اشتباهات پزشکی

توضیح دبیر گِردآورد: این متن شامل دو بخش می‌شود؛ بخش نخست مدخل اصلیِ اشتباهات پزشکی است که توسط جوئل فریدر و چارلز باسک در 2004 نوشته شده است و بخش دوم پیوستی است که در ویرایش چهارم فرهنگنامۀ اخلاق زیستی در 2014 توسط جاناتان فناروف بدان افزوده شده است.
در ترجمۀ این متن، از واژۀ «اشتباه» به‌عنوان معادل فارسی mistake، و از واژۀ «خطا» به‌عنوان معادل فارسی error استفاده کرده‌ایم.

کمیتۀ کیفیت مراقبت‌های بهداشتی «آکادمی ملی پزشکی»[1] یا IOM در آمریکا، با گزارش خود با عنوان «انسان جایزالخطاست: ساخت یک نظام بهداشتی ایمن‌تر»[2]، خدمت قابل‌تحسینی به اجتماع ارائه کرد. این گزارشْ اهمیت یک مسئلۀ اجتماعی مغفول را بیش‌از‌پیش آشکار ساخت: آسیب رساندن به بیماران به دلیل خطای پزشکی. گزارش IOM تخمین می‌زد که هرساله بین 44.000 تا 98.000 مرگ به دلیل حوادث ناگوار پزشکی اتفاق می‌افتد که نیمی از این وقایع ناگوار قابل‌پیشگیری‌اند. هزینۀ کل این حوادث بین 17 تا 29 میلیارد دلار برآورد شده بود و این رویدادها در رتبۀ هشتم دلایل مرگ‌ومیر در ایالات متحده آمریکا قرار داشتند.

هدف این گزارش، از یافتن مشکلی که از دید عموم پنهان مانده بود، فراتر می‌رفت و به‌جای محکوم کردن «افراد»، «نظام‌های» معیوب را به‌عنوان منشأ اکثر رخدادهای سوء معرفی می‌کرد. همچنین این گزارش توصیه‌هایی سیاست‌گذارانه برای بهبود این مشکلات ارائه می‌داد. IOM راهکاری سه‌گانه را پیشنهاد می‌داد که برای کسانی که ایمنی و گزارش‌های پس از حوادث را مطالعه کرده‌‌اند، آشناست:
1. آموزش برای بهبود عملکرد پرسنل
2. توسعۀ فناوری‌های جدید برای بهبود عملکرد اپراتورهای انسانی جایزالخطا
3. اجرای رویه‌های جدید برای بهبود عملکرد کلی نظام ارائۀ مراقبت سلامت

تغییرات مذکور زمینۀ «بهبود کیفیت کلی»[3] را برای خدمات پزشکی فراهم می‌آورند.

این گزارش IOM هدفی ستودنی برای این حوزه تعیین کرده بود که به‌نصف‌رساندن خطاهای پزشکی طی پنج سال بود. موفقیت در این هدف تا حد زیادی در گرو آن بود که ارائه‌دهندگان مراقبت‌های پزشکی تشخیص چنین مشکلی را بپذیرند و راهکارهای پیشنهادی برای رفع آن را به کار ببندند. مقاومت در برابر این تغییرات در هر دو جبهه وجود ‌داشت. بازنگری در اینکه ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت چگونه تعهد خود مبنی بر ارائۀ مراقبتی باکیفیت را تعریف می‌کنند، تنها راه ایجاد تغییر است.

خطا به‌عنوان مشکل یک نظام

گزارش IOM خطا را به‌گونه‌ای تعریف می‌کند که برای بیشتر افراد درگیر در مراقبت بیمار ناآشنا است:
«ناکامی در انجام مطلوب یک عملِ برنامه‌ریزی‌شده (به‌عنوان مثال، خطای اجرا[4]) یا استفاده از یک برنامۀ اشتباه برای رسیدن به یک هدف (به‌عنوان مثال، خطای برنامه‌ریزی[5]).» به نظر می‌رسد که این تعریف، عدم اطمینان موجود در ذات اعمال بالینی را نادیده می‌گیرد. توجه کنیم که «یک رخداد سوء، آسیبی است که از ضعف در مدیریت پزشکی ناشی می‌شود، نه وضعیت زمینه‌ای بیمار. رخداد سوءِ منتسب به خطا را می‌توان رخداد سوءِ قابل‌پیشگیری دانست.» در تعاریف IOM پیش‌فرض این است که آنچه که باید انجام شود، واضح است؛ نتایج را می‌توان بدون هیچ مسئله‌ای تنها به درمان مربوط دانست و آنچه خطا به شمار می‌رود واضح و آشکار بوده و موردبحث نیست. تروین برانن[6] یکی از محققان حاضر در مطالعۀ پزشکی بالینی هاروارد (HMPS[7])، این پرسش را مطرح کرد که آیا خطا یا رخدادهای قابل‌پیشگیری به‌راحتی از قصورهای کم‌زیان‌تر در درمان قابل‌تمایزند یا نه.

گزارش IOM دیدگاه‌های HMPS را پذیرفته و آن‌ها را اساس و پایۀ توصیه‌های خود قرار داده بود. بااین‌حال، محققان پرسش‌های متعددی درمورد یافته‌های HMPS و تفسیر آن‌ها مطرح کرده‌اند. مبنای تخمین رخدادهای سوء و رخدادهای قابل‌پیشگیری برای HMPS، نمودارهای گذشته‌نگر بودند و مرگ ازجملۀ معیارهایی بود که برای انتخاب نمودارها برای بررسی استفاده شده بود. بدین‌ترتیب، این سوء‌ظن به وجود آمده است که داوری منتقدین دربارۀ تناسب مراقبت تحت تأثیر سوگیری‌هایی ازجمله سوگیری گذشته‌نگرانه[8] و نتیجه‌نگری[9] بوده‌اند. محققان طی چندین مطالعه پاسخ‌ پزشکان را به سناریوهای بالینی آزمایشی بررسی کردند که در آن سناریوها، تشخیص‌ها و روش‌های درمانی یکسان بودند و در نتایج درمانی منفی یا مثبت با یکدیگر تفاوت داشتند. طبق این مطالعات، پزشکان در مواردی با نتیجۀ منفی با احتمال بیشتری خطای پزشکی را شناسایی کردند. حتی هنگامی که از آن‌ها خواسته می‌شد تا هیچ توجهی به نتایج نداشته باشند، داوری آن‌ها دربارۀ یک درمان با نتایج ضعیف، منفی‌تر از همان درمان با نتایج مثبت بود. HMPS ارتباطی مستقیم را میان خطاهایی خاص و نتایج درمانی ویژه برقرار نمی‌سازد و همچنین توجهی به احتمال خطای انتساب یا علیّت جعلی[10] ندارد. در نهایت مک‌دونالد، وینر و هوی اظهار داشتند که شمارش مرگ‌های منتسب به خطا، همانند گزارش IOM، معیار بحث‌برانگیزی است. بسیاری از کسانی که بر اثر خطاهای شناسایی‌شده جان خود را از دست داده‌اند، دارای بیماری لاعلاج و یا مشکلاتی در چندین سیستم از بدن خود بوده‌اند. یک معیار دقیق‌تر برای اندازه‌گیری بار تحمیل‌شدۀ ناشی از خطا، می‌تواند «روزهای ازدست‌رفتۀ حیات»[11] باشد. هیچ ‌یک از این انتقادها حاکی از آن نیست که خطاهای پزشکی مشکلی جدی ایجاد نمی‌کنند، یا الزامی برای بهبود نظام‌های مراقبت پزشکی وجود ندارد. بااین‌حال، گمانه‌زنی‌ها درمورد روش‌ها و مفروضات HMPS و گزارش IOM حاکی از آن است که کاهش خطای پزشکی پیچیده‌تر است و بیشتر از آنچه IOM تصدیق می‌کند، منشأ چالش‌ها و بحث و گفت‌وگو است.

