در آن‌سوی کفۀ پزشکیِ برابر

«یک پزشک در برابر یک بیمار»؛ رابطه‌ای که تنها به همین دو نفر محدود نمی‌شود.

بیماری که به لطف دستان شفابخش پزشک خود، سلامتی منحرف‌‌شده از مسیر زندگی‌‌اش را بار دیگر هم‌‌سفر روزهای نیامده می‌‌بیند، گاهی آن‌‌قدر خود را مدیون این دست‌‌ها می‌‌داند که گویی آن پزشک رنج‌‌های تمامِ عمرِ او، حتی وصف‌‌ناپذیرترین‌‌هایش را پاسخ گفته. اما گاهی هم نتیجه کاملاً برعکس است و آنچه از آن با عنوان قصورِ پزشکی یاد می‌‌شود، بیمار را چنان در مقابل پزشک و چه‌‌بسا کادر درمانی برمی‌‌شوراند که هیچ نیرویی را یارای رویارویی و آرامش ‌‌بخشیدن به او نیست.

به همان انداز‌‌ه‌‌ای که بیمار در این لحظه‌‌ها برای بی‌‌تابی دلیل می‌‌تراشد، قصور در پزشکی هم می‌‌تواند وجه‌‌های گوناگونی داشته باشد. یکی از پررنگ‌‌ترینِ این وجه‌‌ها، اهمال‌‌کاری کادر درمانی در مبذول داشتن توجه و انرژی درخورِ هر بیمار به علتی مانند ارجاع تعدادِ مافوق انتظاری از بیماران است؛ این معضل دقیقا همان دستاویزی را خواهد ساخت که بیمار در جست‌‌وجوی آن است تا قابِ «اختصاصی نبودن» و «یکی هم‌‌چون بقیۀ افراد بودنِ» خود را به آن بیاویزد و وجودش را با آمیزه‌‌ای از دردهای فزایندۀ فیزیکی و ذهنی تنها ببیند. آنچه در ادامه در صدد توضیح آن برمی‌‌آییم، نقش پزشک در رفع چنین تنش‌‌هایی است؛ اینکه یک پزشک در پلّکان پرسنگلاخِ یک رابطۀ دونفرۀ خصوصی که البته پذیرای تأثیرات متقابلی از گسترۀ جامعه هم هست، چگونه باید قدم بردارد تا بدون انحرافِ نگاهش به‌‌گونه‌‌ای اعتراض‌‌آمیز به یکی از این دو سو، قلۀ تسکین آلام و بهبودی را فتح‌شده ببیند؟

یک پزشک در برابر یک بیمار؛ رابطه‌‌ای که تنها به همین دو نفر محدود نمی‌‌شود

نخستین لازمۀ گام‌‌نهادن در یک مسیر، شناخت آن و یافتن آگاهی همه‌‌جانبه از هدف و البته وظایفی است که در اختیار آن هدف قرار می‌‌گیرند. ازاین‌رو، بازشناخت وظایف پزشک در ارتباطش با بیمار، ما را –لااقل کمی– به یافتن راه‌‌حل برای برطرف‌‌ نمودن تنش‌‌هایی از قبیل نمونۀ ذکرشده نزدیک‌‌تر می‌‌سازد. به بیانی عام، آنچه یک پزشک را اخلاق‌‌مدار معرفی می‌کند یا به بیانی بهتر، آنچه عصارۀ اخلاق پزشکی را به نمایش می‌گذارد، این شعارست که «پزشک همیشه باید برای بیمارش کاری را انجام دهد که بهترین است.» شعاری که در واقع پایه‌‌های سوگندنامۀ بقراطی بر آن استوار نگه ‌‌داشته ‌‌شده ‌است. اما مطابق آنچه رابرت ویچ، استاد و محقق برجستۀ مؤسسۀ اخلاق کِندی در دانشگاه جرج‌‌تاون، پیش‌‌بینی می‌‌کند، اخلاق بقراطی دیگر چونان گذشته کارایی ندارد و به‌زودی در دل چاهی از تاریخ سقوط خواهد کرد!

