چرا فقر بیماری نیست؟ شاخص‌های سبک زندگی لوکس و بورژوامآبانه کاملاً مدیکالیزه[1] شده‌اند، زیرا نظام سلامت مدرن بر پاردایمی تجارت‌محور بنا شده است. اکثریت قریب‌به‌اتفاق تحقیقات در مورد سلامت جمعیت‌ها، عوامل به‌اصطلاح “اجتماعی[2]” را به‌عنوان اصلی‌ترین عوامل تعیین‌کنندۀ وضعیت سلامت معرفی می‌کنند و اغلب بر وضعیت اقتصادی-اجتماعی به‌عنوان متغیر اصلی متمرکز شده‌اند، زیرا در طول تاریخ و در همۀ جوامعْ روشن است که ثروتمندان عموماً عمر طولانی‌تر و سالم‌تری نسبت به فقرا دارند. نابرابری‌های اقتصادی-اجتماعی، و به‌ویژه فقر، پیامدهای منفی پیچیده‌ای برای وضعیت بهداشت و دسترسی و استفاده از مراقبت‌های بهداشتی دارد. البته که به‌جز شاخص‌های اقتصادی، عوامل اجتماعی بسیاری همچون خشونت ساختاری –نابرابری جنسیتی، نژادپرستی، کمبود بیمه، کمبود شغل، کمبود مسکن پایدار– و خشونت خانگی، توانایی بیمار در دسترسی به خدمات مراقبت سلامت را محدود می‌کند. این نابرابری اجتماعی و نابرابری معرفتی را در این مقاله هدف قرار داده‌ایم. آیا متمایل شدن نظام سلامت به سمت طبقۀ به‌حاشیه‌رانده‌شده نیز نوعی مدیکالیزاسیون در سر دیگر طیف خواهد بود یا این همان رسالت گم‌شدۀ پزشکی است؟ فراموش نکنید که ما در زمان تغییر الگوی تفکر یا پارادایم-شیفت در مورد سلامتی، و در نتیجه در مورد پزشکی و بهداشت عمومی زندگی می‌کنیم.
ارتباطات بهداشتی در فضاهای حاشیه‌ای[3] با مسائل قدرت در هم آمیخته است. سطح‌بندی قدرت سبب اختلاف در دسترسی به منابع می‌شود و لذا پرداختن به قدرت برای نظریه‌پردازی در سلامت ضروری است. روایت افراد به‌حاشیه‌رانده‌شده با این عدم دسترسی مشخص می‌شود، که به‌نوبۀ خود، جلوه‌ای از اختلاف قدرت در جامعه است. قرار دادن قدرت در هستۀ اصلی نظریه‌پردازی به ما امکان می‌دهد سلامت را در ارتباط با ساختار کلان آن درک کنیم. مفاهیمی که در این بستر ظاهر می‌شوند، حاکی از آن هستند که سلامتی با قلمرو فقر و گرسنگی ارتباطی عمیق دارد. ساختار اجتماعی دارای نقشی جلوگیری‌کننده در دسترسی به گزینه‌های زندگی سالم و تأمین گزینه‌های درمانی است. فقر برای سلامت افرادی که در فضاهای محروم از منابع زندگی می‌کنند، در مرکزیت است. بنابراین، آنچه در ارتباطات سلامت ضروری است، توسعۀ مهارت‌های ارتباطی در سطح فردی نمی‌باشد؛ بلکه فراهم نمودن منابع هرمنوتیکی جهت فهمیده شدن این گروه‌ها، یعنی درک اساسی فرایندهای ساختاری، نابرابری‌ها و محرومیت از منابع می‌باشد که در هستۀ اصلی تجربیات زیستۀ افراد به‌حاشیه‌رانده‌شده قرار دارد. بهبود مراقبت برای گروه‌های حاشیه‌ای[4] به مواردی بیش از توصیه‌های پای منبر یا نشر مقاله در مجلات نیاز دارد؛ زیرا اکثر مردم تمایل ندارند که مشکلات اضافیِ مراقبت از این افراد را بپذیرند، چرا که این کار منجر به دریافت پاداش حرفه‌ای یا مالی نمی‌شود.