یکی از اهداف گزارش IOM این است که توجه را از عملکرد افراد بردارد و بر عملکرد نظام متمرکز شود. این گزارش از نظریۀ حوادث عادی[12]، که ترکیبی از نظریۀ سازمانی و مدیریتی، روان‌شناسی شناختی و مهندسی عوامل انسانی است، برای درک و توضیح رخدادهای سوءِ قابل‌پیشگیری استفاده می‌کند. این نظریه بر این باور است که نظام‌های فناورانۀ نوین، مستعد خطا هستند و ما باید برخی از اتفاقات ناخوشایند را «حوادث عادی»[13] بدانیم. خطاها و اشتباهات، با تمام عواقب ناخوشایند خود، به‌ندرت صرفاً ناشی از نقص‌ها و اشتباهات فردی‌اند؛ چنانکه چارلز پرو[14]، طرفدار برجستۀ این روش، آن‌ها را خطاهای فراگیر اپراتوری[15] می‌نامد. بلکه خطاها و اشتباهات، امری نهفته در سازماندهی امور پیچیدۀ فناورانه ازجمله پزشکی به حساب می‌آیند. دو ویژگی ساختاری که مهم‌ترین عوامل ایجاد حوادث عادی (که در حیطۀ پزشکی همان رخدادهای سوءِ قابل‌پیشگیری‌اند) به شمار می‌روند، پیچیدگی متقابل و نیز اتصال تنگاتنگ[16] هستند. یعنی هر جزء یا مؤلفۀ نظام ذاتاً پیچیده است و همچنین عملکرد هر مؤلفه بر عملکرد سایر قطعات آن نظام تأثیر می‌گذارد. انحرافات کم و جزئی در عملکرد مورد انتظار یک جزء از طریق حلقه‌های بازخوردی پیش‌بینی‌نشده در نظام به طرق غیرقابل پیش‌بینی منتقل می‌شوند و عواقب زیادی را ایجاد می‌کنند. این امر درمورد حرفۀ فناورانه و پیچیده‌ای همچون پزشکی واقعیتی ناخوشایند است.

گزارش IOM در پاسخ به نظریۀ حوادث عادی، نظریۀ سازمان‌های بسیار قابل‌اعتماد[17] را برای حل مشکلات پیشنهاد می‌دهد. این رویکرد تصدیق می‌کند که خطاها هرگز قابل‌حذف نیستند و بدین‌ترتیب، بر ویژگی‌هایی از سازمان تمرکز می‌کند که به کارمندان اجازه می‌دهد تا از نظام‌های پرخطر و پیچیدۀ فناورانه، مانند ناوهای هواپیمابر هسته‌ای با حداقل حوادث ناخوشایند استفاده کنند. تکیۀ این نظریه بر ساختارهای کاریِ دارای موازی‌کاری و هم‌پوشانی‌ است؛ ازجمله تیم‌هایی که ارتباط دائمی را میان رتبه‌های شغلی مختلف تشویق می‌کنند، نظارت مداوم برای یافتن کوچک‌ترین انحراف از انتظارات، نظام‌های اقتدار انعطاف‌پذیر که حتی به کارمندان سطح پایین اجازه می‌دهد تا فرد دارای بالاترین اقتدار را نیز به چالش بکشند، یک فرهنگ شفاهی غنی که مداماً با استفاده از داستان‌‌ها رفتار‌های دردسرساز را به کارکنان یادآوری می‌کند، یک نظام گزارش‌دهی که حتی رویدادهای قریب‌الوقوع را ثبت می‌کند و در صورت بروز مشکل دائماً خود را اصلاح می‌کند، و همچنین وجود فناوری‌هایی که به‌صورت کاربرپسند طراحی ‌شده‌اند و کارکنان را راهنمایی می‌کند تا از بروز خطاهای رایج جلوگیری کنند.

خطا در فرهنگ حرفه‌ای

گزارش IOM با درخواست خود برای پایان‌ دادن به اهمال‌کاری و غفلت از رخداد‌های سوء و دعوت برای‌ حذف الگوی اعلام فرد خطاکار^[18]، سرزنش^[19] و بی‌آبرو کردن^[20] که توسط حرفه‌مندان استفاده می‌شود، به لزوم تغییر فرهنگ سازمانی در پزشکی اشاره می‌‌کند. گزارش IOM در کمال تعجب، مطالعاتی را که درمورد نگرش‌ها، باورها و رفتار پزشک در محل کار انجام شده‌اند، نادیده می‌گیرد. در نتیجه، این گزارش از نکات مهم و موانع ایجاد تغییر در فرهنگ پزشکی چشم‌پوشی می‌‌کند. مطالعات در محل کار پزشکان، بر چگونگی تبادل‌نظر پزشکان و درک معنای اصطلاحاتی از قبیل رخدادهای سوء، رخداد سوء قابل‌پیشگیری و خطای سهل‌انگارانه^[21] متمرکز می‌‌شوند. معانی این اصطلاحات ثابت نیستند و انعطاف‌پذیر و متغیرند و تا حد زیادی به بافتار وابسته‌اند.

یکی از بحث‌های اولیه دربارۀ اشتباهات پزشکی توسط اورت هیوز^[22] ارائه می‌شود که یک محاسبۀ تقریبی را برای نرخ اشتباهات پیشنهاد‌ می‌دهد؛ این محاسبه بر اساس مهارت و تجربۀ کارمند و پیچیدگی آن وظیفۀ ویژه عمل می‌‌کند. ازآنجاکه بیمارستان‌های دانشگاهی شامل کارمندان خط‌ مقدم (دانشجویان، دستیاران و فلوشیپ‌ها) می‌‌شوند که ممکن است تجربۀ کمی داشته باشند و ازآنجاکه بسیاری از مشکلات بالینی در این مراکز، موارد معمول نیستند و نادر و پیچیده‌تر می‌‌باشند، انتظار می‌‌رود تعداد قابل‌توجهی از اشتباهات و خطا‌ها در این مراکز رخ دهد. بااین‌حال، کار بیمارستان چنان سامان‌ یافته که وقوع اشتباهات را کنترل و محدود کند. سازمان‌دهی کار پزشکان در محیط‌های آموزشی موجب می‌شود تا خطاها کمتر تشخیص داده شوند و این موضوع، تعیین مسئولیت و پاسخگویی را دشوار می‌‌کند. اورت هیوز، مجموعه‌ای از شیوه‌های تقسیم خطر^[23] و تقصیرزدایی^[24] را توصیف می‌‌کند که تعیین دقیق محل وقوع خطا یا اشتباه را در زنجیرۀ وقایع دشوار می‌‌کنند. این شیوه‌ها شامل نظارت، پوشش متقابل^[25]، مشاوره و کنفرانس‌های بررسی کیس‌ها می‌شوند. این شیوه‌ها کشف و اصلاح اشتباهات فردی یا خطاهای نظام را دشوارتر می‌‌کنند. وجود خطاها از ویژگی‌های این محیط کاری بیمارستانی است و تقسیم‌کار دقیق در حوزه‌های اجتماعی و اخلاقی، مانع از آن می‌‌شود که اشتباهات و خطاهای کاملاً صریح به چشم بیایند.