اولین ایرادی که به اخلاق بقراطی –اخلاقی خیرخواهانه برای شخص بیمار و مبتنی‌‌ بر پدرسالاری که احتمالاً حول این باور سیر می‌‌کند که بیماران فقط بیمارند؛ همین‌‌قدر ناآگاه، رنج‌‌کشنده و ناتوان از تصمیم‌‌گیری و انتخاب راه درست!– وارد می‌‌آید، می‌‌تواند بدین صورت مطرح شود که این برای یک پزشک، بسیار سخت –و در حقیقت ناممکن– است که بخواهد بفهمد در ورای روپوش سفیدش چه کارهایی واقعاً به بیمارش خیر می‌‌رسانند. در قرن حاضر، اعتقاد بر این است که پزشکان حتی در یک حالت ایده‌‌آل و با وجود اشراف دقیق بر پیش‌‌آگهی بیماری، بازهم معمولاً هیچ ملاک مشخصی برای تعیین عامل خیررساننده به بیمار در اختیار نخواهند داشت و این توقع از آن‌‌ها نمی‌‌رود که قادر باشند تا برای بیماری که مسئلۀ پزشکی‌‌اش را با آن‌‌ها در میان می‌‌گذارد، تمامی پیامدهای ممکن هر تصمیم را از پیش ببینند. در مسیر شرح علت این ماجرا، سه دست‌‌انداز به چشم می‌خورند:

1) پزشک نمی‌‌تواند بهترین مصالح بیمارش را بشناسد— آنگاه که نیک‌‌زیستی پزشکی در برابر نیک‌‌زیستی همه‌‌جانبه قرار می‌گیرد.

نظر به رابطۀ پیچیده‌‌ای که میان منافع پزشکی بیمار و سایر منافع قانونی او به چشم می‌‌خورد و برخلاف دوران بقراطی، امروزه ما خود را با مرزبندی قابل‌‌توجهی در حوزۀ خیررسانی روبه‌‌رو می‌‌بینیم. به عبارتی روشن‌‌تر، برای بشرِ گذشته تمایز میان منفعت پزشکی و منافع دیگری هم‌چون روان‌‌شناختی، اقتصادی، قانونی، معنوی، زیبایی‌‌شناختی و نیز اجتماعی چندان مطرح نبوده‌‌ است؛ حتی گاهی پیش می‌‌آمده که عده‌‌ای ابتلا به بیماری‌‌ را نشانه‌‌ای از قهر الهی به دلیل ارتکاب رفتاری اشتباه می‌دانسته‌اند و این‌‌گونه جوهرۀ پزشکی با مضامین دیگر حیطه‌‌ها در هم ‌‌آمیخته ‌‌بود؛ اما انسان‌‌های امروز؟!

از سویی دیگر، درصورتی‌‌که دیدگاه سازمان جهانی سلامت (WHO) را هم در ارتباط با درمان و سلامت –به‌‌عنوان نیک‌زیستی همه‌‌جانبه و متوجه ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی– مدنظر قرار دهیم، به پزشکان با عینک امپریالیستی نگاه خواهد شد؛ آن‌‌ها مجبور خواهند بود تا زمام تمام زندگی بیمار را در دستان خود بگیرند، حال آنکه این وظیفه‌‌ای ورای تجربیات آن‌‌هاست. مشخصاً آن‌‌ها ابزار لازم برای پیشبرد تمام اهداف معنوی، قانونی، زیبایی‌‌شناختی و ذهنی ما را در اختیار ندارند. هیچ دست‌‌آویزی هم نیست که پزشک را در جریان برقراری تعادل میان این نیازهای گسترده تکیه‌‌گاه باشد.

2) نمی‌‌توان انتظار داشت که پزشکان تمام‌و‌کمال از خیر پزشکی بیمار خود آگاه باشند.

