زبان دیالوگ

هدف نویسنده از این متن: پزشک همواره در جریان یک مواجهۀ بالینی با بیمار خود ارتباط برقرار می‌کند و هدف او فهمِ درد و رنج بیمارش است. در این نوشته قصد دارم چگونگی رخداد این فهم را واکاوی کنم؛ و امید دارم که خواننده به ظرافت‌هایی که این مواجهه نیاز دارد، بیشتر پی برده و دربارۀ سایر عوامل کمک‌کننده به فهم بیمار علاوه‌بر دانش علمی، بیندیشد.

در شمارۀ سوم زی از لزوم توجه به بیمار به‌مثابۀ یک کل گفتیم و گفت‌وگوی بالینی را از منظری فلسفی واشکافی کردیم. در ادامۀ سلسله‌مباحث هرمنوتیک مواجهۀ بالینی، در این شماره بحث «زبان» که گفت‌وگو و فهم در بستر آن روی می‌دهد را مَطمح نظر قرار داده و در پایان، بر نقش مهم زبان در گفت‌وگوی پزشک و بیمار تأکید می‌کنیم.

چنانکه در گذشته هم اشاره کردیم، گفت‌وگو ابتدایی‌ترین و درعین‌حال، ژرف‌ترین و پیچیده‌ترین نوع ارتباط انسان‌ها است. گادامر باور داشت، ما در گفت‌وگو زندگی می‌‌کنیم و چه‌بسا خود یک دیالوگ زنده هستیم. این گفت‌وگو با هدف فهم اتفاق می‌افتد. اساساً انسان برای زیستن، نیازمند داشتن فهم و درک معینی از پدیده‌های اطراف خود بوده و این هدف را در فرآیندهای گفت‌وگویی جست‌وجو می‌کند. در این نسبت گفت‌وگویی، دو طرف به دنبال فهم متقابلند. فهم، توافق و تفاهم بر سر مسئلۀ موردبحث است و با رسوخ در ذهن دیگری حاصل نمی‌شود؛ بلکه این افقِ فهمِ دو طرف است که باید در یک روند دیالوژیک و با به پرسش گرفتن پیش‌فرض‌های خود در رویارویی با پیش‌فرض‌های دیگری باهم ممزوج شود. چنانکه گفتیم فهم و تفکر آدمی در بستر زبان روی می‌دهد. مسئلۀ هرمنوتیک، نه تسلط کامل بر زبان، بلکه فهم آن چیزی‌ست که توسط زبان فهمیده می‌شود. بنا بر گادامر، فهم وابسته به زبان است. زبان ماهیتی گسترده‌تر از مجموعۀ نشانه‌ها دارد یا به عبارتی، تمام این پیش‌فرض‌ها و پیش‌داوری‌ها در اصل دارای ماهیتی زبانی هستند. برای رویداد فهم در وهلۀ اول، دو طرفِ گفت‌وگو باید زبان یکدیگر را بفهمند و در غیر این صورت، فهم مناسبی حاصل نخواهد شد. بی‌دلیل نیست که گادامر در کتاب حقیقت روش، ابراز می‌دارد: «آنچه من را به بحث در باب زبان رهنمون کرده، این است که امتزاج افق‌های فهم، دستاورد زبان است.» از‌این‌رو، زبان هم واسطۀ تجربۀ هرمنوتیکی و هم متعلق آن است.

 بررسی فلسفی مفهوم «زبان» آشکارکنندۀ جنبۀ مهمی از ارتباط بالینی خواهد بود که عمدتاً مورد غفلت واقع می‌شود. در ادامۀ بحث به این موضوع خواهیم پرداخت.

