پیدایش درمانگاه کتابی از میشل فوکو است که در آن ادراک پزشکی در دو عصر کلاسیک و مدرن مورد تحلیل قرار می‌گیرد تا به تحلیل ساختارها و شرایطی پرداخته شود که تجربۀ ادراک و عمل پزشکی مدرن را امکان‌پذیر ساختند.
میشل فوکو در کتاب «پیدایش درمانگاه» همچون کتاب «تاریخ جنون» (که در شمارۀ قبل مروری بر آن داشتیم) شیوۀ تحلیل تاریخی خود، دیرینه‌شناسی[1] را به کار می‌گیرد تا شرایطی را آشکار کند که حصول تجربۀ پزشکی مدرن را امکان‌پذیر ساختند. تفاوت دیرینه‌شناسی با شیوه‌های مرسوم تحلیل تاریخی این است که در آن شیوه‌ها، تاریخ به‌صورت جریانی پیوسته دیده می‌شود که حاصل آگاهی و اقدامات سوژۀ آگاه (انسان) است؛ اما در تحلیل دیرینه‌شناختی، توجه و تأکید بر تحلیل قواعد، نظام‌ها و شرایطی است که وجود یک گفتمان را ممکن می‌کنند. از نگر فوکو آنچه موجب تغییر از یک عصر به عصر دیگر می‌شود، حاصل نبوغ و اختراعات یک سوژۀ آگاه یا افزایش تدریجی دانش و انباشت آن در یک جریان پیوسته نیست؛ بلکه گسست و جهش در نظام و ساختار دانایی است. نظام دانایی در هر عصر ساختارهایی ناآگاهانه‌اند که مشخص می‌کنند که در آن زمان، چه‌چیزهایی و توسط چه‌کسانی می‌تواند گفته شود و کارها چگونه می‌تواند پیش برود. البته این‌ها قوانینی دیکته‌شده نیستند؛ بلکه نوعی چارچوب و نظرگاه‌اند که تمام سخن‌ها را درون آن گفتمان معنی‌دار می‌سازند. فوکو دو جهش بزرگ (میان عصر رنسانس و کلاسیک و میان عصر کلاسیک و مدرن) را شناسایی می‌کند و به توصیف ساختار و نظام دانایی در هر یک از این اعصار می‌پردازد.
در کتاب پیدایش درمانگاه، تجربۀ پزشکی در دو عصر کلاسیک و مدرن مورد بررسی و تحلیل دیرینه‌شناسی قرار می‌گیرد. در این کتاب با کنار گذاشتن دیدگاه غالب در تاریخ‌نویسی‌های معمول از تاریخ پزشکی، این ایده مورد توجه قرار می‌گیرد که تغییر از عصر کلاسیک به عصر مدرن صرفاً به دلیل افزایش عینیت و دقت در نتیجۀ پیشرفت دانشِ پزشکی نیست؛ بلکه یک گسست بزرگ میان این دو عصر و ساختارهای دانایی شکل‌دهندۀ هر یک وجود دارد. هر یک از این نظام‌های دانایی، مفاهیم و روش‌های پیگیری دانشِ اساساً متفاوتی دارند و به‌این‌ترتیب درک بیماری و سلامتی و پژوهش علمی در هر یک از این دو عصر باهم تفاوت‌های بنیادی دارد.
مفهوم «بیماری» در دوران کلاسیک، معنایی اساساً متفاوت با چیزی داشت که امروزه از آن مراد است. در این دوران قاعدۀ طبقه‌بندی بر تجربه و عملِ پزشکی حاکم بود و بیماری‌ها را بر اساس شباهت و تفاوت‌هایشان نسبت به هم در نظامی دسته‌بندی‌شده جای می‌داد. در طب طبقه‌بندی (طب انواع) بیماری یک ماهیت مثالی[2] است که از مجموعه‌ای از کیفیات تشکیل یافته است. در این طب، بدن انسان صرفاً مکانی است که بیماری در آن جای می‌گیرد. فلذا باید بیمار را در پرانتز قرارداد و ویژگی‌های فردی و شخصی او را نادیده گرفت تا بهتر بتوان ماهیت متمایز بیماری را تشخیص داد. ماهیت بیماری نه‌تنها هیچ وابستگیِ ضروری‌ای به بدن بیمار ندارد، بلکه وظیفۀ یک پزشکِ خوب این است که در فرایند تشخیص بتواند هرچه بهتر و بیشتر کیفیات بیماری را از شخصِ بیمار و ویژگی‌های او انتزاع کند. «پزشک برای دانستن حقیقت ضایعه آسیب‌شناختی باید بیمار را به امری انتزاعی تبدیل کند … بیمار به‌گونه‌ای متناقض در رابطه با آنچه از آن رنج می‌برد، فقط یک واقعیت خارجی است.»