تا میانه‌‌های قرن بیستم، پزشکان معمولاً چشم‌‌انداز ساده‌‌ای برای «ماهیت خیر پزشکی» قائل می‌‌شدند که جوهرۀ اصلی آن را تلاش برای حفظ حیات بیماران تشکیل می‌‌داد. در واقع هدف طبابت، در افزایشِ طول زندگی تا حد امکان خلاصه می‌‌شد و اصلاً همین هدف بود که بر روی تمام مداخلات و جنب‌وجوش‌های پزشکانِ آن زمان سایه می‌گسترد. با اختراع دستگاه تنفس مصنوعی در نیمۀ دوم قرن بیستم، به رگه‌های تلاش در مسیر تحقق چنین هدفی، جانی تازه تزریق شد. اما همین‌‌که پایه‌‌های این هدف با ظهور پرونده‌‌های نفسگیری همچون کارن کوئینلن کمی لرزید، این گریز به ذهن‌‌ها رسید که حتی در همین حوزۀ پزشکیِ ماجرا نیز اهداف ناهمگونی دیده می‌‌شوند که انتخاب‌‌های منحصربه‌‌فردی را به دنبال خواهند آورد؛ اهدافی که بعضاً باهم به تعارض می‌‌رسند و راهبردی هم برای راضی نگه‌داشتن تمام طرف‌های درگیر، و یک تصمیم‌‌گیری قاطع در دست نیست. ازآنجایی‌که در برهه‌‌ای از دوران، پزشکان همگی خود را متعهد به حفظ حیات بیماران می‌‌دانسته‌‌اند، شواهدی وجود دارند که اثبات می‌‌کنند بیماران هم به قصد مبارزه، و نه یافتن راهی برای دیدار با مرگ، به یاری پزشکان خود پناه می‌آورده‌اند[1]. اما امروزه طبق آنچه این تغییر رویکرد طلب می‌‌کند، باید دانست که متخصص بودن در حیطۀ پزشکی به این معنا نخواهد بود که او در این راه تخصص یافته تا میان مصالح پزشکی بیمارش، یکی را برگزیند.

3) از پزشکان توقع نمی‌‌رود که بتوانند میان خیرها و آسیب‌‌ها تعادل ایجاد کنند.

مشکلات آن دسته از پزشکان قهرمانانه که کمر همت می‌‌بندند تا به میزان توانایی و درایتشان، کاری را برای بیمار انجام دهند که به خیر اوست، روزبه‌‌روز گسترده‌‌تر و پیچیده‌‌تر می‌‌شود. بسیاری از تحلیل‌‌گران به این حقیقت اذعان داشته‌‌اند که تقریبا هر روندی از درمان با آمیزه‌‌ای از خیرها و آسیب‌‌های احتمالی همراه است و هر عامل درمانی، تأثیرات جانبی‌‌ای را نیز به دنبال خواهد داشت. به‌‌عنوان مثال، حفظ حیات با تزریق پنی‌‌سیلین ممکن است همان‌‌قدری که برای یک فرد مشتاق به زندگی فوق‌‌العاده به نظر می‌‌رسد، برای فرد مبتلا به سرطانی که می‌‌خواهد ناامیدی‌‌اش را هم‌‌آغوش مرگ درآورد، اتفاقی تراژیک تلقی شود. البته نظریه‌‌های مختلفی هم دربارۀ چگونگی تجمیع این خیرها و آسیب‌‌ها در قالب یک ساختار ارائه شده‌‌اند؛ ازجمله دیدگاه‌‌های فایده‌‌گرایانۀ مکتب بنتهام که خالص‌‌سازی میزان خیر را مورد توجه قرار داده یا راهکارهای دیگری که پزشکان قرن نوزدهم به آن سرسپرده بودند— پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که در جریان فایده‌رسانی به بیمار هیچ آسیبی به او وارد نمی‌‌آورند که البته این خود بر عقاید محافظه‌‌کارانه‌‌ای استوار است که گاهی حتی می‌‌تواند آشکارا تمام موقعیت‌‌هایی را نفی کند که در آن‌‌ها امکانی از خیر رساندن، نگاه‌‌ها را به خود جلب می‌‌کند.

اخلاق پزشکیِ قرن حاضر باید بپذیرد که برقرارسازی چنین تعادلی میان مفاهیم خیر و آسیب، وظیفه‌‌ای ورای توانایی‌‌های حتی عاقل‌ترین و متعهدترین پزشکان محسوب می‌شود. تنها راهی که پزشکان پیشِ روی خود می‌‌بینند تا بفهمند چه‌چیزی درخور مصلحت بیمارانشان است، این است که از خودِ ایشان بپرسند —البته که بیماران قادر نیستند همیشه هم در ارزیابی مصالح خود کاملاً موفق عمل کنند، اما اگر آن‌‌ها به طریقی آموزش ببینند و به‌‌مرور در گفتن حقایق به پزشک خود احساس راحتی نمایند، نهایتاً مؤثق‌‌ترین گزینه‌‌ای خواهند بود که پزشک برای تشخیص مصلحتشان در اختیار دارد.

