سخن دبیر گردآورد: نوشتار پیشِ‌رو، ترجمه‌ای از دو پیشگفتار کتاب Misadventures in Health Care، انتشارات لارنس ارلباوم، 2004 است که هر یک از دیدگاهی خاص به بیان مقدماتی دربارۀ خطا و اشتباه در مراقبت سلامت می‌پردازند.
«The public has been foregiving, but hospitals got some things wrong»
خطا؛ ره‌آورد پیشرفت تکنولوژی
در نیمۀ دوم قرن بیستم، شاهد پیشرفت‌های گسترده‌ای در پزشکی و تکنولوژی بوده‌ایم. با کشف پنی‌سیلین در سال 1928 و اولین استفادۀ وسیع از آن برای معالجۀ سربازان زخمی در جنگ جهانی دوم، افزایش چشمگیر تعداد داروهای موجود در اختیار پزشک مدرن، قابل‌پیش‌بینی بود.
نه‌تنها داروهای جدید به‌وفور تولید شدند، بلکه روش‌های جدیدی برای ساخت آن‌ها -برای مثال، مهندسی ژنتیک- ابداع شد. در نتیجه، فارماکوپۀ ایالات متحده، فهرستی از هزاران داروی تأییدشده از نظر بالینی در اختیارمان گذاشته که شایان توجه است؛ تعدادی که در حافظۀ آدمی نمی‌گنجد.
اگرچه مزایای این تحولات را نمی‌توان انکار کرد، اما ما نیز کاملاً آگاه هستیم که آن‌ها مشکلات جدیدی نیز ایجاد کرده‌اند؛ زیرا از یک جهت، تداخلات پیچیده بین داروها، و از طرف دیگر بین داروها و افرادی که آن‌ها را مصرف می‌کنند، کشف می‌شوند.
از سوی دیگر، نخستین تعویض مفصل لگن در سال 1928، نخستین پیوند کلیه در دهۀ 1950 و نخستین پیوند قلب در سال 1967 انجام شد و همۀ این‌ها راه را برای ده‌ها هزار تعویض مفصل و پیوند عضو که اکنون هرساله انجام می‌شود، هموار کردند. این اقدامات، لگن، زانو، شانه، مچ دست، قلب، ریه، کبد، دریچه‌های قلب، کلیه‌ها، لوزالمعده، مغز استخوان، پوست، قرنیه و عدسی چشم را شامل می‌شود. حتی درحال‌حاضر که من این متن را می‌نویسم، دربارۀ اولین جایگزینی کامل دست انسان خوانده‌ام. پیشرفت‌هایی که در پی این دستاورد خواهیم داشت، قابل‌پیش‌بینی نیست.
تکنولوژی پزشکی با سایر پیشرفت‌ها همگام بوده است. پزشکان قبل از سال 1950 نیز دستگاههای تخصصی مانند الکتروکاردیوگراف، الکتروانسفالوگراف، تجهیزات اشعۀ ایکس و دستگاههای دیالیز کلیوی در اختیار داشتند، اما سال‌های پس از آن شاهد توسعۀ تجهیزات پیچیده‌تر شامل لیزرها، سی‌تی اسکن، ام‌آرآی، پت اسکن، سیستم‌های مانیتورینگ فیزیولوژیکی مبتنی بر ریزپردازنده، سیستم بای‌پس قلبی ریوی مکانیکی و تصویربرداری مجازی بوده‌ایم. همچنین دستگاههای شخصی مانند دفیبریلاتور قلبی، کاشت حلزون گوش و پمپ‌های تزریق نیز در 50 سال گذشته ساخته شده است تا کیفیت زندگی روزمرۀ افراد را با انواع خاصی از نقص‌ها بهبود بخشند.
با وجود این پیشرفت‌ها، شرایط زندگی پیوسته در حال تغییر است. مردم می‌توانند عمر طولانی‌تری داشته باشند؛ البته به شرط پرداخت هزینۀ بیشتر. تأکید بر مهار هزینه‌ها، نحوۀ ارائه خدمات بهداشتی درمانی را تغییر داده است.
