توتالیتاریسم در پزشکی مدرن

آلیوشا در جایی از کتاب برادران کارامازوف می‌گوید:
همۀ انسان‌ها دربرابر همه‌چیز و همه‌کس مسئولیم؛ و من بیشتر از همه مسئولم.

این نگرش اما در زندگی مدرن روزمره جایگاهی ندارد. آنچه که به نظر می‌رسد جامعه به‌عنوان سرلوحۀ رفتار اجتماعی خود قرار داده، «گلیم خود را از آب بیرون کشیدن» است. این دیدگاه خودمحور که مسئولیتی دربرابر محیط پیرامون برای خود قائل نیست، تسخیرگری و سلطه‌جویی‌ای را در خود دارد که از ویژگی‌های انتولوژیکال[1] تکنولوژی است. یک موضوع مهم که لازم است به آن اشاره شود، تفاوت بین نگرش موجودشناسانه و وجودشناسانه به تکنولوژی است. آنجا که ابزارهای تکنولوژیک را بررسی می‌کنیم در حال بررسی موجودشناسانه و به‌عبارتی در قلمرو اُنتیک هستیم. اما آنچه در اینجا مقصود است، نگرش وجودشناسانه به تکنولوژی یعنی همین قلمرو انتولوژیکال است.

بدون‌شک دیدگاه‌ها و گفتمان‌های غالب (Hegemonic) در جامعه در شکل‌گیری ایدئولوژی حاکم بر پزشکی نیز مؤثر هستند و اینجا جایی‌ست که ضرورت علوم انسانی سلامت معنی می‌یابد. رخنۀ این تکنوکراسی[2] در پزشکی، سبب ایجاد یک ساختار توتالیتِر[3] و رویکردهای تهاجمی در پزشکی شده‌است که می‌توان به تعبیری آن‌ها را فاشیستی یافت؛ در ادامه به بررسی این ارتباط پرداخته می‌شود. پزشک توانایی حرکت خارج از ساختار و یا ایجاد تغییری در ساختار ندارد؛ برعکس این ساختار است که مسیر و خط‌مشی پزشک را تعیین می‌کند و این، به معنی اولویت ساختار بر عامل (Individual) است که از ویژگی‌های توتالیتاریسم است. یک جهان‌بینیِ تجربه‌گرایِ مبتنی بر شواهد به‌طرز خطرناکی تقلیل‌دهنده است که معنای فردی و بینافردی جهان را نادیده می‌گیرد و آن را مجموعۀ ثابتی از ابژه‌ها می‌انگارد. ما در این سیستم و این ماشین قدرت، تمثیلی از آنچه هانا آرنت توتالیتاریسم یا فاشیسم می‌نامد، می‌یابیم.

بنیان‌های پزشکی مبتنی بر شواهد یا EBM به پوزیتیویسم و متافیزیک دکارتی و نگرش مکانیکی او به بدن انسان برمی‌گردد و ماهیت تسخیرگر و سلطه‌جوی تکنولوژی در EBM، سبب شده ساختارگرایی فلج‌کننده، بروکراسی[4] گیج‌کننده و نیز تمامیت‌خواهی، پزشکی موجود را دربرگیرند. این سیستم، شناخت عینی (Objective) امور را از پزشک می‌خواهد یعنی شناختی که اگر پزشک هم نباشد، آن شناخت اعتبار خودش را حفظ کند و اجازۀ تجربۀ یکپارچه به پزشک نمی‌دهد. این عینی‌سازی (Objectification) از دلایل اصلی بحران حاکم بر پزشکی مدرن است. مراد اما به هیچ عنوان این نیست که جایگاه پدرسالارنۀ (Paternalistic) پزشک به او بازگردانده شود. اما باید به این موضوع پرداخته‌شود که در پارادایم تکنوکراتیک حاکم بر EBM، پزشک تبدیل به کارگرِ دانش شده‌است. اگر حرفۀ پزشکی را نشستی اگزیستانسیال[5] و تفسیری میان پزشک و بیمار با هدف بازیابی سلامتی بیمار فهم کنیم، پزشک نمی‌تواند تنها کارگرِ دانش پزشکی باشد. این هنر قضاوت بالینی است که پزشک تصمیم بگیرد بهترین چیز برای هر بیمار چیست.

