خلوت بیمار اهمیت دارد

چالش: خانم مسنی با شکایت بی‌اختیاری ادرار به درمانگاه اورولوژی بیمارستانی دولتی مراجعه کرده است. پزشک احتمال افتادگی لگن می‌دهد و اعلام می‌کند باید معاینۀ فیزیکی لگن را انجام دهد. نگرانی بیمار از حضور کارآموزان و رزیدنت آقا در اتاق معاینه مشهود است. پزشک از طرف دیگر عضو هیئت علمی دانشگاه است و آموزش آن‌ها را برعهده دارد. آیا او باید به نگرانی بیمار توجه کند و دانشجویان را از حضور در اتاق معاینه و یادگیری محروم سازد؟!

باورکردنی نیست که در حال حاضر در کشور ما پزشکانی هستند که در مطب‌های شخصی خود چند بیمار را باهم ویزیت می‌کنند! حتی در رشته‌های حساسی مثل زنان و زایمان نیز پزشکان شهره‌ای با این «سبک» مشغول به معاینه‌اند. با این کار به چه هدفی می‌رسند؟ از نظر زمانی ظاهراً تفاوتی نمی‌کند که سه مریض را جدا ویزیت کنیم یا باهم؛ اما احتمالاً بیماری که در اطراف خود دو بیمار دیگر را می‌بیند، نمی‌تواند به راحتی سؤال کند و باعث «اتلاف» وقت پزشکش شود. حتی اقتدار پزشک هم با این کار بیشتر بروز می‌یابد. اما مهم‌ترین مسئلۀ اخلاقی که در این‌جا پدید آمده، خدشه‌دارشدن حق خلوت بیماران است.

خلوت به معنای شرایط دسترسی محدود به خویش است که با کنترل انسان بر دسترسی‌ها مشخص می‌شود[1]. بر اساس قوانین سازمان نظام­پزشکی، شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته، موظفند به حريم خصوصي بيماران احترام بگذارند و احترام به حريم خصوصي بيماران، نیازمند خودداري از همۀ کارهايي است که بيماران آن­ها را نقض حريم شخصي خود تلقي مي‌کنند[2]. خلوت[1] بیمار بر اساس کد اخلاق انجمن پزشکی آمریکا[2] شامل چند جنبه است؛ ازجمله فضای شخصی (خلوت جسمی)، اطلاعات شخصی (خلوت اطلاعاتی)، انتخاب‌های شخصی مثل وابستگی‌های فرهنگی و مذهبی (خلوت تصمیم‌گیری)، و روابط شخصی با اعضای خانواده و سایر نزدیکان (خلوت ارتباطی)[3]. البته برخی نوع پنجمی از خلوت را نیز به نام خلوت مالکانه، یعنی مصالح مالکیت فردی، عنوان می‌کنند[1]. در شمارۀ پیشین این نشریه در این ستون به مثالی از خلوت مالکانه، یعنی تصویربرداری از بیماران، پرداختیم. در این بحث در خصوص خلوت اطلاعاتی و بیشتر، خلوت جسمی به نکاتی می‌پردازیم. باید توجه داشت که بیماران ممکن است راجع­به هر کدام از این جنبه‌ها یا تمامی آن‌ها نگرانی داشته باشند؛ اما در هر صورت پزشک موظف به محافظت از تمامی جنبه‌های خلوت تا حد امکان است.

به مثال ابتدای بحث برگردیم؛ پرواضح است که پزشک حق ندارد چند بیمار را باهم ویزیت کند[2]. حتی در بخش‌های بیمارستانی، لازم است شرح حال به صورتی اخذ شود که حاضرین در اتاق متوجه پاسخ‌های بیمار نشوند. هم‌چنین باید از پرسيدن سؤالات حساس از بيمار در حضور ديگران به نحوي که موجب شرم او شود، خودداری کنیم[2]. این چیزی فراتر از مسئله‌ای است که در ابتدا ذکر کردیم؛ به عبارت دیگر، در اخذ شرح حال، سؤالات حساس را حتی در حضور همراه بیمار نیز نباید پرسید. بلکه لازم است از همراه بیمار درخواست کنیم از اتاق خارج گردد و بعد در خصوص مصرف سیگار، الکل، و مواد مخدر-خصوصاً در بیماران جوانی که با والدین خود مراجعه کرده‌اند-، روابط جنسی، سلامت دستگاه‌های ادراری و تناسلی و حتی گوارشی، پرسش شود. با این کار از خلوت اطلاعاتی بیمار محافظت می‌کنیم.

