«نیل گرینبرگ[1]» پروفسور نامیِ حیطۀ مراقبت از سلامت روان، به کمک همکارانش تدابیری اندیشیدند که مدیران مسئول، مسئلۀ حفاظت از سلامت روان کارکنان سیستم درمان را مدنظر قرار دهند تا آن‌ها نیز بتوانند از عهدۀ تصمیم‌گیری‌های چالش‌برانگیز در دوراهی‌های اخلاقی برآیند.
بدون شک همه‌گیریِ کووید-19 حرفه‌مندان مراقبت سلامت را در سراسر جهان در وضعیت بی‌سابقه‌ای قرار داده که دائماً در معرض تصمیم‌گیری‌های غیرممکن و تحت فشارهای شدیدی هستند. ازجملۀ این تصمیمات دشوار می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
– چگونگی تخصیص منابع ناکافی به بیمارانی که به یک میزان نیازمندند.
– نحوۀ ایجاد تعادل میان نیازهای جسمی و روانی خود با این دسته از نیاز‌ها در بیماران.
– پیچیدگی در همسو کردن وظایف، حقوق و نیازهای شخصی (نسبت به خانواده و دوستان) با خواسته‌ها و انتظارات بیماران.
– نحوۀ ارائۀ مراقبت به همۀ بیمارانِ به‌شدت بدحال با منابع محدود یا ناکافیِ موجود.
این‌گونه موقعیت‌ها و تصمیمات، احتمالاً بستر مناسبی را برای تجربه کردن آسیب‌های اخلاقی یا مشکلات سلامت روان فراهم می‌کنند.
آسیب اخلاقی
این اصطلاح که از محیط پادگان‌های نظامی نشئت گرفته است، می‌تواند به‌عنوان درماندگی روان‌شناختیِ ناشی از اقدامات یا فقدان آن‌ها تعریف شود که موجب نقض قوانین اخلاقی فرد می‌شود [1].
برخلاف پدیده‌هایی چون افسردگی و یا اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) که دارای تعاریف مرسوم و توافق‌شده‌ای در حیطۀ سلامت روان هستند، آسیب اخلاقی یک بیماری متعارف روانی نیست؛ اما کسانی که دچار آسیب‌های اخلاقی می‌شوند، احتمالاً افکار منفی درمورد خود یا دیگران را تجربه می‌کنند (به‌عنوان مثال، «من انسان بدی هستم» یا «رؤسای من به زندگی مردم اهمیتی نمی‌دهند») و همچنین احساس شرمساری، گناه یا انزجار شدید دارند. این علائم می‌تواند باعث گسترش مشکلات سلامت روان، ازجمله افسردگی، اختلال استرس پس از سانحه و حتی افکار خودکشی شوند [2].
به همین ترتیب، برخی افراد که با چالش‌های جدی اعم از چالش‌های اخلاقی و یا تروماتیک روبه‌رو می‌شوند، درجاتی از رشد پس از آسیب (Post Traumatic Growth) را تجربه می‌کنند [3]؛ اصطلاحی که برای توصیف رشد مقاومت روان‌شناختی، عزت‌نفس، چشم‌اندازها و ارزش‌ها پس از قرار گرفتن در موقعیت‌های بسیار چالش‌برانگیز استفاده می‌شود. اینکه آسیب روان‌شناختی بتواند موجب رشد شود، تحت تأثیر پشتیبانی‌های قبل، حین و بعد از حوادث چالش‌برانگیز می‌باشد.
آسیب‌های اخلاقی در برخی از کارآموزان و کارورزان پزشکی که مشکلات زیادی در بیان آسوده و بی‌آلایش چالش‌های عاطفی و اجتماعیِ خود در مراقبت از بیماران در اورژانس‌ها دارند، گزارش شده است [4]؛ به تعبیری، قرارگیری در وضعیتی که برای آن آماده نبوده‌اند. این‌ها آسیب‌هایی هستند که بسیار مشابه با ماهیت بی‌سابقۀ چالش‌های کنونیِ کارکنان سلامت می‌باشند.