پس از انقلاب فرانسه اندیشۀ اصلاحِ سیستم پزشکی در اذهان انقلابیون جوانه زد. اندیشۀ آزادیِ انقلاب در پی رهاسازی پزشکی از بند مؤسساتی مانند بیمارستان‌ها و دانشکده‌ها بود؛ چرا که تصور می‌شد این مؤسسات، مانع از بنا نهادن یک جامعۀ آزاد و پیگیری آزادانۀ پژوهش در دانشِ پزشکی‌اند؛ اما انقلاب در بنا نهادن یک سیستم پزشکی جدید ناکام ماند و هیچ یک از این تلاش‌ها نتوانست در پزشکی تغییراتی اساسی ایجاد کند. از منظر فوکو ریشۀ این شکست در این بود که تغییر اساسی در اندیشه و عمل پزشکی به یک «مدل جدید، منسجم و واحد برای شکل‌دهی به موضوع، ادراکات و مفاهیم پزشکی» نیاز دارد؛ اصلاحات شکست خورد؛ چرا که نتوانست چنین مدلی را ارائه دهد.
هرچند که اصلاحاتِ دستوریِ انقلاب از ایجاد تغییر عمده در پزشکی ناکام ماند، اما با پیدایش کلینیک[3] در قرن 18 ساختارهایی فراهم شد که موجب «بازگشت به مشاهدۀ مستقیم» در پزشکی شدند و از دو جنبه زمینۀ دگرگونی پزشکی را ممکن ساختند: 1) در پزشکی کلاسیک میان sign و symptom تفاوت بارزی وجود دارد. بیماری خود را به فرم symptom نشان می‌دهد اما sign حاوی هیچ اطلاعاتی در خصوص بیماری نیست و صرفاً نمایانگر تغییرات رخ‌داده در طول زمان است که هیچ ارزش تشخیصی‌ای برای پزشکی کلاسیک فراهم نمی‌کند؛ اما در پزشکی قرن 19 تمایز میان این دو از بین رفت. در این پزشکی، بیماری ماهیت مثالی خود را از دست داد و به مجموعه‌ای از تظاهرات و پدیده‌ها تقلیل یافت؛ فلذا هر چیزی که در دسترسِ نگاه مشاهده‌ای observing gaze پزشک قرار داشت، ارزش تشخیصی پیدا کرد. به‌همین‌ترتیب، ماهیت بیماری در پزشکی کلینیکی[4] را می‌شد به‌طور کامل در زبان توصیفی[5] بیان کرد؛ چرا که هر چیز قابل‌دیدن، قابل‌گفتن نیز بود. بیماری را با مشاهده می‌شد دید، پس ماهیت بیماری را می‌شد به زبان پزشکی نیز بیان کرد. 2) تغییر دوم مربوط به درک جدیدی بود که از جایگاه عدم قطعیت[6] در پزشکی پدید آمد. این درک جدید، حاصل فهمی جدید از تفاوت[7]هایی بود که در میان اشخاص و کیس‌های مختلف بیماری وجود دارد. پیش‌ازاین تفاوت میان کیس‌های مختلف، مشخصه‌ای منفی از پزشکی پنداشته می‌شد؛ چرا که آن را نشانۀ نقص در دانش می‌دانستند؛ اما پزشکی قرن 19 با قرارداد کیس‌ها تحت بررسی روش‌های ریاضیاتی و آماری، جایگاهی مثبت و تحصیلی به این تفاوت‌ها بخشید.
اشاره کردیم که با اهمیت یافتن «مشاهده» در پزشکی کلینیکی، ارتباطی میان ادراک و زبان ایجاد شد و تبدیل‌پذیری «امر دیدنی» و «امر گفتنی» پذیرفته شد. به‌این‌ترتیب و با تغییر جایگاه و اهمیت زبان پزشکی، درکی جدید از بیماری فراهم آمد: الف) ساختار الفبایی بیماری: همان‌گونه که در زبان، هر حرف یک واحد است و از کنار هم چیدن حروف، کلمات ساخته می‌شوند، هر sign یک واحد است و از کنار هم قرار گرفتن signها، بیماری تشکیل می‌شود. ب) دید نومینالیستی[8]: بیماری ماهیت یا ذاتی جدا و فراتر از علائم تشکیل‌دهنده آن ندارد (کاملاً برخلاف درک عصر کلاسیک).