سرباز نامیدن پزشکان و تشبیه محیط درمانی به خط مقدم مبارزه، برخلاف آنچه که به نظر می‌رسد، یک تعبیر مثبت و همدلانه نیست. بلکه این نیز برخواسته از ایدئولوژی نظامی‌گری و توتالیترِ نهادینه‌شده می‌باشد. سرباز خواندن پزشکان به هیچ عنوان به درنظرگرفتن وجوه انسانی پزشکی و پزشک کمک نمی‌کند؛ بلکه برعکس، پزشک نیرویی جهت پیشبرد اهدافی مشخص با ایدئولوژی مشخص انگاشته می‌شود که فردیت و تکینگی‌اش پوشیده می‌شود. در حقیقت هم پزشک  هم بیمار هردو در این سیستم سوژگی خود را از دست داده‌اند. اگر پزشک را به سرباز و بیماری را به دشمن تشبیه کنیم، بدن بیمار میدان این نبرد خواهدبود و خود بیمار باز هم از نظر مغفول می‌ماند و اینجاست که به ریشه‌های دکارتی بازمی‌گردیم که دوگانگی ذهن و بدن را مطرح کرده و موجب تقلیل بیمار به بیماری شد. پس این تشبیه میلیتاریستی، در حقیقت برخواسته از یک ایدئولوژی توتالیتر و یک پارادایم پوزیتیویست می‌باشد که نه به نفع پزشک است و نه به نفع بیمار و بیمار را به جسمش و پزشک را به وظایف ازپیش‌تعیین‌شده‌اش تقلیل می‌دهد. روشن است که این رویکرد غیرشخصی، عینی (ابجکتیویستی) و به‌معنایی توتالیتر در EBM، باعث شده تا صدای بیمار در بین صدای تکنولوژی و ارائه‌کنندگان خدمات سلامت و مراقبت بهداشتی گم شود و منجر به ترویج صورتی از استبداد پزشکی علیه بیمار بشود.

سیستم توتالیتر پزشکی (TMS=Totalitarian Medical System) یک سیستم خشک، نظام‌مند و کنترل‌شدۀ کاپیتالیستی[6] است. در این سیستم ما پزشکان به‌عنوان موتورهای ماشین پزشکی، تقریباً چیزی برای گفتن نداریم و به رعیت تقلیل داده‌شده‌ایم. البته که بیماران همواره رعیت بودند و هیچ‌گاه در این سیستم حرفی برای گفتن نداشته‌اند. پزشکان نقش بسیار کم‌رنگی در ادارۀ بیمارستان‌ها دارند و در حقیقت می‌توان به‌جای واژۀ پزشک از کارمند استفاده نمود. ظهور سیستم‌های توتالیتر همواره با از میدان خارج کردن نخبگان آغاز شده‌است. از این روست که تجربه و سابقه معنای خود را از دست داده‌اند و اگر یک پزشک با سی سال تجربه باشید، این برای TMS معنایی ندارد و پزشکی که به‌تازگی دورۀ رزیدنتی را به پایان رسانده‌است برای این سیستم ارزشمندتر است؛ زیرا هر کاری را از او بخواهند انجام می‌دهد و موافقت می‌کند. نسل جدید پزشکان که از لحاظ تکنولوژیکی پیشرفته‌اند اما از نظر اندیشمندی (Intellectual) آموزشی ندیده‌اند، به‌راحتی با TMS همراهی و هم‌زیستی می‌کنند. این پزشکان جوان اغلب با اهداف شرافتمندانه شروع می‌کنند اما سپس ناگزیر می‌شوند خودشان را در خطر جدا افتادن از سایر همکارانشان قرار ندهند و در مسیر گفتمان‌های غالب قرار گیرند.

سیستم توتالیتر پزشکی بیهوده‌ترین سیستم برای جامعه و عموم مردم اما بهترین حالت برای دیکتاتورها و اولیگارشی[7] است. و در این میان چه کسی به کیفیت مراقبت سلامت واقعی اهمیت می‌دهد؟ البته قطعاً همچنان و هنوز پزشکان و مراقبین سلامتی هستند که چراغ را در این آسمان تاریک روشن نگه می‌دارند. مشکل در اینجا این است که دانستن و پذیرفتن با هم یکی شده‌اند و یک صدای خارجی لازم است تا ما را تکان دهد.

