گروه‌های بالینت

عنوان این متن، از نام کتاب “دمی جان‌بخش به اقدامات بالینی -گروه بالینت چیست و چه فایده‌ای دارد؟“
نوشتۀ لورل میلبرگ و کاترین نولتون الهام گرفته شده است.

مایکل بالینت
گروه بالینت گفت‌وگو درباره مسائل مربوط به بیماران — مایکل بالینت و تأثیر او بر تشکیل «گروه‌های بالینت» که در آن‌ها پزشکان در رابطه با مسائل مربوط به بیماران خود گفت‌وگو می‌کنند.

اینکه شما با بیمار سروکار دارید، یعنی چه؟

معنایش این است که شما دائماً در کنار چشمه‌ساری هستید که آب حیات جان آدمیان از بالا سرازیر و از مقابل شما رد می‌شود. “مبادا این چشمه‌سارها را” روده و گوشت و استخوان ببینید.
اگرچه ظاهرش این‌هاست…
علامه محمدتقی جعفری

مایکل بالینت[1] (1970-1896) مبتکر این تئوری، متخصص داخلی و سایکوآنالیست، در اواخر قرن 19 میلادی در بوداپست مجارستان متولد شد. وی متوجه شده بود که برخی از پزشکان هم‌عصرش با معضل فرسودگی شغلی[2] دست‌وپنجه نرم می‌کنند؛ به این معنا که شاهد خستگی پزشکان از حرفۀ خود و عدم تمایل آن‌ها به ویزیت و درمان بیماران بود. وی همچنین تجربه‌های مشابهی را در خانوادۀ خود به دلیل همزمانی با جنگ جهانی دوم تجربه کرده بود؛ بنابراین دکتر بالینت و همسرش انید بالینت[3] در سال ۱۹۵۰ در لندن اولین گروه بالینت خود را متشکل از پزشکان عمومی شکل داد. این تئوری اولین بار در کتاب «دکتر، بیمار و بیماری او[4]» (1957) شرح داده شد، هیچ سخنرانی وجود نداشت و پزشکان با محوریت ارائه و بحث در یک گروه کوچک نُه یا ده نفری، با یک رهبر روانکاو حضور داشتند. برای شروع، مایکل بالینت اعضای گروه را به انجام «گفت‌وگوی طولانی» با بیمارانِ «دشوار»[5] هر یک از پزشکان تشویق می‌کرد. مشارکت در این تعامل، فرصتی‌ بوده است تا پزشکان «شنوندۀ خوب بودن» را تمرین کنند. در ادامه، تمرکز اصلی جلسه به مطالعه پیرامون رابطۀ پزشک و بیمار تغییر یافت. اعضای گروه در جلسات هفتگی به مدت ۹۰ دقیقه‌ در طی سالیان متمادی حضور فعال داشتند؛ به همین دلیل، امکان پیگیری بیماران و پیشرفت آن‌ها وجود داشت. این تداوم همچنین اعضای گروه را قادر می‌ساخت تا نسبت به یکدیگر احساس راحتی و نزدیکی بیشتری داشته باشند. اگرچه مایکل و انید بالینت روان‌پزشک بودند، اما هدف آن‌ها تبدیل پزشکان به روان‌درمانگر نبود؛ بلکه مقصود آنان، آگاهی‌بخشی روان‌شناسانه به پزشکان بود. یادگیریِ گوش دادن دقیق و فعالانه به آنچه بیماران شرح می‌دادند، یکی از مهم‌ترین مهارت‌هایی بود که اعضا در تلاش برای کسب آن بودند -در برهه‌ای از تاریخ که مفهوم «مهارت‌های ارتباطی» با معنای امروزی آن، بی‌اندازه فاصله داشت و تقریباً ناشناخته بود. آموزه‌های گروه‌های بالینت برخلاف تعلیمات پیشین، در راستای درک متعالی‌تر بیمار توسط پزشک، شناخت و تشخیص بیماری منطبق با حرکات و رفتار بیمار گام برمی‌داشت. در همان زمان مایکل بالینت قصد داشت مهارت تعامل و مداوای پزشکان عمومی را در زمینۀ بیماران دارای مشکلات روحی و روانی نیز افزایش دهد؛ بنابراین، این روش توسعه یافت تا به تشخیص زیست-روان‌شناختی اختلالات روان‌تنی برسد. وی معتقد بود شناخت رابطۀ پزشک و بیمار ابزاری برای ریشه‌یابی بیماری است؛ زیرا بسیاری از بیماری‌های جسمی، علت روانی داشته و مادامی که به این بُعد از بیماری پرداخته نشود، نمی‌توان بیمار را کاملاً درمان کرد. مشاهدات و تحقیقاتی که مایکل بالینت در نحوۀ رفتار متقابل بین پزشکان و بیماران به دست آورد، به‌عنوان پایه و اساسی برای گروه بالینت به حساب آمد که شناسایی و تشخیص اولیۀ بیمار را (که جزء ضروریات آن بود) شامل می‌شد.