بخش اصلی رویارویی بالینی، مکالمه‌ای است که دو سوی آن را پزشک و بیمار تشکیل می‌دهد. در موقعیت بالینی، پزشکان فعالانه به دنبال برقراری ارتباط با بیماران هستند تا علت مراجعۀ بیمار را دریابند. به عبارتی، هدف اصلی پزشک از برقراری ارتباط با بیمار خود، یافتن آن دسته از  علائم و نشانه‌هایی است که به تشخیص بیماری کمک خواهند کرد. بااین‌حال، همان‌طور که ریچارد زانر (فیلسوف) به‌درستی اشاره می‌کند:

«توجه دقیق به چنین گفتارهایی، ناهنجاری (anomaly) گفت‌وگوهای بین پزشک و بیمار را نمایان می‌سازد. اگرچه هر دو شرکت‌کنندۀ این گفت‌وگو با یکدیگر صحبت می‌کنند، درحالی‌که بیمار مشتاقانه قصد برقراری ارتباط را دارد، اما به نظر می‌رسد که پزشک معمولاً فقط به دنبال فهرست‌هایی مشخص از علائم است [تا در امر تشخیص بیماری به او کمک کنند]. پس از دستیابی به این مسئله، دغدغه و علاقۀ پزشک از گفتار بیمار دور شده و به کار استدلال بالینی به معنای معمول آن –تشخیص، گزینه‌های درمانی و آنچه پلگرینو تصمیم سنجیده و مصلحتی (prudential decision) می‌نامد– می‌پردازد(1).»

آنچه زانر در اینجا قصد بیانش را دارد، عمیقاً با مسئلۀ زبان که در ابتدا به آن اشاراتی داشتیم، مرتبط است. زبان پزشک و بیمار، دربرگیرندۀ افق فهم و پیش‌فرض‌های آن دو می‌باشد. آنچه اغلب در هرمنوتیک پزشکی مورد غفلت قرار می‌گیرد، مشابه نبودن زبانی است که پزشک و بیمار در گفت‌وگوی خود به کار می‌گیرند. زبان پزشک، یک زبان علمی و مبتنی بر پیش‌فرض‌های بیومدیسن است که بدین ترتیب، فهم و توجه وی را بیشتر به مباحث بیومدیکال و تلقی از بیماری به‌مثابۀ امری صرفاً جسمی، سوق می‌دهد؛ اما در سمت دیگر، زبان بیمار بازگوکنندۀ تجربه‌ای اگزیستانسیال بوده که کل فهم بیمار را متأثر می‌سازد.

پزشک برای نیل به هدف خود پرسش‌هایی مطرح کرده و نظرات و دیدگاه‌های بیمار را استخراج می‌کند، اما آنچه که بیمار می‌گوید، از همان ابتدا در چارچوب پزشکی بیومدیکال تفسیر می‌شود؛ زیرا که پزشک تنها آن را چارچوب موردپذیرش و واقعی مربوط به کار خود می‌داند. حتی هنگامی که پزشک سخنان خود را به زبان روزمره بیان می‌کند، سیستم مفهومی که از طریق آن پاسخ‌های بیمار رمزگشایی می‌شود، همچنان یک سیستم بیومدیکال است. اگرچه نمی‌توان منکر این مسئله شد که مشورت بیماران با پزشکان دقیقاً بدین علت است که متخصصان بالینی در دوران تحصیل خود آموزش دیده‌اند تا مشکلات و علائم مورد شکایت بیماران را از منظر بیومدیکال تشخیص داده و مفهوم‌سازی کنند؛بااین‌وجود، یک تفسیر کاملاً بیومدیکال از وضع نامساعد بیمار، ازآنجاکه زبان بیمار را نادیده گرفته و پیش‌فرض‌های او را مورد توجه قرار نمی‌دهد، مانعی بر سر راه حصول فهم مناسب خواهد بود. در این صورت، تجربۀ زیستۀ بیمار مغفول مانده و حتی اگر پزشک، بهترین تصمیم بالینی را با توجه به علائم و پیش‌آگاهی بیمار اتخاذ کند، قادر به برقراری ارتباطی اصیل و بسنده با بیمار نخواهد بود.

همان‌طور که زانر ابراز می‌دارد:

«توجه دقیق به این گفتمان (بین پزشک و بیمار) و جهت‌گیری اتخاذشده توسط پزشک، نشان می‌دهد که این اتفاق پیامدهای مهمی با خود به همراه دارد؛ [و آن] جابه‌جایی تفسیر بیمار و جایگزینی آن با تفسیر ارائه‌شده توسط پزشک است، عاملی که به نوعی منجر به از دست رفتنِ تجربه و درک بیمار از بیماری خود می‌شود(2).» 