تحول بعدی در پزشکی که منجر به گذر از پزشکی کلینیکی به پزشکی کالبدی-بالینی[9] شد، پس‌ازاین رخ داد که نگاه و Gaze پزشکی، قابلیت نفوذ پیدا کرد و دیگر صرفاً وسیله‌ای برای نگاه به سطح بدن نبود. نقش آن از یک مشاهده‌گرِ صرف، به جست‌وجوگرِ راز و کاشفِ بیماری ارتقا یافت. این تغییر موجب دگرگون‌شده مفهوم بیماری شد: 1) درک نومینالیستی از بیماری در پزشکی کلینیکال به رئالیسم نزدیک‌تر شد؛ چرا که با درک جدید، بیماری دیگر مجموعه‌ای از نشانه‌های روی بدن نیست، بلکه این «خودِ بدنِ فرد» است که بیمار شده است. دیگر sign علامتی از بیماری نیست که در سطح بدن نمایان می‌شود، بلکه sign نشانه‌ای از تغییرات آناتومیکال و پاتولوژیکال درون ساختارهای بدن است. پزشکی کالبدی-بالینی، وظیفۀ پزشک را از مشاهدۀ بیمار و دیدن علائم به سمت مشخص نمودن مکان آناتومیک بیماری «درون بدن» هدایت کرد و به او قابلیت دخالت و دست ورزی بی‌سابقه‌ای اعطا کرد. 2) همچنین دومین جنبۀ پزشکی کلینیکال نیز دستخوش تغییر شد. کیس، از بیماری که دارای دسته‌ای از علائم است و عددی از اعدادِ دانش آماریِ پزشکی را تشکیل می‌دهد، به کسی که بدنش مکان جای گرفتن بیماری است تغییر کرد و هر کیس یکتایی خاص خود را یافت.
پس‌ازاین تغییرات بود که امکان بررسی و کالبدشکافی اجساد فراهم شد. چیزی که در عالم پزشکی کلاسیک اساساً قابل‌تصور نبود! دیدگاه غالب در تاریخ پزشکی این است که محدودیت‌ها و محذورات اخلاقی در دوران کلاسیک مانع از آن بود که پزشکان امکان کالبدشکافی اجساد مردگان را داشته باشند اما در طی زمان و با پیشرفت مداوم در انباشت دانش و توجه بیشتر به‌دقت و عینیت[10]، سرانجام پزشکی توانست بر موانع اخلاقی و دینی غلبه کند و دست به کالبدشکافی اجساد بزند؛ اما فوکو این توجیه را نمی‌پذیرد و آن را خلاف اسناد و مدارک تاریخی می‌داند. از نگر او، این موانع دینی و اخلاقی نبود که پزشکی عصر کلاسیک را از کالبدشکافی بازمی‌داشت. بلکه اساساً ساختارها و کردوکارهای پزشکی آن دوران با تحقیق بر روی اجساد بیگانه بود. در این پزشکی، مرگ نقطۀ پایان زندگی و بیماری دانسته می‌شد و تصوری مبنی بر اهمیت اجساد در درک بهتر ماهیت بیماری وجود نداشت؛ اما در پزشکی کالبدی-بالینی بررسی و معاینه اجساد مزیت تحلیلی یافت و همین شالوده و ساختار امکان تغییر گفتمان پزشکی را فراهم ساخت و پزشکی از موارد و طبقه‌بندی به فردیت گذر کرد.
تحلیل فوکو از تغییر پزشکی کلاسیکِ مبتنی بر حقیقت آرمانی در پیکره‌ای دانش‌نامه‌ای به پزشکی مدرنِ مبتنی بر نگاه سوژه (پزشک) به ابژه (بیمار)، بر مبنای تکامل و پیوستگی نیست؛ بلکه جهش، شکاف و گسست میان این دو عصر و نظام‌های دانایی برقرار است. در هر یک از این دو، مفهوم «بیماری» و «مرگ» معانی اساساً متفاوتی دارند و در درون هر نظام دانایی، روش‌ها و ادراکات خاص آن نظام برقرار است. روش دیرینه‌شناسی امکان تحلیل این ساختارها را فراهم می‌کند. روشی که در کتاب تاریخ جنون برای بررسی تمایز مدرن میان خرد و دیوانگی و در کتاب پیدایش درمانگاه برای تحلیل ساختارهای شکل‌دهندۀ تجربۀ پزشکی مدرن به کار گرفته شد.
- منابع:
1. پیدایش کلینیک / میشل فوکو / ترجمه یحیی امامی
2. The Philosophy of Foucault/ Todd May
3. Michel Foucault’s archaeology of scientific reason/ Gary Gutting
4. میشل فوکو / بری اسمات / ترجمۀ لیلا جوافشانی-حسن چاوشیان
- منابع برای مطالعۀ بیشتر:
Foucault, Health and Medicine/Edited by A.Petersen and R.Bunton
Reassessing Foucault, Power: Medicine and Body/Edited by C.Jones and R.Porter
[1] Archaeology
[2] Ideal essence
[3] Birth of the clinic
[4] Clinical medicine
[5] descriptive language
[6] Uncertainty
[7] Variation
[8] Nominalist view
[9] Anatomo-clinical medicine
[10] Objectivity