الیوت فریدسون^[26] دست به توصیف یک فرایند اجتماعی می‌زند که با هدف مخفی کردن اشتباهات و حفظ یک سکوت ساختارمند درمورد اشتباهات در میان گروهی از پزشکان اجرا می‌شود. نتایج فریدسون قابل‌توجه بودند؛ چرا که گروه مورد بررسی او به‌صورت خودآگاهانه برای حفظ بالاترین استانداردهای حرفه‌ایِ قابل‌تصور طراحی شده‌ بود. فریدسون به این نتیجه رسید که در محیطی که برای بیشینه‌سازی نظارت متقابل بر رفتار همکاران طراحی شده‌ بود، بازبینی همتایان و نظارت، در بهترین حالت امری غیرنظام‌مند است. اطلاعاتی که طی ارجاع بیمار به همکاران به دست می‌‌آید، آگاهی هر فرد را درمورد عملکرد همکارش شکل می‌‌دهد. اطلاعات به‌دست‌آمده از این طریق، بی‌قاعده و نامنظم می‌باشند؛ چرا که دو منبع اصلی چنین اطلاعاتی، بدگویی بیمار یا شکایات همکاران می‌‌باشند. رویه‌ها یا سازوکارهای منظم برای ارزیابی عملکرد همکار و به‌اشتراک‌گذاری نتایج چنین ارزیابی‌هایی وجود ندارد. هنگامی که آگاهی یک پزشک از عملکرد ضعیف یکی دیگر از اعضای گروه و نارضایتی وی از این عملکرد به آستانۀ مشخصی برسد، راهکار‌های عملی معدودی پیش‌ِرو خواهد بود. فریدسون سریع‌ترین اقدام غیررسمی موجود را که اعضای گروه به کار می‌‌بردند، صحبت کردن می‌نامد. در این شیوه، وقتی همکاران با فرد متخلف مقابله می‌‌کنند، وی یا جَو را با یک پاسخ غیردفاعی آرام می‌کند یا با حالت تدافعی، بی‌اعتمادی را افزایش می‌‌دهد. اگر نتایج چنین گفت‌وگویی رضایت‌بخش نباشد، پزشک می‌تواند با امتناع از ارجاع بیماران دیگر به همکار متخلف، به‌طور خصوصی او را تحریم کند. امکان شکایت رسمی و برکناری پزشک متخلف از گروه وجود دارد، اما از نظر اداری چنان پیچیده است که گزینۀ واقع‌بینانه‌ای محسوب نمی‌شود. در کارهای فریدسون مشاهده می‌کنیم که مفاهیم خطا، اشتباه و صلاحیت در گروه‌های کاری در سطح فردی تصور می‌شوند و تمایل عمومی برای برخورد با این مسائل از طریق اقدامات رسمی سازمانی وجود ندارد.

چارلز ال. باسک^[27] در کتاب خود «ببخش و به خاطر بسپار: مدیریت شکست پزشکی»^[28]، بررسی می‌‌کند که چگونه دستیاران جراحی در طول دورۀ آموزشی خود یاد می‌‌گیرند که خطاهای قابل‌گذشت را از اشتباهات غیرقابل‌گذشت تمیز دهند. اگر خطا در مسیر فرایند یادگیری معمول رخ دهد، غالباً قابل‌گذشت محسوب می‌شود. اتندینگ بیمارستان پیش‌بینی می‌کند که دستیاران کم‌تجربه، اشتباهاتی را در حوزۀ تکنیکی یا داوری داشته باشند. این خطاها نتیجۀ عادیِ ارائۀ فرصت‌ یادگیری به افراد بی‌تجربه است. خطاها هنگامی غیرقابل‌گذشت تلقی می‌شوند که از نظر جراحان ارشد، ادعای حسن نیت در انجام آن عمل به‌راحتی ممکن نباشد. باسک دو نوع خطای غیرقابل‌گذشت را شناسایی کرد: (1) خطاهای هنجاری که قواعد جهان‌شمول درمورد رفتار پزشک را نقض می‌‌کنند و (2) خطاهای شبه‌هنجاری که نشان‌دهندۀ عدم مطابقت روش یک دستیار با روش محبوب، اما غالباً غیرمتعارف و ویژۀ اتند جراحی است. یک منبع سردرگمی بزرگ برای دستیاران، این واقعیت است که اتندهای جراحی سرپیچی از ترجیحات شخصی‌شان را همچون سرپیچی از قواعد جهان‌شمول می‌دانند. خطاهای تکنیکی و قضاوتی، به‌ویژه در یک روتیشن، درصورتی‌که تکرار نشوند، بخشیده می‌‌شوند، اما درمورد خطاهای هنجاری و شبه‌هنجاری، بخششی در کار نیست؛ دستیارانی که مرتکب این نقض قواعد شده‌اند، معمولاً از برنامه‌های آموزشی اخراج می‌‌شوند. این مجازات عمومی، درست همان‌طور که امیل دورکیم^[29] مدت‌ها پیش مطرح کرد، اولاً برای کسانی که هنوز مرتکب خطا نشده‌اند، به‌عنوان یک بازدارندۀ عمومی عمل می‌کند و ثانیاً به‌عنوان تقویت هنجارهای گروه عمل می‌کند و ثالثاً ابزاری برای افزایش همبستگی بین کسانی است که تعهدی به امت خود دارند.

هر یک از مطالعات بررسی‌شده در اینجا تمرکز و تأکید متفاوتی دارند. بااین‌حال، هنگامی که آن‌ها و سایر تحقیقات مشابه که بر پویایی گروه متمرکز است، باهم ارزیابی می‌‌شوند، چند موضوع به دست می‌آید که توصیه‌های گزارش IOM به آن‌ها توجه کافی ندارد. این مضامین شامل موارد زیر هستند:

1. عدم قطعیت ذاتی عمل پزشکی: تشخیص و درمان به‌صورت احتمالی ارزیابی می‌‌شوند. نتایج پس از اقدامات بالینی مشخص می‌شوند و در آن زمان عدم قطعیت از بین می‌رود. رابطۀ بین یک درمان و نتیجه‌اش که پیش‌ازاین نامعلوم بود، پس از وقوع، بیش‌ازحد معین به نظر می‌‌رسد.