ایراد قابل‌‌ذکر بعدی که اساس اخلاق بقراطی را بیش‌‌ازپیش به لرزه درمی‌‌آورد، لزوم فداکردن خیررسانی به بیمار با هدف حفظ مصالح اجتماعی و انجام وظایفی است که پزشک در قبال سایرین بر عهده دارد. ازاین‌رو، پزشکان در قرن بیست‌‌ویک می‌‌بایست پی‌ریزی‌‌کنندۀ اخلاقی باشند که حول این محور می‌‌گردد که گاهی آن‌‌ها را از تلاش در جهت خیررسانی به شخص بیمار بازمی‌‌دارد. تقریباً تمام نظام‌‌های اخلاقی معتبر و قابل‌‌قبول، برخلاف اخلاق بقراطی، پذیرفته‌‌اند که جامعه مصالحی قانونی دارد که ممکن است بر رابطۀ پزشک با بیمارش اثرگذار بوده یا اینکه پزشک وظایفی نسبت به دیگران بر عهده دارد که بر وظیفۀ او نسبت به بیمارش مقدم باشند؛ چنین وظایفی را می‌توان در دو دستۀ کلی دسته‌بندی نمود:

1. فدا کردن خیر بیمار با هدف تأمین مصالح دیگران در جامعه

اگر در قرن بیستم، اخلاق وظیفه‌گراییِ احترام به خودفرمانروایی بزرگ‌ترین چالش را روبه‌روی اخلاق بقراطی قرار داده بود، امروزه ضرورت تبیین یک اخلاق اجتماعی در توجه به مصالح و حقوق دیگر افراد (ازجمله بیماران) شدیداً احساس می‌شود. ما در دورانی هستیم که هر شخص متفکری درخواهدیافت اخلاقی که به پزشک اجازه می‌دهد دست به هر اقدامی بزند تا مصلحت بیمارش را –حتی ضمن احترام کامل به خودفرمانروایی و دیگر حقوق آن بیمار– به ارمغان آورد، اخلاقی به‌شدت غیرمسئولانه است؛ چنین رویکردی نه‌تنها پزشکان را آزاد می‌گذارد، بلکه گاهی هم آن‌ها را مجاب می‌کند تا دروغ بگویند، تقلب کرده و از نظام بیمۀ سلامت در جهت خدمت‌رسانی خصوصی به بیمار خود هزینه کنند. اخلاق بقراطی، اخلاقی کاملاً فردگرایانه است؛ انگار که در دنیا فقط همین یک بیمار است و همین یک پزشک! آن هم پزشکی که وظیفه دارد برای به حداکثر رساندن خیر بیمارش از چیزی مضایقه نکند… در واقع، چالش نهایی اخلاق پزشکی در قرن بیست‌ویکم، تدوین اخلاقی اجتماعی در پزشکی خواهد بود که مکتب بیش‌ازحد فردگرایانۀ بقراط را بدون فدا کردن فرد بیمار در جریان فرازو‌نشیب‌های خیر اجتماعی، به دیدگاهی مبتنی‌ بر خیررسانی جمعی ارتقا بخشد.

2. انجام وظایف در برابر دیگران

اتکا به وظایف و حقوق خاصی که انحصاربندی موجهی را برای مدنظر قرار دادن خیر بیمار در اولویت‌های بعدی فراهم می‌سازند، می‌تواند ما را در حل تعارضات میان مصالح افراد و مصالح جامعه رهنمون سازد. ویژگی مشروعیت‌بخشی در تمام اصل‌های اخلاقی که زیربنای آن‌ها چیزی فراتر از به حداکثر رسیدن پیامدهاست، به چشم می‌آید؛ اصولی همچون وفاداری به عهد، صداقت و البته مهم‌تر از همه، عدالت.

شناخته‌شده‌ترین راه حرکت در مسیر یک اخلاق اجتماعی که گاهی به پزشک این اجازه را می‌دهد تا مصالح اجتماعی را بدون اتخاذ اصل خیررسانی به بیمار تأمین نماید، گنجاندن اصلی از عدالت در نظام اخلاق است. عدالت در واقع اصلی است که مشروعیت بعضی الگوهای خاصِ توزیعِ خیر در جامعه را به ما بازمی‌شناساند؛ یا آن‌گونه که مایکل سندل، فیلسوف سیاسی مشهور معاصر در کتابش می‌نویسد، ارسطو به ما می‌آموزد عدالت بدین معناست که هر فردی آنچه را که شایستۀ آن است، به دست آورد[2].

