بند خون‌آلود یک جراح، علامت انجام جراحی و مایۀ مباهات او بود. زملوایس پس از بررسی اتوپسی کولچکا متوجه تغییرات مشابهی با زنانِ درگذشته از تب نفاسی شد و حدس زد رابطه‌ای بین آلودگی از جسد و تب نفاسی وجود دارد.

زملوایس نتیجه گرفت جراحان و دانشجویان پزشکی که اتوپسی انجام می‌دادند، ذرات «جسدی» را با دست خود به زنان باردار کلینیک اول منتقل می‌کردند. در کلینیک دوم، دانشجویان مامایی و ماماها حضور داشتند که ارتباطی با اجساد نداشتند. به‌علاوه، ماماها دستان خود را می‌شستند.

زملوایس دستور داد تا جراحان و دانشجویان پس از اتوپسی و پیش از معاینه، دستان خود را با محلول کلسیم هیپوکلریت بشویند. علت انتخاب این محلول این بود که در زدودن بوی گندآلود اجساد متعفن بهترین نتیجه را داشت و زملوایس حدس زد شاید این «سم» از طریق همین مواد بدبو منتقل می‌شود.

نتیجه باورکردنی نبود: مرگ‌ومیر کلینیک اول که در آوریل 1847، 18/3% بود، در ژوئن به 2/2% و در آگوست به 1/9% رسیده بود. در دو ماه در سال بعدی، مرگی رخ نداد.

زملوایس در این‌ باره نوشته است: «تب نفاسی از طریق انتقال ذرات متعفن از موجودات زنده، با انگشتان فرد معاینه‌کننده به زنان باردار منتقل می‌شود… لذا باید اعتراف کنم که تنها خداوند می‌داند چه تعداد از زنان را پیش از موعد مرگشان به گور رهسپار کرده‌ام[5].» فرضیۀ زملوایس که تنها یک عامل و آن هم نظافت موجب این اختلاف بود، توسط جامعۀ پزشکی نادیده گرفته شد، رد شد یا مسخره شد. بسیاری با درخواست شستن دست او احساس اهانت کردند، چون این به این معنا بود که دست‌های آن‌ها تمیز نیست! او مجبور به ترک بیمارستان خود در وین و نهایتاً راهی بوداپست شد. زملوایس از بی‌تفاوتی جامعۀ پزشکی عصبانی شد و با نوشتن نامه‌های سرگشادۀ خشمگینانه به متخصصین مامایی مطرح اروپا، آن‌ها را قاتلان مهارگسیخته و نادان خواند. معاصران او، ازجمله همسرش، معتقد بودند که او مشاعرش را از دست داده است و نهایتاً در 1865 بستری تیمارستان شد. بزرگان پزشکی، ازجمله ردولف ویرشو، بدون تردید نظرات زملوایس را رد کردند، و به نظر می‌رسد در عدم اقبال عمومی به نظرات او بسیار مؤثر بوده است. تنها معدودی به شستن دست‌ها ادامه دادند.

باید بیست سال دیگر می‌گذشت تا لویی پاستور نظریۀ میکروبی بیماری‌ها را با یک سلسله‌آزمایش‌های هوشمندانه اثبات کند. تا آن هنگام، زمان پذیرش نظرات زملوایس فرا نرسیده بود.

پیش از آنکه به دستور ویرشو عمل کنیم، باید در نظر داشته باشیم که نقایص جامعه، گاه به قدری فراگیر و گسترده است که جامعۀ پزشکی را نیز با خود همراه کرده، و در جهت عکس آنچه نخست در صدد انجامش بود، قرار می‌دهد.

منابع:

 [1]Amick BC, Levine S, Tarlov AR, Walsh DC. Society and Health. New York: Oxford University Press; 1995. Page 4

 [2]Zhang, M., Shen, F., Petryk, A., Tang, J., Chen, X., & Sergi, C. (2016). “English Disease”: Historical Notes on Rickets, the Bone-Lung Link and Child Neglect Issues. Nutrients, 8(11), 722

 [3]Dunn PM The Chamberlen family (1560–1728) and obstetric forceps Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition 1999;81:F232-F234

[4] Semmelweis, Ignaz (1983), Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever, translated by Carter, K. Codell, University of Wisconsin Press, ISBN 0-299-09364-6. Page 81

 [5]Ibid., page 98

---

[1] Rudolf Ludwig Carl Virchow (1821-1902)

[2] David Whistler (1619-1684)

[3] Peter Chamberlen the Elder (1560-1631)

[4] ابوالقاسم خلف بن عباس الزهراوی (1013-936 میلادی)، مشهور به Abulcasis در متون لاتینی که او را بزرگ‌ترین جراح قرون وسطی می‌دانند.

[5] János Balassa (1815–1868)

از پیشگامان احیای قلبی ریوی و جراحی پلاستیک است.

[6] Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865)

[7] Germ Theory of Disease