2. ماهیت سؤال‌برانگیز خطا: همه می‌‌دانند که خطاها اتفاقاتی پیش‌بینی‌نشده و ناخوشایند‌ند که وقوع آن‌ها باید به حداقل برسد. آنچه کارکنان حوزۀ پزشکی درمورد آن اتفاق‌نظر ندارند، این است که چه اتفاقی افتاده است و چرا؟ عموماً توافق داریم كه تحت هر شرایطی باید از خطاها اجتناب شود؛ درحالی‌كه ممکن است در همان شرایط خاص درمورد خطا ‌‌بودن عمل موردنظر اتفاق‌نظر نداشته باشیم.

3. حرفۀ پزشکی خطای معمول را تحمل می‌‌کند: کارکنان یک حرفه مشکلات مشترکی دارند و از همۀ عواملی که می‌‌توانند نتایجی منفی را برای یک عملکرد تکنیکیِ بی‌عیب‌ونقص ایجاد کنند، فهم دقیقی دارند. آنچه میان کارکنان سلامت مشترک است، درک درستی از احتمال همیشگی بروز نتیجۀ منفیِ غیرمنتظره و مجموعه‌ای از باورها درمورد کارشان است که اجازه می‌‌دهد چنین نتایجی خنثی شوند.

این مضامین تأکید می‌کنند که از یک‌سو، گزارش IOM تلاش می‌کند تا حرفۀ پزشکی را برای پذیرفتن مسئولیت بیشتر در قبال تعهداتش نسبت به جامعۀ بزرگ‌تر تشویق کند؛ از سوی دیگر، بر دشوار بودن این امر تأکید می‌کند.

احتمالاً این دشواری‌ها در توصیه‌های مربوط به افزایش گزارش‌دهی رویداد‌های قریب‌الوقوع به واضح‌ترین شکل خود دیده می‌شوند. اثربخشی این گزارش‌دهی مستلزم آن است که مشارکت‌کنندگان در نظام کنونی، توانایی تشخیص رخدادی را که باید گزارش شود، داشته باشند. مطالعات محل ‌کار درمورد خطا نشان می‌‌دهند که توانایی و یا تمایل کارکنان برای انجام این کار نباید مسلّم تلقی شود. اگر عدم قطعیت ذاتی، ماهیت موردمناقشۀ خطا و تحمل‌پذیری معمول برای خطرات محل کار، با فشار کاری شدید^[30] در بیمارستان همراه شوند، همگی موانعی برای کشف خطاهای قریب‌الوقوع ایجاد می‌کنند. آنچه کشف نشود، قابل‌گزارش نخواهد بود و آنچه گزارش نشود، نمی‌تواند عبرت‌آموز باشد. همچنین اجرای موفق توصیه‌های IOM نیازمند توجه به بافتار محل کار است.

اخلاق و خطای پزشکی

دو موضوع بر دغدغه‌های اخلاقی مرتبط با اشتباهات در پزشکی حاکم است: آشکارسازی و پاسخگویی. بااین‌حال همان‌گونه که بحث قبلی نشان داد، موضوع سومی هم سزاوار بررسی اخلاقی است: تعاریف اصطلاحات. پیش از اینکه نتیجه بگیریم که چه کسی وظیفه دارد چه اطلاعاتی را آشکار سازد، چه کسی حق دریافت اطلاعات را دارد و چگونه نظام‌های حرفه‌ای و حقوقی باید به این حوادث ناگوار پاسخ دهند، باید بدانیم که چه مواردی خطا محسوب می‌‌شوند.

تفکر کلاسیک درمورد اشتباهات، بر فرایند و نتیجه تمرکز داشته است. افراد ممکن است به‌اشتباه پیش روند (عمل غلط را شروع کنند، داروی اشتباهی را تجویز کنند، نتوانند کار تجویزشده یا مشخص‌شده را انجام دهند) و از طریق مراقبت یا خوش‌شانسی از آسیب جلوگیری کنند و از آن رهایی یابند. از طرف دیگر، ممکن است امور برای بیمار به‌خوبی پیش نرود (به‌عنوان مثال، ممکن است او بمیرد)؛ حتی اگر بیمار با دقت معاینه شده باشد، اقدامات مناسبی انجام شده و کسی مرتکب اقدام نامناسب نشده باشد یا رفتار نادرستی صورت نگرفته باشد. در بسیاری از مواردی که با نتیجۀ سوء همراه است، شخص دربارۀ آنچه رخ‌ داده و دلیل آن، حد بالایی از عدم اطمینان را تجربه می‌کند. فقدان درک کامل پزشکی از بیماری و فیزیولوژی، موارد بسیاری را بی‌توضیح یا حتی غیرقابل‌توضیح باقی می‌گذارد.

علی‌رغم تمایل انسان به رفع شک و سرزنش، اگر کسی بخواهد ادعا کند که پزشک، پرستار، داروساز یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مرتکب اشتباه شده‌اند یا اینکه نظام اشتباه کرده است، دنیای پزشکی انسانی ابهامات بسیاری را باقی می‌گذارد. یافتن رفتار فاحش آسان است. مشکلات وقتی به وجود می‌‌آیند که آنچه روی داده است، موردپسندِ فرد ناظر نباشد و درعین‌حال، این فرد نتواند به‌راحتی علت دقیق آن رفتار را مشخص کند.

در ربع آخر قرن بیستم، نگرش‌ها و اَعمال مربوط به آشکارسازیِ خطای پزشکیِ واضح، از حمایت‌گرایی محافظه‌کارانه به حقیقت‌گویی صریح‌تر و شاید پیشگیرانه تغییر یافت؛ به این صورت که تا پیش‌ازآن، افراد برای حفاظت از خود، از آشکارسازی خطا خودداری می‌کردند، اما بعدها راست‌گویی پیشگیرانه را در پیش گرفتند. بدین معنا که هم اخلاق پزشکی و هم کارشناسان مدیریت خطر، اکنون به پزشکان توصیه می‌‌کنند که در صورت بروز خطای واضح، به بیماران یا نمایندگان قانونی آن‌ها (والدین، سرپرستان و…) اطلاع دهند. اکنون تنها تعداد کمی از افراد پنهان کردن تزریق بیش‌ازحد دارو، تجویز فرآوردۀ خون نامناسب یا برخی از مشکلات قابل‌پیشگیری دیگر را مطرح می‌‌کنند. فلاسفه و حقوق‌دانان در اینجا رویکردی عمل‌گرایانه اتخاذ می‌‌کنند؛ نه‌تنها افراد می‌‌خواهند از آنچه به‌اشتباه رخ داده است آگاه شوند، بلکه برخی معتقدند کسی که درمورد او قصوری رخ داده است، حق آگاهی از آن قصور را دارد و علاوه‌بر این موارد، سرپوش‌گذاری‌های ناموفق، خشم فراوان و واکنش تند داوران را در پی دارد. چنانکه سیسلا باک^[31] در کتاب خود «دروغ‌گویی: انتخاب اخلاقی در زندگی عمومی و خصوصی»^[32] اشاره کرده است، در یک دنیای پیچیدۀ اجتماعی، ازجمله پزشکی نوین، دروغ گفتن موفقیت‌آمیز نیست.