در اختیار گذاردن بهترین خدمات به بیماران خصوصاً در این سالیان اخیر، روزبه‌روز سخت‌تر شده‌ است. ازاین‌رو، می‌طلبد که پزشکان نسبت به عملکرد درمانی خود احساس مسئولیت اجتماعی بیشتری پیدا کنند. آن‌ها نمی‌توانند –بدون توجه به نیاز سایرین در جامعه– توان خود را اختصاصاً به یک بیمار معطوف سازند. همان‌طور که پیشتر هم گفته شد، طی بازنگری در مسئولیت‌های اخلاقی یک پزشک در زمان‌های گذشته، آن‌ها را به اصل خیررسانی متعهدتر از هر چیز دیگری می‌بینیم. اما اصل دیگری به نام عدالت اجتماعی هم در اینجا سر برمی‌افرازد؛ مسئولیتی که البته ممکن است آگاهی چندانی هم نسبت به آن وجود نداشته باشد. باید دانست تعهدی به نام «پزشک بودن» صرفاً در خیررسانی به بیماران به‌صورت فردی نیست؛ بلکه روی‌هم‌رفته به تمام بیماران تعمیم می‌یابد.

روپوش جدید پزشکانِ قرن بیست‌ویک: دستیاریِ بیماران

چنین نقشی به پزشکان خواهد آموخت که در درجۀ نخست، باید بدانند حتی اگر آن‌ها می‌خواهند که با اطمینان از مصالح بیماران خود اطلاع یابند، باید از شخص آن‌ها سؤال بپرسند. حتی اگر زمانی هم مصالح بیمار شناسایی شدند، پزشک باید در نظر داشته باشد که گاه دلایل موجهی به‌لحاظ اخلاقی وجود دارند تا او آن‌ مصلحت‌ها را دنبال نکند؛ شاید پیچ‌درپیچ‌هایی چون وفای به عهد، خودفرمانروایی، صداقت یا عدالت، آن‌ها را به تغییر چنین مسیری وامی‌دارد. از میان راهنماهایی که می‌توانند گذر از این پیچ‌درپیچ‌ها را تسهیل کنند، می‌توان به این موارد اشاره نمود: متمرکز نمودن کانون توجهات در حرفۀ پزشکی بر تأکید بیشتر در زمینۀ سلامت عمومی، و همچنین گسترش کابرد اصل مدیریت در حوزۀ نظام سلامت[3].

پزشکان عصر حاضر دیگر سرسپردۀ عقاید بقراطی نیستند که می‌گوید «با توجه به توانایی‌ها و درایت خود برای کمک به بیمار اقدام کنید.» بلکه آن‌ها در عوض، توانایی‌ها و قضاوت شخصیِ بیمار را مبنایی پابرجا برای نحوۀ عملکرد خود قلمداد خواهند کرد. پزشکان امروزی همواره در تعقیب خیر بیمارشان و فراهم کردن شرایطی که مصلحتِ پزشکیِ آن‌ها طلب می‌کند، به‌عنوان دستیاری در کنار بیمارانشان خواهند بود اما باید به یاد داشت که آن‌ها در یک نظام عادلانه حضور دارند و برای تحقق اهداف آن، باید به وظایف خود در قبال هر دو سوی این ارتباط پایبند بمانند[4]؛ همان‌طور که رودولف ویرشو، پدر آسیب‌شناسی سلولی مدرن، در سال 1848 اذعان می‌دارد که «پزشکی، علمی اجتماعی است»[5]، تلاش برای برقرار ساختن عدالت اجتماعی هم به‌نوعی تلاش در جهت دست‌یابی به بهترین مصالح برای تمام بیماران است. آنچه مسلم خواهد بود، این است که اخلاق پزشکی در قرن بیست‌ویکم از اخلاق بقراطیِ قدیمی، ازمدافتاده، پدرسالارانه و البته فردگرایانه فاصله‌ها پیموده و آن را در دل تاریخ به یادگار رهانیده ‌است.