روایت گرسنگی
سازمان جهانی سلامت اعلام کرده است که سوءتغذیه، بزرگ‌ترین عامل مرگ‌و‌میر کودکان است. تقریباً نیمی از مرگ‌و‌میر در کودکانِ زیر پنج‌سال ناشی از سوءتغذیه است. سوءتغذیه عامل مرگ 1/3 میلیون کودک زیر پنج‌سال در هر سال، یعنی مرگ یک کودک در هر سه ثانیه است. به دست آوردن ارقام و آمار از گرسنگی واقعی دشوار است، اما طبق گزارش سازمان خواربار و کشاورزی ملل متحد، فائو، کمترین وضعیت شدید سوءتغذیۀ امروز ۸۴۲ میلیون نفر، یا حدود یک‌هشتم (5/%12) جمعیت جهان را در بر می‌گیرد؛ گرچه در سراسر جهان، بیش از مقدار کافی غذا برای تأمین جمعیت جهانی تولید می‌گردد. تخمین زده می‌شود 14 میلیون کودک زیر پنج‌سال در سراسر جهان از سوءتغذیۀ حاد شدید رنج می‌برند؛ بااین‌حال، تنها 25% از کودکان دارای سوءتغذیۀ شدید به درمان‌های نجات‌دهندۀ زندگی دسترسی دارند. گرسنگی و سوءتغذیه بزرگ‌ترین خطر برای سلامتی در سراسر جهان می‌باشند —بیشتر از خطر ایدز، مالاریا و سل در مجموع!
سیستم پزشکی و نظام سلامت چگونه از کنار درصدها و آمار بالای گرسنگی می‌گذرد؟ پاسخ به این سؤالات به چیستی و ماهیت پزشکی برمی‌گردد. ما رسالت پزشکی را چه می‌دانیم؟ آیا باید اجازه دهیم کلینیک‌های پزشکی به محل‌هایی برای خوش‌رنگ‌ولعاب شدن قشر مرفه تبدیل شوند یا اینکه به خیریه‌هایی برای کمک به گرسنگان؟ گرسنگی سلامت انسان را به خطر می‌اندازد و می‌تواند سبب مرگ شود، اما آیا نظام سلامت کنونی خود را درگیر رفع آن می نماید؟
در مقاله‌ای با عنوان Poverty, Structural Barriers, and Health: A Santali Narrative of Health Communication به موضوع گرسنگی به‌صورتی روایت‌محور پرداخته شده و روایت‌هایی از زبان افرادی از قبیله‌ای محروم در هندوستان گفته می‌شود. یک مصاحبه‌شونده عنوان می‌کند که فقر در زندگی‌اش مهم است و برای او غذا با سلامتی رابطۀ مستقیم دارد. وی که به‌عنوان کارگر نیمه‌وقت کار می‌کند، در یافتن شغل در فصل باران مشکل دارد. او پس‌اندازي ندارد و و زنده بودنش ذاتاً با مزد روزانه‌اي كه به‌عنوان كارگر به دست مي‌آورد، در هم آميخته است. بنابراین نمي‌تواند آنچه را كه منبع اصلي حیات مي‌داند، که يك مشت برنج است، برای فرزندانش تأمين كند. درد و رنج فرزندانش او را آزار می‌دهد. وی می‌گوید: «چگونه می‌توانم درد آن‌ها را تحمل کنم؟ چگونه می‌توانم آن‌ها را گرسنه ببینم؟ من پدری هستم که آن‌ها را به دنیا آورده‌ام. آن‌ها به من نگاه کرده و فکر می‌کنند من از آن‌ها مراقبت خواهم کرد. اما حتی نمی‌توانم به آن‌ها غذا بدهم. من به این‌ها فکر می‌کنم و فکر می‌کنم. اما… من چه کار می‌توانم بکنم؟» او می‌فهمد که سلامتی کالا است؛ چیزی‌ست که باید با قیمتی خریداری شود و وی توانایی پرداخت آن را ندارد(1). اصلاً دشوار نیست که همین گفته‌ها را از زبان بسیاری از افراد پیرامون خود بدانیم.