توجه کنید که پند و اندرزهای عموماً پذیرفته‌شده درمورد بیان حقیقت، غالباً در عمل کمک‌کننده نیستند. فرض کنید دستیار جراح با کشیدن بیش‌ازحد رترکتور جراحی باعث آسیب به یک شریان شود و به دنبال آن، برای اصلاح آسیب واردشده، طول مدت جراحی افزایش یابد. ما نمی‌دانیم که این اتفاق ناشی از یک اهمال‌کاری است یا مشکل از بافت‌های آسیب‌پذیر بدن خود بیمار است؟ اگر مشکلی در روند بهبودی بیمار پیش نیاید، آیا آگاهی از مسائل ذکرشده اهمیتی پیدا می‌‌کند؟ آیا واقعاً بیمار و جانشینان وکالتیِ قانونی او تمایلی دارند که تک‌تک جزئیات رخ‌‌داده را بدانند؟ آشکارسازی تمام جزئیات ممکن است اعتماد به پزشک را زیر سؤال ببرد. همه بر این باورند که میزان آشکارسازی رخدادهای موردبحث باید مطابق با خواسته‌ها و نیازهای روانی بیمار، عزیزان او و اشخاص حقوقی ذی‌نفع باشد. درعین‌حال به‌هیچ‌وجه مشخص نیست که چگونه فرد مسئول از قبل تعیین کند که بیمار یا یکی از اعضای خانواده در یک شرایط خاص، چه مقدار می‌‌خواهد بداند.

درمورد پاسخگویی، مشکلات بسیاری پیشِ‌روی ماست. اگر در مثال مطرح‌شده، دستیار جراحی یک کارورز باشد که اولین باری است که در این نوع عمل جراحی حضور دارد، چگونه این واقعیت می‌‌تواند در قضاوت درمورد نوع قصور وی تأثیر بگذارد؟ آیا اشتباه او سزاوار سرزنش است، یا صرفاً خطایی‌ست قابل‌‌بخشش؟ نظام حقوقی معمولاً تصدیق می‌کند که کارورزان از مسئولیتی برابر با مافوق خود برخوردار نیستند و در بیشتر اوقات این موضوع باعث می‌‌شود در دادخواهی‌ها، دانشجویان و دستیاران به‌عنوان متهم در قصورات معرفی نشوند. بااین‌حال هیچ نظام قابل‌اتکایی وجود ندارد که تعیین کند چگونه متخصصان یا جامعه باید برای عنصر تجربه در قضاوت‌ها ارزش قائل شوند.

باسک در کتاب خود «ببخش و به خاطر بسپار: مدیریت شکست پزشکی» (1979) که درمورد آموزش جراحی است، بین خطاهای تکنیکی و هنجاری افتراق قائل است. این تمایز به درک این نکته کمک می‌‌کند که جراحان از استانداردهای اجتماعی و رفتاری برای ارزیابی اخلاق دستیاران استفاده می‌‌کنند اما مشخص نیست که چگونه قانون یا بیماران می‌‌توانند یا موظفند از چنین رویکردی استفاده کنند.

همچنین باید به چگونگی پاسخگویی به رفتارهای مشکوک اخلاقی یا واضحاً اشتباه دقت شود. پاسخ‌ها در چنین شرایطی باید بافتار و همچنین اَعمال مشخص و قصورات را مدنظر قرار دهند. آیا کمبود خواب بر چگونگی ارزیابی اشتباه فرد نقش دارد؟ آیا کمبود خواب فرد در نتیجۀ ماندن در محل کار در شرایطی است که برف و طوفان مانع رسیدن کارکنان جایگزین به بیمارستان شده است؟ واکنش نسبت به اولین قصورات، خصوصاً برای افرادی که در حال آموزش هستند، نباید شدید باشد؟ آموزش یا بازآموزی متمرکز شاید برای برطرف ساختن اجزای شناختی خطا کافی باشد. بااین‌حال این مسئله که بررسی استانداردها و تعهدات حرفه‌ای تا چه حد می‌‌تواند به‌طور مؤثر باعث تقویت اخلاق افرادی شود که نسبت به اخلاق بی‌تفاوت هستند، یا از انجام جدی وظایف خود به‌عنوان یک متخصص سرپیچی می‌کنند، واقعاً مشخص نیست. در نهایت، به پیامدهای عاطفی اشتباهات در کسانی که مرتکب آن می‌‌شوند، توجه نسبتاً کمی شده است. همان‌طور که جوئل فریدر^[33] در «اشتباهات در پزشکی: پاسخ‌های شخصی و اخلاقی»^[34] یادآور می‌‌شود، واکنش‌های معمول در برابر خطا باید شامل مشاوره و پشتیبانی از افراد درگیر باشد؛ خصوصاً درمورد گناه و ترس از عواقب ناشی از خطاهایی که منجر به آسیب جدی شده‌اند، یا آسیبی قریب‌الوقوع را در پی داشتند.

تمایلات غربی معاصر مبنی بر یافتن/سرزنش فرد خطاکار، انتقام‌جویی یا حداقل جبران خسارت فاجعۀ رخ‌داده و بهانه‌‌هایی از قبیل جوان، ساده‌لوح یا بی‌تجربه بودن فرد خطاکار با حرکت به‌ سمت تلقی خطای پزشکی به‌عنوان خطای نظام، در تعارض است. اگر فرایندهای پیچیده، هم ابزارآلات اشتباه و هم حرفه‌مندان حواس‌پرت را شامل شوند، کسانی که احساس می‌‌کنند در حقشان خطایی صورت پذیرفته است، نخواهند توانست به‌راحتی علت را پیدا کنند و حق خود را به دست بیاورند. علاوه‌براین، تفکر سیستمی^[35] ممکن است پیامدهای منفی ناخواسته‌ای در پی داشته باشد. نخست، گستردگی بیش‌ازحدِ مسئولیت، فراتر از تیم‌ها و افراد قابل‌شناسایی، ممکن است انگیزۀ یافتن دلایل مکرر و نظام‌مند بروز خطا را کاهش دهد. اگر نتوانیم کسی را که باید جلوی این کار را بگیرد، تعیین کنیم، شاید سایر افراد ازاین‌پس دغدغۀ کاهش بروز و جدی بودن خطای پزشکی را نداشته باشند. دوم، روی‌گردانی از مفهوم مسئولیت اخلاقیِ فردی ممکن است به افرادی که به اخلاق پایبند نیستند، این امکان را بدهد که از طریق نظام‌های آموزشی و نظارتیِ حرفه‌ای پا فراتر گذاشته و به بیماران، خانوادۀ آن‌ها، سایر همکاران، زیردستان و سازمان‌ها خساراتی وارد کنند.