چنانکه زانر به‌درستی تذکر می‌دهد، نادیده گرفتن تفسیرهای ارائه‌شده بیمار دربارۀ ناخوشی‌اش، بی‌توجهی به زبان وی است‌. گویی پزشک و بیمار به دو زبان متفاوت باهم به گفت‌وگو می‌پردازند و در نتیجه، فهمی از صحبت‌های یکدیگر ندارند.

غالبیت پارادایم بیومدیکال و تصور حقانیت آن، بیماران را به‌سمت استفاده از واژگان و اصطلاحات علمی و بیومدیکال سوق داده است تا به این نحو بتوانند برخورد مناسب‌تری با پزشک‌ درمانگر خود داشته باشند و زبان خود را به زبان پزشک نزدیک‌تر سازند.

آرتور فرانک (جامعه‌شناسِ پزشکی) درمورد ارتباط پزشکان با بیماران به همین پدیده اشاره کرده است و می‌نویسد:

«فرد بیمار، نه‌تنها موافقت می‌کند که از رژیم‌های جسمی (physical regimens) تجویزشده [توسط پزشک] پیروی کند، بلکه حتی به این سمت پیش می‌رود که –ضمنی اما بدون دلالت کمتر– داستان بیماری خود را با استفاده از واژگان و اصطلاحات پزشکی بیان کند؛ “حال شما چطور است؟” اکنون نیاز است احساسات شخصی [بیمار] در یک گزارش پزشکی که غیرمستقیم بوده و احساسات دستۀ اول بیمار را شامل نمی‌شود، لحاظ شود. پزشک سخنگوی بیماری شده و داستان‌های شخص بیمار به‌شدت به تکرار گفته‌های پزشک وابسته خواهد بود(3).»

این گفته مؤید این مسئله است که در طب مدرن تنها تعاریف بیومدیکال از وضعیت بیمار به‌عنوان تعریف معتبر و قانونی پذیرفته شده یا دستِ‌کم به‌عنوان یک تعریف «عینی/ابژکتیو» مورد قبول واقع می‌شوند. هر فهم دیگری از بیماری، ناخوشی یا آسیب فقط «ذهنی/سوبژکتیو» دانسته می‌شود و بیشتر به‌مثابۀ یک تعریف «فرعی و مکمل» تلقی می‌شود. در نتیجه، مشروعیت فرهنگی منتسب به مفاهیم بیومدیکال پزشکی، سبب می‌شود تا بیمار تجربیات خود از بیماری را حتماً در ذیل یک مشکل بیومدیکال که پزشک بیان خواهد کرد، قرار دهد.

مضاف بر این، در نظام مراقبت مدرن، چنین گفت‌وگوهای سوبژکتیو‌ای محلی از اعراب ندارند. به همین دلیل، پزشکانِ مشغول و به دنبال حل بیماری، تمایل دارند از چنین گفت‌وگوهایی اجتناب کنند؛ زیرا به گمان خود به اندازۀ موردنیاز جهت استدلال بالینی کار خود شنیده‌اند. در حال حاضر، از نظر شخصی بیماران فاقد مشروعیت فرهنگی و ابزارهای گفتاری مناسب برای ابراز مشکلشان به زبان خود هستند. عدم توجه به داستان‌ها و روایت‌های بیمار آن‌چنان که خودشان بازگو می‌کنند، ازآنجاکه افق فهم بیمار را در فرآیند تصمیم‌گیری دخیل نکرده است، تصمیمی یک‌جانبه و بی‌توجه به شرایط بیمار خواهد بود. امروز، پزشکی نیازمند حرکت به سمت مسیری است که تفاسیر شخصی بیماران از بیماریشان به اندازۀ تفاسیر علمی پزشکان بااهمیت تلقی شده و مورد پذیرش قرار گیرد؛ زیرا این حقیقت علاوه‌بر اینکه به امر تشخیص‌ پزشکان کمک خواهد کرد، منجر به امتزاج افق‌های فهم نیز می‌شود و درک پزشک از مسائل اگزیستانسیال بیمار را میسر کرده و در آن صورت، تصمیم بالینی اتخاذشده بیشتر متناسب با بیمار خواهد بود.