یکی از پیامدهای مدیریت هزینه‌ها این است که بخش قابل‌توجهی از مراقبت‌های بهداشتی درحال‌حاضر در خانه توسط افراد عادی و بی‌تجربه، با حداقل آموزش انجام می‌شود. این افراد اغلب مجبورند از تجهیزات پزشکی پیچیده‌ای استفاده کنند که برای افراد آموزش‌دیده و حرفه‌ای طراحی شده است. در نتیجه، ارائه‌دهندگان خدمات درمانی گاهی اوقات تحت شرایطی کار می‌کنند که به استقبال خطا می‌رود.
تمام پیشرفت‌هایی که در این پنج دهه انجام شده است، یک اشکال بزرگ دارد؛ آن‌ها شرایط را برای بروز حوادث منتسب به خطاهای انسانی بسیار مساعد کرده‌اند. به بیان ساده‌تر، امروزه راه‌های زیادی برای اشتباه کردن افراد فراهم شده است.
اگر درمورد علل خطاها یا حوادث روزمره از دیگران بپرسید، بدون شک مواردی مانند بی‌احتیاطی، عجله، خستگی، ریسک‌پذیری، بی‌تجربگی یا فقدان آموزش را می‌شنوید. در این مورد، اعتقادات متخصصانی مانند طراحان، مهندسین و وکلا با تفکر افراد عادی و کم‌تجربه تفاوت چندانی ندارد. ویژگی مشترک این اعتقادات این است که شخصی که مرتکب خطا می‌شود، مقصر و تکنولوژی مورداستفاده بی‌تقصیر است. این نگرش‌ها حتی حوزۀ پزشکی را نیز فرا گرفته است؛ در نتیجه پرستاران، پزشکان، داروسازان و گاهی مدیران سلامت توبیخ شده‌اند، شغل خود را از دست داده یا به ناچار مجبور به استعفا شده‌اند.
در همین حال، تقریباً همزمان با همۀ این پیشرفت‌های پزشکی، یک رشته فنی کاملاً متفاوت به وجود آمده و در حال توسعه است. این رشته که ارگونومی یا عوامل انسانی نام دارد، عمدتاً محصول جنگ جهانی دوم است و خطاها و حوادث را با نگاه کاملاً متفاوت بررسی می‌کند. بی‌شک هر انسانی جایز‌الخطاست، اما صرف برچسب زدن خطای انسانی به آن‌ها و پرهیز از هر اقدام دیگر، هیچ کمکی به حذف خطاها نمی‌کند. این رشتۀ جدید در ابتدای راه خود متمرکز بود بر نمایشگرها مانند ابزارهای اندازه‌گیری‌ها، نشانگرها، دفترچه‌های راهنما که اطلاعات مربوط به عملکرد دستگاه را به افراد ارائه می‌کردند و همچنین، کنترل‌ها مثل دستگیره‌ها، اهرم‌ها و دکمه‌هایی که برای انتقال دستورات به ماشین‌ها استفاده می‌شد. ارگونومی به این نتیجه رسید که با طراحی مجدد این دستگاه‌ها می‌توان خطاها و حوادث را در بسیاری از موارد به طور چشمگیری کاهش داد.
با گذشت زمان، ارگونومی دامنۀ نگرش خود را وسعت بخشید و اکنون بر تمام شرایطی که خطاها در آن رخ می‌دهد، مانند تجهیزات، محیط، روش‌ها، کاربران، سطوح مهارت، تعلیم یا به‌طور کلی سیستم تمرکز می‌کند و به‌دنبال پاسخ چنین پرسش‌هایی است: «مشکل سیستم چیست که به فرد اجازه دهد مرتکب خطا شود؟» و «چگونه می‌توان سیستم را تغییر داد یا از نو طراحی کرد؛ به‌طوری‌که حتی برای افراد مستعد خطا نیز ارتکاب آن دشوار یا غیرممکن باشد؟»
این رشتۀ جدید، در مطالعۀ سیستم‌ها از تعدادی تکنیک کارگشا استفاده می‌کند، ازجمله، تجزیه‌وتحلیل فعالیت، مطالعۀ حادثۀ بحرانی، تجزیه‌وتحلیل وظیفه، تجزیه‌وتحلیل درخت عیب یا خطا، شرایط شکست و تجزیه‌وتحلیل اثرات، تجزیه‌وتحلیل پیوند —که با آزمایش کنترل‌شدۀ یک دانشمند در آزمایشگاه متفاوت است.