راهکارهای ممکن

ملاحظات فوق پاسخ واضح یا آسانی به مشکلات مطرح در زمینۀ اشتباهات پزشکی نمی‌دهد. صرف‌نظر از ایرادات HMPS و گزارش IOM، روشن به نظر می‌‌رسد که بسیاری از اقدامات پزشکی -حداقل آن‌هایی که در بیمارستان‌های امروزی صورت می‌گیرند- نظام‌های پیچیدۀ فناوری با شرایط متعددی برای بروز اشتباه را شامل می‌‌شوند. توجه بهتر به اجزای توان عملیاتی ممکن است فرصت‌هایی را برای عملیاتی کردن اصلاحات تکنیکی و بررسی‌های ایمنی فراهم کند. به‌عنوان مثال، ثبت دستورالعمل‌های پزشکی در رایانه قطعاً می‌‌تواند مشکلات مرتبط با دست‌خط ناخوانا را از بین ببرد. با به‌کارگیری نرم‌افزار مناسب، چنین نظام‌هایی می‌‌توانند خطاهای مربوط به اشتباه در دوز تجویزشده، غلط املایی در نام داروها و غیره را به میزان قابل‌توجهی کاهش دهند. بارکد بسته‌های دارویی و دستبندهای مشخصات بیمار ممکن است تجویز اشتباه دارو به بیمار دیگر را کاهش دهند. روال تکرار دستورات شفاهی برای پزشک -‌مانند آنچه بین خلبان و کمک‌خلبان اتفاق می‌‌افتد- می‌تواند از برخی اتفاقات ناگوار جلوگیری کند. چنین مداخلاتی نیز احتمالاً مشکلات خاص خود را به همراه خواهند آورد؛ مطمئناً تایپ دستورالعمل‌ها در رایانه وقت‌گیر خواهد بود. زمانِ اضافیِ صرف‌شده و پتانسیل بروز بی‌احترامی در تکرار شفاهی ممکن است باعث ایجاد ناکارآمدی و تنش در بخش‌ها و اتاق عمل شود.

واضحاً نیازی جدی به ادامه و تقویت تلاش‌ها برای ایجاد احساس مسئولیت اخلاقی فردی در متخصصین مراقبت سلامت وجود دارد. در واقع این موضوع که مراقبین سلامتْ تعهدات مشخصی در قبال بیماران دارند که فراتر از اهدافی خودخواهانه است، به معنای حرفه‌ای بودن یا تلاش برای حرفه‌ای شدن است. درحالی‌که نظام آموزش مراقبت‌های سلامت ایالات متحدۀ آمریکا، بسته به فرهنگ و منابع محلی، كم‌وبیش آموزش اخلاق در سطح دانشجویی را نهادینه کرده است، آموزش پزشكی در مراحل بعدیِ تحصیل همچون دستیاری و فلوشیپ، اغلب فاقد رویكردهای سازمان‌یافته و یا مربیان اخلاق آموزش‌دیده و مجرب است که این افراد الگو‌های خوبی نیستند. البته آموزش اخلاق فرض می‌گیرد که کارآموزان، رفتارهای اخلاقی را بعدها در مراحل بعدی رشد فردی فراخواهند گرفت. شاید فراگیری و آموزش مراقبت‌های سلامت به نظام‌های بهتری برای شناسایی و غربالگری افرادی که به‌طور غیرقابل‌پیش‌بینی تمایل به رفتارهای نامطلوب دارند، نیاز داشته باشد. (چنین تلاشی به‌نوبۀ خود از روش‌‌های معتبر و قابل‌اعتماد برای از بین بردن ویژگی‌های نامطلوب بهره می‌‌گیرد.)

نظام‌های تنظیم مقررات حرفه‌ای کنونی برای تشخیص و مداخله هنگام بروز رفتار نادرست پزشکان غیراثربخش‌اند. در بیمارستان‌ها نظام‌های سازمان‌یافتۀ کارکنان که با هدف شناسایی و مداخله در برابر سوءرفتار و اختلال ایجاد شده‌اند، با ترس‌های قضایی (از تهمت و افترا و جلوگیری از دادخواست‌ها) و بازدارندگی اجتماعی^[36] مواجه می‌شوند. نهادهای نظارتی ایالتی دارای استانداردهای نامشخص و منابع ناکافی‌اند و تمایل زیادی برای اقدام در برابر سوءرفتارها ندارند. انجمن‌های حرفه‌ای غالباً فاقد سازوکاری برای تحقیق، قضاوت و اقدام درمورد ادعای سوء رفتار یا تخلف می‌‌باشند. بدون تخصیص منابع قابل‌توجه برای ایجاد سازوکارهایی برای کنترل‌های اجتماعی حرفه‌ایِ کارآمد، ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت باید همچنان انتظار داشته باشند که وکلای پیگیری‌کنندۀ قصورات، بر پزشکان پیروز شوند.

نتیجه‌گیری

در پایان قرن بیستم، اشتباهات در پزشکی با توجه به سهم آن‌ها در بیماری و مرگ‌ومیر در نظام مراقبت سلامت مورد توجه قرار گرفتند. سیاست‌های عمومی بر علل نظام‌مند پرتکرار خطاهای پزشکی متمرکز شدند و با وام گرفتن مفاهیمی از علوم شناختی، روانشناسی اجتماعی و رفتار سازمانی، به حل مسئلۀ فراگیر اشتباهات پزشکی پرداختند. اینکه اقدامات اتخاذشده تا چه حد زمینۀ ارتقای ایمنی بیمار و کاهش بروز یا جدی بودن خطای پزشکی را فراهم خواهند کرد، باید طی زمان مورد بررسی قرار گیرد. به‌ویژه اینکه تفکر صنعتی توجه زیادی به فرهنگ واقعی و قدرتمند پزشکی نداشته است. همچنین تأثیری که راهکار عملی غیرشخصی برای حل این مشکل بر اخلاق حرفه‌ای خواهد گذاشت، مشخص نیست. تأكيد زياد بر اصلاحات تکنیکی ممكن است احساس تعهد اخلاقي شخصي نسبت به بيمارانی را كه جامعه از متخصصان مراقبت سلامت خود می‌‌خواهد برای آن‌ها ارزش زیادی قائل شوند، از بین ببرد.

نویسندگان:

• جوئل فریدر | استاد تمام اطفال و علوم انسانی پزشکی و اخلاق زیستی؛ دانشکدۀ پزشکی فاینبرگ، دانشگاه نورث‌وسترن
• چارلز باسک | استاد تمام جامعه‌شناسی، استاد تمام بیهوشی و مراقبت‌های حیاتی؛ دانشکدۀ پزشکی پرلمان، دانشگاه پنسیلوانیا

---

پیوست

با گذشت بیش از یک دهه از گزارش پیشگامانۀ IOM، «انسان جایزالخطاست»، بیماران همچنان در نتیجۀ اشتباهات پزشکی قابل‌پیشگیری با آسیب، و حتی مرگ روبه‌رو می‌شوند. در همین زمان، تلاش بی‌سابقه‌ا‌ی نیز در مراقبت‌های سلامت برای همکاری مشترک جهت بهبود کیفیت مراقبت صورت گرفته است و به‌راستی که این نتایج بر ایمنی بیمار تاثیرگذار بوده‌اند.