کارکنان NHS[2] (خدمات سلامت ملی) با برخی توجیهات احساس کرده‌اند که سرویس سلامت همگانی با تمام کاستی‌های خود، بیشترین شانس بهبودی را به بیماران می‌دهد و به همین ترتیب، به آن مفتخر می‌باشند. به نظر می‌رسد علی‌رغم تلاش عظیم کارکنان برای اطمینان از نیروی انسانی و منابع کافی در درمان کووید-19، بسیاری از حرفه‌مندان سلامت با موقعیت‌هایی روبه‌رو می‌شوند که نمی‌توانند به بازماندگان سوگوار بیماران بگویند: «ما هر آنچه توانستیم، انجام دادیم»؛ بلکه باید بگویند: «ما فقط بهترین کار را با منابع و کارمندان موجود انجام دادیم و این کافی نبود!» که این سرچشمۀ یک آسیب اخلاقی است.
قطعاً همۀ حرفه‌مندان به‌طور ناخوشایندی تحت تأثیر چالش‌های پیشِ‌رو قرار نخواهند گرفت (جدول 1)، اما هیچ‌کس آسیب‌ناپذیر نیست و احتمالاً برخی افراد آسیب‌های طولانی‌مدتی را تجربه خواهند کرد؛ مگر اینکه هم‌اکنون آمادگی‌ها و پشتیبانی‌های لازم را برای کارکنانمان فراهم آوریم.
| نمونه‌های نظامی | نمونه‌های مراقبت سلامت |
|---|---|
| پیروی از دستوراتی که غیرقانونی، غیراخلاقی و یا خلاف درگیری و مقابله با دشمن یا کنوانسیون ژنو است | عمل کردن مطابق تصمیمات بالینی سایرین با علم بر اینکه این امور غیراخلاقی، غیرقانونی یا برخلاف رهنمودهای نهادهای حرفه‌ای ثبت شده می‌باشند |
| قصور در گزارش سوءاستفاده جنسی یا تجاوز به خودتان و یا همکاران نظامی یا غیرنظامی‌تان | قصور در گزارش حوادث جدی بالینی یا خطاهای قریب‌الوقوع (اقدامات با احتمال موفقیت اندک) و یا تحکم و زورگویی به شما، همکاران یا بیماران |
| تغییر عقیده درمورد ضرورت یا توجیه یک تعارض در حین یا پس از خدمت سربازی | تغییر عقیده درمورد ضرورت یا توجیه برنامه‌های درمانی یا پروتکل‌هایی که زندگی افراد را تحت تأثیر قرار داده است |
| در خطر جدی قرار دادن یک همکار به دلیل بی‌تجربگی یا تردید خود | به خطر انداختن بیماران یا همکاران به دلیل بی‌تجربگی، عدم اطمینان کافی یا انجام کاری خارج از صلاحیت معمول خود |
| بازگشت از پایگاه نظامی به خانه و شنیدن درمورد قساوتی که “در زمان خدمت‌گزاری شما” رخ داده است | بازگشت به خانه پس از شیفت و شنیدن درمورد عدم کفایت خدماتی که در سیستم انجام شده است |
| به شما امر شده است که اجازه ندارید به معالجۀ یک فرد غیرنظامی بیمار که به دروازه اردوگاهتان آورده شده و متعاقبا می‌میرد، بپردازید (به‌ویژه فردی که از نظر شما آسیب‌پذیر محسوب می‌شود) | مجبور به انتخاب یکی از دو فرد بیمار جهت ارائه مراقبت‌های ویژه؛ در صورتی که هر دو به یک میزان بیمار هستند و با این اقدام، یکی از این دو به دلیل عدم دسترسی به تجهیزات مراقبت‌های سلامت زنده نخواهد ماند |
| امر کردن دستوراتی در حین جنگ که منجر به زخمی شدن یا مرگ افراد نظامی یا غیرنظامیان بی‌گناه شود | امر کردن دستورات بالینی یا ایجاد پروتکل‌هایی که منجر به مرگ همکاران یا بیماران شود |