نشان داده شده است هنگامی که به‌طور نظام‌مند از این روش استفاده شود، خطاها و تصادفات در خانه، ادارات، کارخانه‌ها، بزرگراه‌ها و حتی در آسمان به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد. البته این کاربردها در عرصۀ پزشکی مدتی بعد ظهور کردند. مطالعۀ من در سال 1959 با سافرن حتی اگر اولین نباشد، یکی از اولین پژوهش‌هایی است که از تکنیک حادثۀ بحرانی برای مطالعۀ خطاهای دارویی بیمارستانی استفاده کرده است. ما طی یک دورۀ 7ماهه توانستیم 178 مورد خطا را جمع‌آوری کنیم. از این تعداد، 143 مورد (80 درصد) خطاهای واقعی و 35 مورد (20 درصد) خطاهای قریب‌الوقوع بودند. برخی از آن‌ها واقعاً ترسناک بودند.
به‌عنوان مثال، در برخی موارد ممکن است یک بیمار 10 برابر (یا یک‌دهم) و در موارد نادر، 24 برابر (یا یک‌بیست‌وچهارم) دوز تجویزشدۀ دارو را دریافت کرده باشد. ما توانستیم همۀ حوادث را در هفت نوع اصلی طبقه‌بندی کنیم که سه مورد از رایج‌ترین آن‌ها عبارتند از: حالتی که یک بیمار داروی فرد دیگری را دریافت کرده است، بیمار دوز اشتباه یا یک دوز اضافی (بدون دستور) دارو دریافت کرده است. از طرفی، سه علت رایج این حوادث عبارتند از: رعایت نکردن روش‌های مورد نیاز برای نظارت بر اقدامات، سوءتفاهم در خواندن یا فهم دستورات کتبی و خطاهای مربوط به رونویسی داروی تجویزشده.
مهم‌تر از داده‌های به‌دست‌آمده، توصیه‌هایی‌ست که ما برای کاهش خطاهایی ازاین‌دست ارائه می‌کنیم. این توصیه‌ها تقریباً همۀ جنبه‌های سیستم دارویی را در بر دارند: ارتباطات کتبی، دستورالعمل‌های دارویی، محیط کار، تعلیم و آموزش.
پس از سال 1960، استفاده از رویکرد سیستمی در خطای پزشکی در منابع پراکنده بیشتر دیده شد. این کتاب یکی از اولین کتاب‌هایی‌ست که این مطالب را گرد هم آورده و نمونه‌های روشنی از رویکرد سیستمی را برای تجزیه‌وتحلیل خطاها و حوادث در مراقبت‌های بهداشتی ارائه کرده است. این کتاب، مجموعه‌ای ویرایش‌شده از 13 فصل است که توسط مقامات شناخته‌شده در مناطق مربوطه در ایالات متحده و خارج از آن نوشته شده است. این فصول، طیف وسیعی از شرایط مراقبت‌های بهداشتی را از بخش‌های اورژانس و جراحی‌ها گرفته تا خانه‌ها شامل می‌شود.
آن‌ها پیامدهای نامطلوبی را که در آن موقعیت‌ها رخ داده است و شرایطی که منجر به آن نتایج شده است، توصیف می‌کنند. بدین‌ترتیب، دیدگاه‌های جدیدی را به درک ما از عوامل موثر در خطاهای پزشکی می‌افزایند؛ دیدگاه‌هایی که با افزایش پیچیدگی و بغرنج شدن پزشکی و تکنولوژی، درخور توجه خواهند بود.