اعتقاد عمیق مایکل بالینت در این خصوص، در قالب شیوه‌ای برای رفتار پزشکان شهرت یافت که می‌گوید: «به پزشکان توصیه می‌شود تا خود را جای بیماران بگذارند.» بدین معنا که پزشکان باید نحوۀ بیان خود را به شیوه‌ای مناسب و در قالب تعاملی پویا به بیماران انتقال دهند و فعالانه از قواعد رابطۀ بین پزشک و بیمار حمایت کنند. همچنین توصیه کرد که «کیفیت» مراقبت‌ها و ارتباطات با بیماران برای روان‌درمانی موفق ضروری است و نه «کمیت» مواد اولیۀ تهیه‌شده یا همان داروهای شیمیایی. مایکل بالینت باور داشت که مهم‌ترین داروی شفابخش در مواجهۀ درمانی، خود درمانگر است. او متقاعد شده بود که بزرگ‌ترین مانع بر سر راه نتیجه‌بخشیِ این عامل، آگاهیِ ناکافیِ درمانگر از ماهیت رابطۀ برقرارشده میان او و بیمار است. وی مدعی بود که ماهیت رابطه با بیمار، تعیین‌کنندۀ دورۀ بیماری و نیز واکنش‌های معین بیمار به درمانگر در طی مواجهۀ درمانی است.

از همان روزهای آغازین، گروه‌های بالینت در سراسر جهان گسترش یافتند‌. هم‌اکنون نیز در ۲۲ کشور، جامعۀ بالینت در حال فعالیت می‌باشند. ازجمله پیشگامان این حیطه، کشورهای آلمان (جایی که انجمن بالینت بیش از 1000 عضو دارد و این روش به بخشی شناخته‌شده از برنامۀ درسی آموزش و نظارت برای دانشجویان، پزشکان و روان‌پزشکان تبدیل شده است)، انگلیس، فرانسه و آمریکا می‌باشند. کتاب مایکل بالینت، «پزشک، بیمار و بیماریِ او» (1957) به‌عنوان یک رفرنس اصلی در تجدید فرایندهای موجود در رابطۀ پزشک و بیمار در انگلیس در دهۀ 1960 شناخته شد و باعث به رسمیت شناخته شدن ایدۀ خانوادۀ بالینت در سطح جهانی شد. بااین‌حال، پزشکان کمی در این گروه‌ها در اتحادیۀ اروپا شرکت می‌کردند و اکثریت آن‌ها با بدبینی به این جریان می‌نگریستند. در قارۀ اروپا (جایی که شاید صحبت دربارۀ احساسات کمی قابل‌قبول‌تر باشد) گروه‌های بالینت به‌طور قابل‌توجهی گسترده‌تر شدند و در ایالات متحده نیز ریشه دواند؛ به‌گونه‌ای که در اوایل دهۀ 1990 و همزمان با شکل‌گیری انجمن بالینت در آمریکا، گروه‌ها در سراسر کشور ظاهر شدند. همچنین 4 ژورنال از سال 2016 بالغ بر ۴۰۰ صفحه و بیش از ۷۰۰ مقاله در این زمینه منتشر شده است. امروزه گروه‌های بالینت برای حرفه‌مندان در سایر حیطه‌های مراقبت سلامت و اقشار دیگری ازجمله روان‌شناسان، فیزیوتراپیست‌ها، مددکاران اجتماعی، معلمین، وکلا و حتی والدین تشکیل می‌شود.