متاسفانه سندیت بخشیدن به یک گفتمان واحد، یعنی همان EBM، که در بستر یک پاردایم علمی واحد، در اینجا پوزیتیویسم، قرار دارد؛ پژوهشگر را زیر یوغی قرار می‌دهد که وادار می‌شود به بازتولید مفاهیم تثبیت‌شده بپردازد. در دیدگاه وسیع‌تر این گفتمان غالب نردبان موفقیت علمی پژوهشی است که سلاحی‌ست علیه کسانی که آزادی پژوهش علمی و بحث‌های آزاد را ستایش می‌کنند. با توجه به نکته‌ای که مطرح کردیم، آنچه که در متون پزشکی منتشر می‌شود می‌تواند خیلی وقت‌ها ساختگی باشد و نمی‌توان مطمئن بود که چه اطلاعاتی واقعی هستند و کدام اطلاعات توسط صنعت‌هایی که پژوهش‌ها را از نظر مالی حمایت می‌کنند، به این پژوهش‌های کاذب تزریق شده‌اند. پول و TMS داده‌ها و اطلاعات را کنترل می‌کنند. در نگاه اول EBHS= evidence based health sciences می‌تواند به بهبود نتایج بیماران منجر شود که یک هدف اولیه است. وقتی تنها یک متد برای تولید دانش معتبر دانسته شود، مفهوم آن این است که دانش سلامت به EHBS تقلیل داده شده‌است. درواقع درستی دانش سلامتی که برمبنای یک روش تحقیق مشخص به دست نیامده‌باشد زیر سؤال می‌رود. این رژیم حقیقت، کسانی را که دارای فرم‌های انحرافی دانش هستند خفه می‌کند و آن‌ها را شورشی می‌نامد و کار آن‌ها را از نظر علمی غیرمعتبر می‌خواند. به نظر می‌رسد که EHBS با ایجاد و ارتقای یک زبان علمی جدید، همچون Newspeak در کتاب 1984 اثر جورج ارول، سعی در بی‌اعتبار کردن و از بین بردن هرآنچه خارج از گفتمان غالب سلامت است، دارد. این لغت‌نامۀ علمی جدید شامل لغات مرتبط با EBM مانند RCTها، مرور سیتماتیک و … می‌باشد. این‌ها به‌قدری قلمرو علم پزشکی را تسخیر کرده‌اند که برای تولید علم به‌نظر ضروری و حیاتی می‌رسند. این طبقه‌بندی شواهد علمی توسط EBM که اولین بار توسط Cochrane پیشنهاد شد، یک مکانیسم قدرتمند برای از رده خارج کردن برخی انواع دانش و نیز تقویت ایدئولوژیکال پاردایم غالب علمی می‌باشد. که به این معنا یک منطق فاشیستی است. این منطق فاشیست را میلی برای مرتبه‌بندی، نظم‌دهی، کنترل، سرکوب، جهت‌دهی و مرزبندی دانسته و می‌دانیم که فاشیسم یکی از صورت‌های متعدد توتالیتاریسم است. EBM برای مدت طولانی تفکر ما را تصاحب کرده‌است و به‌نام کارآمدی و تأثیرگذاری تفکرات ناهمگون و هتروژن را با یک ایدئولوژی منفرد و توتالیتر ریشه‌کن می‌کند. به تعبیری می‌توان گفت امروزه پزشکی تفکر نمی‌کند.

[1] در تقابل با اُنتیک که موجودشناسی است

وجودشناسانه

[2] فن‌سالاری – حاکمیت تکنولوژی – ماشینیسم

[3] تمامیت‌خواه

[4] دیوان‌سالاری – حکومت ادارات

[5] اگزیستانسیالیسم باور به اصالت وجود می‌باشد و اگزیستانسیال صفت ساخته شده از این کلمه است که ترجیح داده‌شده برای انتقال معنای کامل واژه اصل واژه به کار برده‌شده و ترجمه نشود.

[6] ایدئولوژی سرمایه‌داری

[7] اُلیگارشی یا حکومت توسط اقلیت در مقابل دموکراسی یا حکومت توسط اکثریت قرار می‌گیرد. اصطلاحی است که اشاره‌های تحقیرآمیزی دارد؛ معنی آن این است که نه‌تنها حکومت در دست یک گروه کوچک است، بلکه این گروهِ حکمران و کوچک، فاسد است.