شناسایی خطاهای پزشکی و بنیان نهادن فرهنگ ایمنی

گزارش خطا پیش‌نیاز اصلی برای بهبود ایمنی بیمار است. کارکنان خط مقدم، باید مشکلات و نگرانی‌های بالقوه دربارۀ ایمنی بیمار را گزارش کنند. دو مانع بر سر راه گزارش‌دهی خطا وجود دارد که یکی ترس از مجازات است و دیگری، بی‌اعتمادی نسبت به اینکه گزارش‌دهی منجر به پیشرفت خواهد شد. بسیاری از سازمان‌های مراقبت سلامت تلاش ‌می‌کنند تا به شیوه‌های مختلف این فرهنگ را تغییر دهند. یکی از شیوه‌ها این است که هر سازمان با آموزش راهکار‌های پشگیری از خطا به تمام کارکنان مراقب سلامت خود که با بیماران مواجهه دارند، عزم و تعهد خویش را در راستای تأمین ایمنی بیمار نشان دهد. راه دوم این است که سازمان با اعطای تقدیرنامه و جوایز به کسانی که در ایمنی بیمار مشارکت داشتند، کارکنان را تشویق به گزارش خطاها، رویداد‌های قریب‌الوقوع و شرایط خطرناک کند. شیوۀ سوم این است که رهبران ارشد می‌توانند با تعامل با کارمندانی که در خط مقدم بهبود ایمنی‌اند، بر اهمیت ایمنی تأکید کنند. تغییر فرهنگ یک سازمان به فرهنگی که به‌طور فعالانه به‌دنبال مسائل و مشکلات است، برای کاهش اشتباهات پزشکی ضروری است.

خستگی

بیماران در تمام ساعات روز و شب نیاز به مراقبت دارند. در نتیجه ارائه‌دهندگان مراقبت، دچار اختلال در ریتم سیرکادین (ساعت زیستی) و همچنین محرومیت از خواب به‌صورت حاد و مزمن می‌شوند که خطر کاهش هوشیاری و بروز اشتباه را افزایش می‌دهد. بسیاری از کشورها، ازجمله ایالات متحدۀ آمریکا، محدودیت‌های سخت‌گیرانۀ ساعت کاری را برای فراگیران اعمال کرده‌اند. تأثیر این تغییرات به‌تنهایی بر افزایش ایمنی بیمار مشخص نیست؛ چرا که هم تعداد تغییر شیفت‌ها بالا می‌رود و هم تداوم مراقبت از بیمار کاهش می‌یابد. بااین‌حال تحقیقات گسترده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد خستگی منجر به کاهش کیفیت عملکرد می‌شود و بنابراین، ممکن است اشتباهات را افزایش دهد. از دیدگاه اخلاقی، یک متخصص بالینیِ خسته احتمالاً بهترین مراقبت را برای بیمار فراهم نخواهد کرد (نگرانی‌ها از جنبۀ خیررسانی) و بیمار از اینکه ارائه‌دهندۀ مراقبت تمام طول شب را بیدار بوده است، آگاهی نخواهد داشت (نگرانی‌هایی درمورد خودفرمانروایی و رضایت آگاهانه). یک نگرانی دیگر این است که مطابق با مقررات کنونی، اتندینگ که همان متخصص بالینی است که بیشترین مسئولیت را در مراقبت از بیمار و غالباً بیشترین سن را در میان اعضای تیم درمان دارد، عموماً مجبور است که طولانی‌ترین زمان ممکن را کار کند و معمولاً ساعات کاری او محدودیتی ندارند.

آشکارسازی خطاها

مراقبین سلامت در برابر بیماران خود تعهدات اخلاقی دارند و باید حرفه‌ای عمل کنند. درستکاری و یکپارچگی دو مورد از ارزش‌های محوری حرفه‌ای‌گری‌‌اند. علاوه‌براین، بیماران تمایل دارند تا از خطاهایی که احتمال دارد بر سلامتی‌ آن‌ها تأثیر بگذارد آگاه شوند. به‌عنوان مثال، طبق یکی از مطالعات آن جی. متلو^[37]، درصورتی‌که احتمال خطر بالقوه یا حتمی وجود داشته باشد، 99 درصد والدین تمایل دارند که از اتفاقِ سوءِ رخ‌داده آگاه شوند. تمام دلایل ذکرشده و همچنین این مورد که گرفتن رضایت آگاهانه نیازمند فهم شرایط بالینی است، یک دلیل منطقی برای تعهد اخلاقی نسبت به آشکارسازی اشتباهات پزشکی به بیمار فراهم می‌کنند. این تعهد در بسیاری از کد‌های اخلاقی بالینی مانند سازمان پزشکی آمریکا^[38] وجود دارند.

علاوه‌بر تعهدات اخلاقی نسبت به آشکارسازی خطاها، مقررات و دستورالعمل‌های قانونی برای آشکارسازی وجود دارند. کمیتۀ مشترک^[39]، به‌عنوان اصلی‌ترین سازمان اعتباربخشی مراقبت سلامت در ایالات متحدۀ آمریکا، آشکارسازی کاملِ نتایج غیرمنتظره طی مراقبت از بیمار را اجباری می‌داند. تعدادی از ایالات، قوانین آشکارسازی مشخصی دارند. به‌عنوان مثال در پنسیلوینیا، بیمارستان موظف است تا یک «رخداد جدی» را در طول هفت روز به بیمار اطلاع دهد.

با وجود تعهدات اخلاقی، نظارتی و قانونی برای آشکارسازی اشتباهات پزشکی، بسیاری از بیمارستان‌ها و مراقبین سلامت همچنان مرددند. آموزش چگونگی گفت‌وگو با بیماران و خانواده‌ها درمورد اشتباهات و همچنین پشتیبانی عاطفی از حرفه‌مندان درگیر حائز اهمیت است. در نهایت، یک رویکرد سازمانی احتمالاً مفیدتر از هر راهکار دیگری است. به‌عنوان مثال، دانشگاه میشیگان با تأکید بر تجزیه و تحلیل راه‌های جلوگیری از وقوع خطا در آینده و همچنین تأمین اطلاعات و جبران به‌موقع خسارت به خانواده‌ها، رویکردی شفاف درمورد اشتباهات پزشکی اتخاذ کرده است. در دهۀ اولِ عملیاتی ساختن این سازوکار، تعداد دادخواست‌ها کمتر شد، غرامت‌ها کاهش یافت و دعاوی حقوقی سریع‌تر حل‌وفصل شدند.

پیشگیری از خطا

هدف نهایی، جلوگیری از بروز خطا در وهلۀ اول است. تلاش‌های اخیر برای بهبود ایمنی، بر بهبود مراقبت از طریق ارتقای نظام مراقبت متمرکز شده است. بسیاری از این فنون از صنایع قابل‌اتکا مانند صنعت هواپیمایی و انرژی هسته‌ای اتخاذ شده است. امید است تا علاوه‌بر پرداختن به خستگی، تلاش برای بهبود ارتباطات از طریق استفاده از چک‌لیست‌ها و شیوه‌های استانداردِ تبادل شیفت‌های کاری استاندارد و همچنین تمرین مهارت‌های تکنیکی و کار تیمی از طریق شبیه‌سازی، به بهبود کلی ایمنی بیمار و کاهش اشتباهات پزشکی کمک کند. علاوه‌براین، بسیاری از سازمان‌های مراقبت سلامت درحال‌حاضر با سازمان‌های همتای خود در سطح شهر، ایالت و کشور تعامل دارند تا ایده‌ها و داده‌ها را درمورد راه‌های بهبود مراقبت از بیمار به اشتراک بگذارند. امید است تمام این اقدامات منجر به دستیابی به هدف نهایی یعنی ایمنی بیمار شود که توسط سازمان بهداشت جهانی بدین صورت توصیف شده است: «هر بیمار باید در هر زمان و هر مکان مراقبت‌های بهداشتی ایمن را دریافت کند.»