در ایران برای اولین بار، آموزش گروه بالینت بر اساس استاندارد جهانی بالینت توسط دکتر نوربرت گونسل، رهبر گروه‌های بالینت آلمان از تابستان ۱۳۹۵ آغاز شد و اولین رهبران بالینت ایران با مدارک رسمی از سوی آلمان در سال ۱۳۹۷ فارغ‌التحصیل شدند. دکتر علیرضا معماریان[6]، پژوهشگر و متخصص روانشناسی مثبت، روان‌درمانگر مثبت‌نگر و عضو هیئت مشاورین انجمن جهانی روانشناسی مثبت IPPA، بنیان‌گذار گروه‌های بالینت در ایران می‌باشد که نمایندگی رهبری این گروه‌ها را با مجوز معتبر از انجمن بالینت آلمان در دست دارد و تاکنون به‌عنوان رهبر در چندین گروه بالینت در شهر‌های مختلفی ازجمله اصفهان، اراک و… حضور داشته و همچنین چندین رهبر را تربیت کرده‌ است.

اولین فاز دورۀ رهبری بالینت ایران با حضور دکتر نوربرت گونسل
شهریور ۱۳۹۵ / اصفهان — **اولین فاز دورۀ رهبری بالینت ایران با حضور دکتر نوربرت گونسل**
شهریور ۱۳۹۵ / اصفهان

**یکی از فازهای دورۀ تربیت رهبر بالینت به اتفاق دکتر نوربرت گونسل**
بهار ۱۳۹۶ / اصفهان

امروزه در گروه‌های بالینت چه روی می‌دهد؟

اعضای گروه و یک رهبر (در حالت ایده‌آل، دو رهبر است که یکی از آن‌ها پزشک خانواده و دیگری روان‌درمانگر یا مشاور است) در گروه‌های ۸-۱۴ نفره به‌صورت دایره‌وار دور هم گرد آمده و پس از آشنایی با یکدیگر، رهبر با مطرح نمودن «چه کسی قصد صحبت کردن درمورد بیمار خود را دارد؟» آغازگر جلسه خواهد بود. یکی از پزشکان به‌صورت داوطلبانه از مسئله یا بیماری که ذهنش را چه از نظر درمانی و چه عاطفی و روان‌شناختی به خود مشغول کرده است، شروع به صحبت کرده و رهبر مدیریت جلسه را بر عهده می‌گیرد؛ به‌طوری‌که فردِ داوطلب پس از ارائۀ کیس برای مدتی در جای خود می‌نشیند و جز به‌منظور پاسخ‌دهی به سؤالات سایرین (دربارۀ اطلاعات فردی و مرتبط با پروندۀ پزشکی بیمار ازجمله سن، وضعیت تأهل و…) اجازۀ مشارکت در جلسه را نخواهد داشت. سپس حاضرین در جلسه، شروع به صحبت درمورد بیمار کرده و احساسات و تفکرات خود را شرح می‌دهند و در نهایت از فرد داوطلب درخواست می‌شود تا ضمن پیوستن مجدد به جمع، سخنان پایانی را ارائه دهد. همان‌طور که مطرح شد، در هر جلسه یک رابطۀ معین پزشک و بیمار مورد تحلیل قرار گرفته و اعضای گروه سعی می‌کنند تا پاسخ پرسش‌هایی از قبیل: «چرا درمانگر معتقد است که کار کردن با یک بیمار معین دشوار است؟» و «چه‌چیزی منجر به بروز موانع غیرمنتظره در درمان شده است؟» را بیابند. در ادامه، رهبر گروه توجه آن‌ها را به جنبه‌های مختلف یک رابطه صحیح جلب کرده و آن‌ها را در جهت کاوش بیشتر از طریق بحث و گفتمان تشویق می‌کند.