در خصوص معاینۀ فیزیکی بیماران، باید نسبت به خدشه به خلوت جسمی حساس بود. بیماران زیادی از ترس معاینه‌شدن، خصوصاً در حضور همراه خود، رنج می‌برند. باید قبل از شروع معاینه، از رضایت بیمار نسبت به حضور همراهش در اتاق آگاه شویم. در معاینه همیشه باید از مشاهده و لمس غیرضروری اجتناب نمود[2]. درصورتی‌که نیاز به معاینات حساس و یا معاینه‌هایی که ملزوم به عدم داشتن پوشش‌اند (برای مثال معاینۀ ستون فقرات یا ریه) وجود دارد و بیمار همراهی ندارد یا همراهش غیرهم‌جنس و غیرهمسرش است و در نتیجه نباید در اتاق معاینه حضور داشته باشد، باید در حضور پرسنلِ هم‌جنس با بیمار معاینه را انجام دهیم. البته این در صورتی است که همکار هم‌جنس با بیمار که از لحاظ علمی و عملی توانایی معاینه را داشته باشد، در دسترس نباشد؛ چرا که، فارغ از اعتقادات شخصی پزشک، اولویت معاینات حساس همیشه با همکاران هم‌جنس است[2].

موضوع مهمی که دانشجویان را، علی‌الخصوص در مقطع کارآموزی، ممکن است وارد دوراهی‌های اخلاقی کند، حضورشان به­عنوان ناظر خارجی در مواجهۀ بالینی پزشک و بیمار است. در ایالات متحده، بر اساس کد اخلاق انجمن پزشکی آمریکا، دانشجویان در بیمارستان‌های آموزشی، صرفاً برای مشاهده و یادگیری، حق حضور در این مواجهه را ندارند؛ مگر به سه شرط:

الف) بیمار صراحتاً با حضور ناظران موافقت نموده باشد.

ب) حضور ناظر مراقبت را به خطر نیندازد.

پ) ناظر معیارهای خلوت پزشکی و رازپوشی را دانسته و تعهد خود به آن‌ها را اعلام کرده باشد[3]؛

این شروط برای حضور کسانی است که نقشی در مراقبت بیمار ندارند (مثلاً کارآموزان و پزشکان خارج از تیم مراقبت بیمار). افرادی که به هر نحوی در فراهم‌آوردن مراقبت برای بیمار دخیلند، نیازی به این شروط برای حضور در مواجهۀ بالینی ندارند (مثلاً پرستاران، کارورزان، دستیاران تخصصی، بهیاران و…). البته در جامعۀ ما راه زیادی تا برقراری چنین قوانین سفت و سخت برای محافظت از خلوت بیماران مانده‌ است! اما می‌توان از بخش دیگری از کد اخلاق انجمن پزشکی آمریکا استفاده کرد و بیان نمود که پزشک اخلاقاً لازم است تعدی به خلوت را زمانی­که خلوت بیمار باید با عوامل دیگر متعادل شود، به حداقل برساند[3]. برای مثال، پزشک باید پیش از معاینات حساس نظیر معاینۀ پستان، معاینۀ رکتوم و پروستات، معاینات زنان و… حتماً از بیمار شفاهاً رضایت آگاهانه را جهت حضور دانشجویان اخذ نماید. در صورت عدم رضایت بیمار، پزشک می‌تواند درخواست حضور صرفاً دانشجویان هم‌جنس را نیز از او داشته باشد؛ به این صورت، تعدی به خلوت به حداقل می‌رسد. در مورد اطفال یا بیماران بدون صلاحیتِ تصمیم‌گیری لازم است این رضایت از والدین یا تصمیم‌گیران صاحب‌­اختیار گرفته‌ شود. معاینات حساس می‌توانند در اتاق‌های کارگاه‌ مهارتی بیمارستان و به کمک مولاژ یا بیمارنماهای دارای رضایت به کارآموزان آموزش داده شوند و ضرورتی به خدشه به خلوت بیمار برای آموزش یک معاینۀ تخصصی به دانشجویان مقطع عمومی نیست.