| به‌کارگیری نادرست یکان نظامی در جنگ و صدمه یا مرگ غیرنظامیان به‌طور عمدی و یا ناخواسته، اما بدون اندیشیدن به یک راه‌حل جایگزین | تصمیم‌گیری سریع در فوریت‌های پزشکی و آسیب یا مرگ بیماران به‌طور خواسته یا ناخواسته، اما بدون اندیشیدن به یک راه‌حل جایگزین |
| ناامیدی و دست از تلاش کشیدن هنگامی که نظام فرماندهی سلسله‌مراتبی، حمایت کافی را برایتان فراهم نمی‌کند. | مأیوس شدن و دست کشیدن از تلاش برای ایجاد تغییر به دلیل وجود نیروی انسانی ناکافی؛ به‌ویژه هنگامی که احساس می‌شود این دست کشیدن، اجتناب‌ناپذیر بوده است |
پتانسیل‌های آسیب اخلاقی: نمونه‌های مشابه حوادث یا اقدامات در محیط‌های نظامی و پاندمی کووید-19
حمایت زودهنگام
چندین مکانیسم بالقوه می‌توانند در کاهش تأثیرات منفی نابسامانی‌های فعلی در خصوص پایبندی به اصول اخلاقی یاری‌رسان باشند:
طی همه‌گیریِ کووید-19، همۀ کارکنان سلامت باید برای مقابله با معضلات اخلاقی که ممکن است با آن روبه‌رو شوند، آماده باشند. البته با وجود آگاهی از این مسئله که آماده نمودنِ مناسبِ کارکنانِ سلامت برای این امر و مشکلات مربوط به آن می‌تواند از خطر مشکلات در زمینۀ سلامت روان کم کند ]5[، نباید اطمینان کاذب داده شود؛ بلکه باید یک ارزیابی و تخمین درست و صریح از آنچه با آن روبه‌رو خواهند شد، به زبان ساده و روان ارائه شود. انجام هر کار دیگری ممکن است منجر به افزوده شدن برآشفتگیِ آن‌ها در هنگام پرده‌برداری از واقعیت شود.
با ادامه و پیشرفت اوضاع، سرپرستان تیم باید در معنادار شدن تصمیم‌گیری‌های اخلاقی در موقعیت‌های چالش‌برانگیز به کارکنان کمک کنند. گفت‌وگو‌های موجود در راندهای شوارتز ]6[ مصداقی از دستیابی به این هدف است؛ بدین صورت که برای کارکنان مراقبت سلامت از همۀ زمینه‌ها گردهمایی فراهم می‌شود تا با خیال آسوده درمورد چالش‌های عاطفی و اجتماعی مراقبت از بیماران گفت‌وگو کنند. این گفت‌وگو باید توسط سرپرستان تیم هدایت شود و در صورت نیاز می‌تواند از راه دور انجام شود.
اجتناب یکی از نشانه‌های اصلی آسیب یا تروما است؛ بنابراین سرپرستان تیم باید به کارکنانی که مکرراً در دسترس نمی‌باشند و خیلی پرکار و پرمشغله می‌باشند، برای مشارکت در این بحث‌ها کمک کنند.
اغلب افراد به این باور رسیده‌اند كه حمایت از جانب همكاران و گروه‌های حامی از سلامت روانی آن‌ها محافظت می‌كند] 7[. کارکنانی که سرسختانه از حضور در جلسات اجتناب می‌ورزند یا بیش‌ازحد پریشان هستند، ممکن است به گفت‌وگو و پشتیبانی حساس‌تری از جانب یک فرد باتجربه مانند سرپرست تیم خود، همتای آموزش‌دیده یا روحانی نیاز داشته باشند و از آن‌ها استقبال کنند. اگر پریشانی آن‌ها شدید یا دائمی است، باید به‌طور فعال حمایت شوند یا در موارد جدی‌تر، به‌منظور پشتیبانیِ حرفه‌ایِ سلامت روان، ارجاع داده شوند. رویکردهای روان‌شناختی تک‌جلسه‌ای نباید مورد استفاده قرار گیرند؛ زیرا ممکن است باعث آسیب بیشتری شوند] 8[.