نقش رهبر:

1. مدیریت پتانسیل‌های شرکت‌کنندگان به‌منظور ایجاد گفتمانی مفید و تشویق به صحبت از احساسات و روابط خود با بیماران
2. همسو کردن صحبت‌ها در راستای رابطۀ ذکرشده و جلوگیری از ایجاد فضای قضاوتی و محکوم یا سرزنش نمودن افراد

فواید:

1. ایجاد فضای امن جهت مطرح نمودن جنبه‌های interpersonal کار خود و کاهش فرسودگی شغلی با استفاده از شنیدن تجربیات سایر هم‌حرفه‌های خود و موقعیتی مشابه که ممکن است با آن مواجه شده باشند.
2. مشاهدۀ بیمار به‌عنوان یک «انسان با هویت مستقل» در روابط و افزایش مدت‌زمان شنیدن داستان زندگی بیمار و جنبه‌های دیگر زندگی فرد (narrative medicine)
3. عمیق‌تر شدن پزشکان در احساسات خود و بیماران و اثرگذاری بر روند درمان

گروه‌های بالینت و مسئلۀ فرسودگی شغلی

امروزه به علت عدم وجود رابطۀ مناسب میان پزشک و بیمار، شاهد افزایش نارضایتی بیماران از روند درمان خود و فرسودگی شغلی پزشکان هستیم. طبق مطالعات صورت‌گرفته (با استناد بر پایگاه PubMed) ۹۲۲۰ مقاله پیرامون موضوع فرسودگی شغلی (که منجر به انصراف بسیاری از پزشکان از شغل خود شده) و ۸۰۳۰۰ مقاله پیرامون رابطۀ پزشک و بیمار وجود دارد. ازاین‌رو، پژوهشگران و پزشکان به‌دنبال یافتن راه‌حلی مناسب جهت بهبود این معضل مهم هستند.

گروه‌ بالینت احتمالاً یکی از اولین روش‌های نظارت بالینی است که بدین شکل برای پزشکان ارائه می‌شود. علی‌رغم اینکه سایر اشکال نظارت برای پزشکان ازجمله ارزیابی و راهنمایی عالی مهارت‌های بالینی پزشک، ممکن است استدلالات تشخیصی و توانایی ارزیابی شواهد را فراهم کند، ممکن است از مؤلفه‌های عاطفی و روانی مهمی در این مسیر چشم‌پوشی شود. گروه‌ بالینت یک روش نظارتی منحصربه‌فرد است که مهم‌ترین نگرانیِ آن، حساسیت پزشک نسبت به احساسات خود و بیمار است. با تشکیل گروه‌های بالینت می‌توان از طریق مشاهدۀ تجربیات مشابه و ایجاد فضای مناسب جهت واکاوی عمیق رابطۀ پزشک و بیمار و توانمندسازی پزشکان، آن‌ها را در جهت درک بیشتر احوالات و مسائل بیمار آگاه کرد و این، خود منجر به افزایش رضایتمندی بیماران و کاهش اضطراب و نگرانی پزشکان خواهد شد. در یک بررسی [3] میزان تجویز دارو توسط پزشکانی که بالینت را تجربه کرده‌اند، از ۴۸ به ۲۴ درصد کاهش یافته ‌بود‌. همچنین در شماری از مقالات منتشرشده [2]، افزایش دانش و