این کتاب باید نه‌تنها توسط محققان و پزشکان در تمام تخصص‌های پزشکی، بلکه توسط متخصصان علوم اجتماعی، ارگونومی و مهندسی نیز به‌طور گسترده خوانده شود. در واقع، افراد عادی نیز باید آن را بخوانند؛ زیرا حاوی پیام‌هایی برای همۀ کسانی است که به یکپارچگی مراقبت و اعمال بالینی پزشکی علاقه‌مندند و این روزها چه کسی در پی این نیست؟
دیدگاهی دیگر
خطای پزشکی ازجمله مقولاتی در مراقبت سلامت است که بدن هر کسی را که در هر زمانی از خدمات بهداشتی-درمانی استفاده کرده است، به رعشه می‌اندازد. در نظر افرادی که به تأمین‌کنندگان مراقبت سلامت اعتماد می‌کنند و جان خود را در اختیار ایشان می‌گذارند، حتی احتمال اندکی از وقوع خطا می‌تواند به‌منزلۀ خیانت در این اعتماد باشد. چنین اعتمادی از جانب درمان‌جو ضرورت دارد؛ چرا که آنچه در فرایند تأمین مراقبت سلامت رخ می‌دهد، برخلاف سایر خدمات حرفه‌ای، برای افراد خارج از این حرفه، حالتی رمزآلود دارد.
مردم نمی‌دانند که در هنگام دریافت مراقبت سلامت دقیقاً چه اتفاقاتی رخ می‌دهد. به‌جز درمورد داروهای خارج از نسخه، حتی طراحان تجهیزات پزشکی نیز تجربۀ اندکی در مراقبت واقعی از یک بیمار یا استفاده از یک دستگاه پزشکی در جهان واقعی دارند. حتی کسانی که در مواجهه با یک بیماری مزمن از خود مراقبت می‌کنند، یا کسانی که از فردی دیگر در منزل مراقبت می‌کنند نیز نمی‌توانند درک کنند که حرفه‌مندان مراقبت سلامت چه می‌کنند.
برخلاف خلبانیِ یک هواپیما یا راندن یک خودرو، هیچ بازی ویدیویی برای شبیه‌سازی مراقبت سلامت وجود ندارد. گرچه مراقبت سلامت و طبابت موضوع فیلم‌ها و برنامه‌های تلویزیونی فراوانی بوده است و برخی از آن‌ها تصاویری از جراحی را نشان داده‌اند، ولی یک تجربه واقعی از تأمین مراقبت یا انجام جراحی را منتقل نمی‌کنند و در نتیجه، دانش مردم عامی از این امور در بهترین حالت مبهم خواهد بود. به علت نبود تجربه‌های این‌چنینیِ مرتبط با مراقبت سلامت، بیماران و خانواده‌هایشان از شرایطی که بر تأمین مراقبت تأثیر می‌گذارند، آگاه نیستند؛ آن‌ها موقعیت را فقط از دیدگاه خود به عنوان دریافت‌کنندۀ مراقبت می‌بینند و درکی از دیدگاه مراقبین سلامت ندارند.
مردم عامی نمی‌توانند از رمزآلود بودن فرایند تأمین مراقبت سلامت بکاهند؛ چرا که تجارب آن‌ها از دریافت مراقبت -حتی با وجود حضور در فضای فیزیکیِ مرکز درمانی- به علت اضطراب بیماری‌شان خدشه‌دار شده است. هنگامی که افراد درمان‌ها، آزمایش‌های تشخیصی یا جراحی را تجربه می‌کنند، توانایی‌های شناختی‌شان بر اثر ناخوشی، درمان، درد یا بی‌هوشی تغییر کرده است.
بیماران احساس می‌کنند که کنترل وضعیت خود را در دست ندارند و از آنچه که اتفاق می‌افتد، آگاه نیستند و نمی‌دانند که مراقب سلامت در حال انجام چه کاری است. بیماران نمی‌توانند با تأمین‌کنندۀ مراقبت هم‌دردی کنند؛ در واقع، آن‌ها احساس خطر می‌کنند.