فرآیندهای پشتیبانیِ دائمی (مانند برنامه‌های پشتیبانی همتایان) شامل جلسات توجیهی درمورد آسیب‌های اخلاقی و همین‌طور دیگر علل آسیب‌های روانی و نحوۀ رویارویی با آن‌ها باید همواره در دسترس کارکنان بهداشت و درمان باشد. حتی مقاوم‌ترین اعضای تیم ممکن است تحت فشار موقعیت‌هایی قرار گیرند که دارای اهمیت و ارتباط شخصی برای آن‌ها باشد. به‌طور مثال، مراقبت از فردی که آن‌ها را به یاد بستگان و یا دوستان خود می‌اندازد. حتی کارکنان باتجربه برای دادن خبر بد و ناخوشایند، با وجود انجام مکرر این امر در روز، در هفته‌های آخر ممکن است مغلوب شوند؛ به‌خصوص اگر احساس گناه عمیقی داشته باشند. در چنین شرایطی ممکن است هم آسیب روانی و هم فرسودگی شغلی بر سلامت روان تأثیر بگذارند.
اگرچه شواهد زیادی مبنی بر تأثیر وجود ناظران حمایت‌کننده از سلامت روان وجود دارد [9]، اما لازم به ذکر است که سرپرستان، خود نیز انسان‌هایی در معرضِ آسیب هستند؛ بنابراین، مدیران ارشد بیشتری باید بر فعالیت‌های افراد کم‌تجربه‌تر و تازه‌کار نظارت داشته باشند و عملکرد آن‌ها را بررسی کنند. اگر آن‌ها تظاهراتی از «حضور محض طولانی ناکارآمد[3]» را نشان دهند -به معنای کاهش عملکرد مؤثر شغلی ناشی از تضعیف سلامت روان- باید بلافاصله جهت شناسایی و پشتیبانی اولیۀ این افراد اقدام شود؛ چرا که به‌طور مستقیم بر توانایی عملیاتی و سلامت همۀ اعضای تیم تأثیر می‌گذارد.
پس از مراقبت
پس از پایان بحران، ناظران باید اطمینان حاصل کنند که زمان لازم برای تأمل و یادگیری از تجربیات فوق‌العاده دشوار برای ایجاد یک روایت معنی‌دار و نه آسیب‌زا، فرارسیده است. انستیتو ملی سلامت و تعالی مراقبت[4]، نظارت فعال بر کارکنان را برای اطمینان از مورد حمایت قرار گرفتن افراد آسیب‌دیده، حتی اقلیت، پیشنهاد می‌دهد [10]. پزشکانی که تأمین‌کنندۀ مراقبت در آسیب‌های اخلاقی و بیماری‌های روانی مرتبط هستند نیز باید از پتانسیل خودداری از صحبت پیرامون احساس گناه و شرم و تمرکز بر سایر عوامل استرس‌زا در طول درمان آگاه باشند. این اجتنابِ درمانی می‌تواند منجر به نتایج ضعیف‌تری شود [11].
این موارد فرصت‌های فوق‌العاده‌ای هستند. نیاز مبرمی جهت حصول اطمینان از عدم آسیب‌رسانی وظایف پیشِ‌رو در طولانی‌مدت به کارکنان مراقبت سلامت وجود دارد. آن‌ها قهرمانان امروز خواهند بود، اما ما برای آینده نیز به آن‌ها نیاز خواهیم داشت. صدها سال است که در ارتش، نقش رهبران جوان را برای حفظ اراده و توانایی سربازان برای ادامۀ جنگ حتی در سخت‌ترین شرایط، به رسمیت می‌شناسند. همچنین، اکنون مدیران بهداشت و درمان در سمت‌های نظارتی باید چالش‌هایی را که کارکنان با آن مواجه می‌شوند، اذعان کرده و خطر روانی‌ای که به‌طور ذاتی در برخورد با معضلات دشوار وجود دارد را به حداقل برسانند و متولیان امور نیز باید فرصت انجام چنین کاری را برای آن‌ها فراهم کنند.
برای پرستاران و پزشکان، آزار از سمت بیماران بخشی از کار است؛
اما با افزایش تنش‌ها، بیمارستان‌ها باید سعی کنند تنش را برطرف نمایند.