توانایی پزشکان در مهارت‌های ارتباطی و همدلی، کاهش فرسودگی شغلی، مدیریت استرس و اضطراب گزارش شده ‌است. در طی جلسات بالینت، موضوعاتی که موجب شکل‌گیری گفتمان میان پزشکان می‌شدند، پیرامون سه مقولۀ تعامل با بیمار، تجارب آموزش پزشکی و تنش در حفظ حریم خصوصی و حرفه‌ای بودند. همچنین مواردی چون مشاهدۀ بی‌عدالتی، تعارض ارزش‌ها، ارتباط انسانی دشوار، بیماران ناعلاج و سردرگمی پزشکان دربارۀ چگونگی تعریف کردن تجارب تعامل با بیمارانشان به‌عنوان یک حرفه‌مند، جزء دغدغه‌های اصلیِ اغلب حرفه‌مندان مراقبت سلامت به شمار می‌آمدند. یکی از متداول‌ترین عناوین گزارش‌شده در آموزش‌های گروه‌های بالینت، بحث پیرامون احساس گناه پنهان یا بیان‌نشده در تیم درمان می‌باشد. مطالعات حوزۀ پزشکی، بیش‌ازحد وابسته به دانش دایرة‌المعارفی بوده و از دانش مبتنی‌برعمل بی‌بهره است. این دانش زمانی به دست می‌آید که پزشک در مسیر حرفه‌ای خود تجربیات مثبت و منفی تلاش‌های خود را گرد هم آورد. هر شکستی در روند درمان که منجر به ناتوانی یا مرگ بیمار شود، بر جنبه‌های روان‌شناختی پزشک اثر می‌گذارد و تا سال‌ها پس از چنین حادثه‌ای، نگاه پر از اعتماد بیمار و همچنین امید نافرجام‌ماندۀ خانوادۀ وی، در خاطر پزشک درمانگر تداعی خواهد شد. تأثیرات مخرب افکار پزشک دربارۀ برگشت به گذشته و انتخاب روش درمانی مناسب‌تری که شاید بیمار را نجات می‌داد، پیوسته موجب سلب آرامش و فرسودگی شغلی وی در این سال‌ها می‌شود و چنین شرایط عذاب‌آور و مسمومی در روان فرد پزشک عمیقاً ته‌نشین شده و از دیگران و حتی گاهی خود فرد نیز پنهان می‌باشد. گویی قانونی نانوشته در میان پزشکان جاری است که نه درمورد شکست‌های خودشان و نه درمورد شکست‌های همکارانشان نباید صحبتی صورت بگیرد؛ اما هنگامی‌که این قانون در جلسات گروه‌های بالینت شکسته می‌شود، شرکت‌کنندگان اغلب احساسات دردناکی دارند و علی‌رغم گذشت ماه‌ها و یا سال‌ها، همچنان خاطرات ناخوشایند آن تجربیات را به یاد می‌آورند، اما در نهایت بسیاری از شرکت‌کنندگان، آرامش ازدست‌رفتۀ خود را مجدداً به دست می‌آورند و احساس درک شدن متقابل را در میان همکارانشان تجربه می‌کنند. این نتایج، نه‌تنها برای پزشکان، بلکه برای روان‌درمانگران، روان‌پزشکان، پرستاران و دیگر کادر درمانی نیز متناسب با حیطۀ کاری خود به وجود می‌آید.