همچنین می‌توان به حضور کارآموزان در اتاق‌های عمل، به دلیل بی‌اختیار بودن بیمار، ایراد اخلاقی وارد دانست. به نظر می‌رسد باید پیش از انجام عمل جراحی، به همراه فرم‌های رضایت و برائت معمول، رضایت حضور کارآموزان را نیز اخذ نمود و در صورت عدم رضایت بیمار، از ورود کارآموزان به اتاق عمل او جلوگیری کرد. دوباره تأکید می‌کنیم که این حساسیت به دلیل عدم عضویت کارآموزان در تیم مراقبتی و درمانی بیمار است، و اینکه عدم حضور کارآموز مطلقاً هیچ آسیبی به روند مراقبت از یک بیمار وارد نمی‌سازد. ازاین‌رو برای حضورشان رضایت بیمار را ضروری می‌دانیم. البته در شرایط فعلی و در نظام آموزش پزشکیِ حاضر که گزینۀ دیگری برای آشنایی کارآموزان با فضای اتاق‌های عمل و انواع جراحی‌ها نیست، به نظر می‌رسد اشکال اخلاقی‌ای به ایشان برای حضور در اتاق عمل وارد نباشد؛ بلکه ایراد اخلاقی عدم اخذ رضایت از بیمار است و رفع این مشکل باید توسط کمیته‌های اخلاق ­پزشکی مستقر در بیمارستان‌ها یا در سطوح بالاتر پیگیری شود.

متأسفانه عموم جامعه درصورتی‌که مشکل مالی در میان نباشد، مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی را به بیمارستان‌های دولتی ترجیح می‌دهند. به‌­جز امکانات رفاهی و رسیدگی عمومیِ کمتر، یکی از علل مهم این ترجیح، تعدی به خلوت آن‌هاست (به تعبیر معروف بیماران: موش آزمایشگاهیِ دانشجویان شدن!). از دید بیماران، در بیمارستان‌های دولتی درمان از اهمیت پایین‌تری برخوردار است و این امر به خوبی در عنوان این بیمارستان‌ها متجلی شده: «مرکز آموزشی، پژوهشی، درمانی»! گویا باید اولویت پرسنل بیمارستان ابتدا آموزش، سپس پژوهش، و در انتها درمان باشد. بدون شک، اهمیت‌یافتن حق خلوت در رفع چنین ترجیحی موثر خواهد بود. حتماً در بخش خصوصی نیز مشکلات اخلاقی متعددی حتی در زمینۀ خلوت وجود دارند؛ چنان­که در ابتدای بحث، مثالمان از مطب‌های خصوصی پزشکان بود. اما اولویت‌داشتن حل این مشکل در بیمارستان‌های دولتی، لازمۀ رسیدن به درمان کارآمد، کم‌هزینه، و برای همگان است.

• منابع:

1. رابطۀ حرفه‌مندان و بیمار، بوشام و چیلدرس/ نشر انسان
2. راهنماي عمومي اخلاق حرفه‌اي شاغلین حِرَف پزشکی و وابستۀ سازمان نظام پزشکي جمهوري اسلامي ايران، فصل رازداری و حریم خصوصی
3. The code of medical ethics of the American Medical Association, Chapter 3: Opinions on privacy, confidentiality, and medical records