پیام‌های کلیدی
- کارکنان مراقبت سلامت در هنگام مواجهه با چالش‌های بیماریِ همه‌گیر کووید-19 در معرض خطر افزایندۀ آسیب‌های اخلاقی و مشکلات سلامت روان قرار دارند.
- مدیران مراقبت سلامت لازم است اقدامات کنش‌گرایانه‌ای برای محافظت از سلامت روان کارکنان انجام دهند.
- مدیران بایستی درمورد شرایطی که کارکنان با آن روبه‌رو هستند، صادق باشند.
- کارکنان می‌توانند توسط تیم‌های تقویت‌کننده و برقراری ارتباط منظم برای گفت‌وگو درمورد تصمیمات و بررسی وضعیت سلامتی خود پشتیبانی شوند.
- هنگامی که بحران شروع به فروکش کرد، کارکنان باید به‌طور فعال تحت نظارت و پشتیبانی بوده و در صورت لزوم، درمان‌های مبتنی بر شواهد در اختیارشان قرار بگیرد.
*: دوره‌های شوارتز فرصتی را برای همۀ کارکنان یک سازمان مراقبت سلامت فراهم می‌کند تا به‌طور منظم با یکدیگر گفت‌وگو کنند، تجربیاتشان را به اشتراک بگذارند و درمورد تعاملات فردی با بیماران و تأثیر عاطفی کار یکدیگر تأمل کنند. این مجموعه اکنون در بیش از 200 سازمان در سراسر انگلستان و ایرلند فعال می‌باشد.
[1] Neil Greenberg
[2] National Health Service (NHS)
[3] presenteeism
[4] National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
- منابع:
- Litz BT, Stein N, Delaney E, et al. Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clin Psychol Rev2009;29:695-706. doi:10.1016/j.cpr.2009.07.003 pmid:19683376
- Williamson V, Stevelink SAM, Greenberg N. Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry2018;212:339-46. doi:10.1192/bjp.2018.55 pmid:29786495
- Brooks S, Amlôt R, Rubin GJ, Greenberg N.sychological resilience and post-traumatic growth in disaster-exposed organisations: overview of the literature. BMJ Mil Health2020;166:52-6. doi:10.1136/jramc-2017-000876 pmid:29420257
- Murray E, Krahé C,Goodsman D. Are medical students in prehospital care at risk of moral injury?Emerg Med J2018;35:590-4. doi:10.1136/emermed-2017-207216doi:10.1136/emermed-2017-207216 pmid:29945983
- Iversen AC, Fear NT, Ehlers A, et al. Risk factors for post-traumatic stress disorder among UK armed forces personnel. Psychol Med2008;38:511-22. doi:10.1017/S0033291708002778 pmid:18226287
- Flanagan E, Chadwick R, Goodrich J, Ford C, Wickens R. Reflection for all healthcare staff: a national evaluation of Schwartz rounds. J Interprof Care2020;34:140-2. doi:10.1080/13561820.2019.1636008 pmid:31390225
- Greenberg N, Thomas S, Iversen A, Unwin C, Hull L, Wessely S. Who do military peacekeepers want to talk about their experiences? Perceived psychological support of UK military peacekeepers on return from deployment. J Ment Health2003;12:565-73. doi:10.1080/09638230310001627928
- Brooks SK,Rubin GJ, Greenberg N. Traumatic stress within disaster-exposed occupations: overview of the literature and suggestions for the management of traumatic stress in the workplace. Br Med Bull2019;129:25-34. doi:10.1093/bmb/ldy040 pmid:30544131
- Jones N, Seddon R, Fear NT, McAllister P, Wessely S, Greenberg N. Leadership, cohesion, morale, and the mental health of UK armed forces in Afghanistan. Psychiatry2012;75:49-59. doi:10.1521/psyc.2012.75.1.49 pmid:22397541
- National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder. NG116. 2018.
- Salkovskis PM, Clark DM, Hackmann A, Wells A, Gelder MG. An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behav Res Ther1999;37:559-74. doi:10.1016/S0005-7967(98)00153-3 pmid:10372469