ازآنجایی‌که فرایند تأمین مراقبت برای آن‌ها، فرایندی مبهم است، هنگامی که یک نتیجۀ سوء (مانند عوارض جانبی، درمان طولانی‌شده، آسیب یا مرگ) -حتی در صورت پیش‌بینی‌پذیر بودن چنین واقعه‌ای- رخ می‌دهد، مردم آن نتیجه را به تنها منبعِ ظاهریِ مسئله، یعنی تأمین‌کنندۀ مراقبت، نسبت می‌دهند. این نگرش نسبت به نقش حرفه‌مندان، نه‌تنها در مباحثات مردم دربارۀ اینکه چگونه توسط مراقبین سلامت آسیب دیده‌اند وجود دارد، بلکه در بسیاری از داستان‌های ترسناک از مراقبت سلامت نیز به چشم می‌خورد.
واکنش بیماران و خانواده‌های آنان به یک خطای احتمالی، خشم و درخواست مجازات است. این خشم با احساس خیانت از سوی مراقبین سلامت با انجام خطا بیشتر نیز می‌شود؛ رابطۀ تعاملی که باید اساس مراقبت سلامت باشد، به وضعیتی زیان‌آور تبدیل می‌شود. از دیدگاه بیماران، خطا یک عمل عامدانه از سوی مراقبین سلامت است که به علت انجام یا ترک فعل، تنبلی یا بی‌مبالاتی یا سهل‌انگاری فرد صورت پذیرفته است. در واقع این‌گونه پنداشته می‌شود که تمامی افعال تماماً تحت کنترل مراقبین سلامت‌اند و توسط هیچ عامل دیگری جز قصد و انگیزه تغییر نمی‌کنند.
اینکه این مسئله از دیدگاه تأمین‌کنندگان مراقبت سلامت چگونه دیده می‌شود و خطاها چه تأثیراتی بر مراقبین سلامت می‌گذارد، هیچ‌گاه مورد بررسی قرار نگرفته است. حرفه‌مندان مراقبت سلامت معمولاً این‌گونه آموزش می‌بینند که در قبال هر اتفاقی که برای بیمارانشان می‌افتد، مسئول‌اند؛ در نتیجه آن‌ها خود را نسبت به تمامی اتفاقات، ازجمله خطاهای پزشکی نیز مسئول می‌دانند. تأمین‌کنندگان مراقبت مایل به بیان کردن دیدگاه خود با بیماران نیستند؛ گرچه انجام این کار می‌تواند در بررسی نتیجۀ یک خطا مفید باشد.
مثلاً در یک مورد هنگامی که یک کودک سالم در هنگام یک جراحی الکتیو جان خود را بر اثر یک خطا از دست داد، مراقب سلامتی که در انجام این خطا مشارکت داشت، وقایع را برای خانوادۀ داغدار توضیح داد و دیدگاه خود را با آن‌ها به اشتراک گذاشت. گرچه این خانواده به علت از دست دادن فرزندشان آشفته بودند، اما خشمگین نشدند و تقاضای غرامت نکردند. حتی آن‌ها از بیان شدن چنین مسئله‌ای تشکر و از وجود اقدامات ایمنی برای پیشگیری از وقوع مجدد خطاهای مشابه قدردانی کردند و شکایت قضایی مطرح نشد. این مسئله حاکی از اهمیت اشتراک‌گذاری دیدگاه مراقبین سلامت است. در واقع، همان‌گونه که بیان دیدگاه مراقب سلامت برای خانواده درکی از حوادث منجر به خطا و مرگ فرزندشان می‌شود، دیدگاه فردی که خطا بر روی او اتفاق افتاده و کش‌وقوس‌های آن را تجربه کرده است، می‌تواند فهمی از خطای انسانی برایمان به وجود آورد. تحقیقات فراوانی انجام و مقالات و سخنرانی‌های زیادی دربارۀ خطا ارائه شده است، اما توجه بسیار کم و محدودی به مسئولیت خطا و تجربۀ فرد مرتکبِ خطا شده است.
- ویراستار نگارشی