نویسنده:

• جاناتان فناروف | استادیار اطفال، دانشکده پزشکی کیس وسترن رزرو؛ مدیر مرکز اخلاق اطفال رینبو

---

[1] National Academy of Medicine (NAM), formerly called the Institute of Medicine (IoM)

[2] To Err Is Human: Building a Safer Health System

[3] Total quality improvement

[4] Error of execution

[5] Error of planning

[6] Troyen Brennan

[7] Harvard Medical Practice Study

[8] Hindsight bias

[9] Outcome bias

[10] Spurious causality

[11] Days of life lost

[12] Normal accident theory

[13] Normal accidents

[14] Charles Perrow

[15] Ubiquitous operator error

[16] Interactive complexity and tight coupling

[17] Highly reliable organizational theory

[18] Naming

[19] Blaming

[20] Shaming

[21] Negligent error

[22] Everett C. Hughes

[23] Risk-sharing

[24] Guilt-shifting

[25] Cross-coverage

[26] Eliot Freidson

[27] Charles L. Bosk

[28] Forgive and Remember: Managing Medical Failure (1979)

[29] Émile Durkheim

[30] Production pressure

[31] Sissela Bok

[32] Lying: Moral Choice in Public and Private Life

[33] Joel Frader

[34] Mistakes in Medicine: Personal and Moral Responses

[35] Systems-thinking

[36] Social inhibition

[37] Anne G. Matlow

[38] American Medical Association

[39] The Joint Commission

---

• منابع

1. Bok, Sissela. 1979. Lying: Moral Choice in Public and Private Life. New York: Vintage Books
2. Bosk, Charles. 1979. Forgive and Remember: Managing Medical Failure. Chicago: University of Chicago Press
3. Brennan, Troyen. 2000. “The Institute of Medicine Report—Could It do Harm?” New England Journal of Medicine 342 (15): 1123–25
4. Brennan, Troyen; Lucien Leape; Nan M. Laird; et al. 1991.“Incidence of Adverse and Negligence in Hospitalized Patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I.”New England Journal of Medicine 324 (6): 370–76
5. Caplan, Robert A.; Karen I. Posner; and Frederick W. Cheney. 1991. “Effects of Outcomes on Physician Judgments of Appropriateness of Care.” Journal of American Medical Association 265 (15): 1957–60
6. Cook, Richard, and David Woods. 1994. “Operating at the Sharp End: The Complexity of Human Error.” In Human Error in Medicine, edited by Marilyn Bogner, 255–310. Hillsdale, NJ: Erlbaum
7. Davis, Fred. 1960. “Uncertainty in Medical Diagnosis: Clinical and Functional.” American Journal of Sociology 66:259–67
8. Durkheim, Émile. 1933. The Division of Labor in Society. Translated by George Simpson. Glencoe, IL: The Free Press
9. Fox, Rénee C. 1957. “Training for Uncertainty.” In The Student Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education, edited by Robert K. Merton, George Reader, and Patricia L. Kendall, 207–41. Cambridge, MA: Harvard University Press
10. Frader, Joel. 2000. “Mistakes in Medicine: Personal and Moral Responses.” In Margin of Error: The Ethics of Mistakes in the Practice of Medicine, edited by Susan B. Rubin and Laurie Zoloth, 113–29. Hagerstown, MD: University Publishing Group
11. Freidson, Eliot. 1975. Doctoring Together: A Study of Professional Social Control. Chicago: University of Chicago Press
12. Gawande, Atul. 2002. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. New York: Metropolitan Books.
13. Hughes, Everett C. 1951. “Mistakes at Work.” Canadian Journal of Economics and Political Science 17:320–27.
14. Kohn, Linda T.; Janet M. Corrigan; and Molla S. Donaldson, eds. 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press
15. Leape, Lucien; Troyen Brennan; Nan M. Laird; et al. 1991. “The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients: Results of the Harvard Medical Practice Study II.” New England Journal of Medicine 324 (6): 377–84
16. McDonald, Clement J.; Michael Weiner; Siu L. Hui. 2000. “Deaths Due to Medical Errors Are Exaggerated in Institute of Medicine Report.” Journal of the American Medical Association 284 (1): 93–95
17. Paget, Marianne. 1988. The Unity of Mistakes: A Phenomenological Account. Philadelphia: Temple University Press
18. Parsons, Talcott. 1951. “Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical Practice.” In The Social System, 288–322. New York: The Free Press
19. Perrow, Charles. 1984. Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. New York: Basic Books.
20. Reason, James. 1990. Human Error. New York: Cambridge University Press
21. Roberts, Karlene. 1990. “Some Characteristics of One Type of High Reliability Organization.” Organizational Science 1 (2):160–76
22. Rochlin, Gene; Todd La Porte; and Karlene Roberts. 1987. “The Self-Designing High Reliability Organization: Aircraft Carrier Flight Operations at Sea.” Naval War College Review(Autumn): 76–90
23. Thomas, Eric J.; David M. Studdert; Helen R. Burstin; et al. 2000. “Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado.” Medical Care 38 (3): 261–71
24. Weick, Karl. 1987. “Organizational Culture as a Source of High Reliability.” California Management Review 29 (2): 112–27
25. Weick, Karl, and Karlene Roberts. 1993. “Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks.” Administrative Science Quarterly 38:357–81
26. Gawande, Atul. 2009. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Metropolitan Books
27. Institute of Medicine. 2008. Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety: Committee on Optimizing Graduate Medical Trainee (Resident) Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety. Washington, DC: National Academies Press
28. Kachalia, Allen; Samuel R. Kaufman; Richard C. Boothman; et al. 2010. “Liability Claims and Costs Before and After Implementation of a Medical Error Disclosure Program.”-Annals of Internal Medicine 153 (4): 213–21
29. Matlow, Anne G.; L. Moody; R. Laxer R; et al. 2010. “Disclosure of Medical Error to Parents and Paediatric Patients: Assessment of Parents’ Attitudes and Influencing Factors.”Archives of Disease in Childhood 95 (4): 286–90
30. Mercurio, Mark R., and Steven M. Peterec. 2009. “Attending Physician Work Hours: Ethical Considerations and the Last Doctor Standing.”Pediatrics 124 (2): 758–62
31. Vincent, Charles. 2010. Patient Safety. 2nd ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell
32. World Health Organization (WHO). 2004. Patient Safety. Accessed May 1, 2013

---

• ویراستاران نگارشی