چگونه ممکن است گروه بالینت به کاهش فرسودگی شغلی کمک کند؟

در نتیجۀ شرکت منظم در مجموعه‌ای از گروه‌های بالینت، امید است که پزشکان در ارتباط با بیماران:

– بیش‌ازپیش به آن‌ها گوش فرا دهند، از آن‌ها پشتیبانی کنند و آن‌ها را درک کنند.
– قدرت تحمل بیشتری نسبت به بیماران «دشوار» داشته باشند و با احساسات بیماران ازجمله احساسات منفی‌شان همدردی بیشتری داشته باشند.
– به کمک گفت‌وگوهای موجود در جلسات بالینت، از عمق احساسات خود بیشتر آگاه شوند و بتوانند از آن‌ها در رسیدن به تشخیص‌های بالینیِ بهتر استفاده کنند.
– به خودشان فرصت تأمل و کنکاش عمیق‌تری پیرامون تعامل با هر یک از بیماران را بدهند و از این طریق، پاسخی درخور برای این سؤال بیابند: چرا مواجهه و برقراری ارتباط با بعضی از بیماران، سخت یا آزاردهنده تلقی می‌شود؟

مطالعات و پژوهش‌ها پیرامون «اثربخشی گروه‌های بالینت» در طی چند سال اخیر شاهد آغاز یک تلاش جدی پیرامون یافتن شواهدی از «تغییر نگرش و ارزش» در گروه‌های شرکت‌کنندۀ دوره‌ها و ارزیابی آن‌ها بوده است. ازجمله نتایج اولیۀ نشان‌دهنده این است که پزشکان تعلیم‌دیده در گروه‌های بالینت، در مواجهه با بیمارانی که تشخیص آن‌ها نسبتاً نامشخص است، از نظر روان‌شناختی مهارت بیشتری دارند. این پزشکان همچنین از توانایی بازاندیشی درونی بیشتری برخوردار بوده، نسبت به احساسات خود در مواجهه با بیماران آگاهی عمیق‌تر و در تعاملات نیز تحمل بیشتری دارند. بر اساس پرسشنامه‌ها، میزان رضایت شغلی در میان این پزشکان بیشتر است، توانایی بیشتری در تحمل احساسات بیگانه ناشی از موقعیت‌های پرتنش دارند و به‌علاوه، کمتر دچار فرسودگی شغلی می‌شوند. همچنین این پزشکان رویکردی جامع‌تر و نگرشی مثبت‌تر نسبت به اختلالات و بیماری‌ها دارند و بیماران را به میزان کمتری به انجام تست‌های غیرضروری وامی‌دارند.

گزارشی از گروه‌های بالینت برخط[7] در ایران در طی پاندمی کووید-19

در بحبوحۀ پاندمی کووید، حرفه‌مندان سلامت ازجمله پزشکان و پرستاران، بیش‌ازپیش دچار فرسودگی شغلی شده و نشانه‌هایی از پریشانی روانی را از خود نشان دادند. مراقبت از سلامت روانِ این حرفه‌مندان نیازمند توجه ویژه‌ای است؛ به‌گونه‌ای که علاوه‌بر محافظت‌های فیزیکی معمول، نیازمندِ به کار گرفتنِ تسهیلات و تمهیداتی جهت کاهش استرس روانی آنان نیز هستیم. به‌طور مثال، در شرایط کنونی، جلسات بالینت به‌منظور رعایت فاصله‌گذاری اجتماعی، می‌توانند به‌صورت برخط اما با روندی مشابه قبل برگزار شوند و اعضا پس از شنیدن صحبت فرد داوطلب، شروع به صحبت کنند و طی رویکرد تأمل‌برانگیز این قبیل گفتمان‌ها، ممکن است سؤالات، توصیه‌ها، واکنش‌های عاطفی و حتی گمانه‌زنی‌هایی مانند قبل ایجاد شود. خانم دکتر منصوره کیانی دهکردی[8] روان‌پزشک و فلوشیپ روان‌درمانی دانشگاه تهران، مدتی در جلسات بالینت‌ به‌عنوان رهبر حضور داشتند. همان‌طور که پیش‌تر ذکر شد، نتایج دربردارندۀ تفاوت‌های معناداری در میزان اضطراب و تاب‌آوری افراد هستند. درحال‌حاضر، خانم دکتر کیانی به همراه تیم خود در تلاشند تا برگزاری گروه‌های بالینت را در ایران به‌صورت برخط و برای سایر حرفه‌های مراقبت سلامت نیز به اجرا درآورند.

امید است که به‌کارگیری این شیوۀ تعامل روان‌شناختی، موجب آگاهی بیشتر جهت درک بهتر پزشکان در جهت منافع بیماران و خودشان باشد.

با تشکر از جناب دکتر معماریان، استاد گران‌قدر که بسیار به بنده لطف داشتند و ضمن حمایت ارزشمند و صادقانۀ ایشان در این زمینه، بسیار از دانش و راهنمایی‌هایشان بهره‌مند شدم.

[1] Michael Balint

[2] Burnout

[3] Enid Balint

[4] The doctor his patient and the illness

[5] بیمارانی که شکایات متعدد و غیراختصاصی زیادی را بیان می‌کنند و معمولاً از ویزیت‌های روتین پزشکان رضایت بالایی ندارند.

[6] و همچنین نمایندۀ خاورمیانه Positive Education Devision/IPPA، نمایندۀ انجمن روان‌شناسی آمریکا، مدیر و مؤسس اینستیتو توانمندسازی حال خوش و روان‌درمانگر بین‌الملل «دانشگاه ماربورگ»

[7] Online

[8] همچنین مترجم دو کتاب «گروه بالینت: تئوری و عمل» هیده اوتن و «دمی جان‌بخش به اقدامات بالینی؛ گروه بالینت چیست و چه فایده‌ای دارد؟» لورل میلبرگ و کاترین نولتون