یکی دیگر از موضوعات مکرر این مصاحبه‌ها، فساد در سیستم‌های پزشکی است. در اکثر موارد، علی‌رغم تخصیص منابع کافی به بیمارستان‌ها، داروها برای بیماران در دسترس نبوده و نیاز به خرید از داروخانۀ خصوصی وجود دارد که اغلب توسط همان پزشکان که در بیمارستان‌های دولتی کار می‌کنند، اداره می‌شود. در بعضی موارد، پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی در ساعات منظم در بیمارستان در دسترس نبوده و در عوض، در درمانگاه‌های خصوصی حضور دارند. این داروخانه‌ها و درمانگاه‌های خصوصی هزینه‌هایی فراتر از حد توان بسیاری از افراد دارند و از‌این‌رو، دستیابی به درمان مناسب برای این افراد یک رؤیای دور از ذهن باقی می‌ماند. گرسنگی و فقر آن‌ها را ساکت کرده است. صدای آن‌ها نومیدوارانه غایب است و این غیبت به دلیل کمبود غذاست. فقر همراه با برخورد ظالمانۀ مردمِ طبقۀ سرآمد و برتر هندو باعث ایجاد ناامیدی و خلع ید در این قبیله می‌شود که در سراسر این مقاله به تصویر کشیده شده است. آن‌ها در سياست و حكومت سرزمين مادري خود هيچ صدايي ندارند. این قبیله را به‌طور استعاری می‌توان نمایندۀ چند میلیون نفر دانست؟ آیا خود ما تابه‌حال با چنین مواردی مواجه نشده‌ایم؟ البته که شده‌ایم…
پزشکی و بهداشت عمومی در کنار هم برای اخلاق و حقوق بشر
بهداشت عمومی وقت زیادی را صرف ارزش”p” در آمار زیستی کرده و زمان کافی را برای ارزشهای انسانی صرف نمی‌کند. عملکرد بهداشت عمومی به‌شدت تحت تأثیر مشکل تبعیض قرار دارد. به‌عنوان مثال، در فعالیت‌های ارتباطی ممکن است فرض شود که یک پیام تلویزیونی با یک زبان واحد و غالب، به‌طور مساوی و به یک اندازه به همۀ جمعیت‌ها رسیده است یا توصیه‌های تغذیه‌ای به مصرف ماهی و روغن زیتون و… که کاملاً خارج از توان بسیاری افراد است. در واقع، تبعیض‌های سهوی و غیرسهوی آن‌قدر شایع‌اند که تمام سیاست‌ها و برنامه‌های بهداشت عمومی تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، باید تبعیض‌آمیز تلقی شوند؛ لذا ارتقا و حمایت از حقوق بشر با ارتقا و حمایت از سلامتی ارتباطی جدایی‌ناپذیر دارد. این به این دلیل است که حقوق بشر یک چارچوب را در سطح جامعه برای شناسایی و پاسخ به عوامل اجتماعیِ تعیین‌کنندۀ سلامت ارائه می‌دهد. اخلاق و حقوق بشر از مجموعه‌ای از ارزشهای مرکزیِ کاملاً مشابه، اگر نه یکسان، حاصل می‌شوند. همانند پزشکی و بهداشت عمومی، به‌جای اینکه حقوق بشر و اخلاق را به‌عنوان حوزه‌های متناقض در نظر بگیریم، مناسب‌تر به نظر می‌رسد که تسلسلی را در نظر بگیریم که در آن حقوق انسانی به‌عنوان زبانی مفید برای هدایت کار و تجزیه‌و‌تحلیل سطح جامعه، و اخلاق نیز زبانی مفید برای هدایت رفتار فردی باشد(2).
در اینجا لازم می‌دانم با توجه به استفادۀ مکرر از این واژه‌ها به تفاوت در حوزه‌های پزشکی (medicine) و بهداشت یا سلامت عمومی (public health) بپردازم. سلامت عمومی در بافتار اجتماعی فرهنگی تحقق می‌یابد و رویکردی پیشگیرانه و در جهت ارتقای سلامت جامعه است. اما پزشکی و سلامت فردی در مقابل، در بافتار کلینیکال مفهوم می‌یابد و رویکرد آن تشخیصی و درمانی و جهت ارتقای سلامت فرد است. آنچه در بالا تلاش کردم توضیح دهم این است که پزشکی و سلامت عمومی از هم منفک نبوده و ارتباط آن‌ها متناظر با ارتباط اخلاق و حقوق بشر می‌باشد. فقر و نابرابری مسئلۀ یکی از این دو حوزه به‌تنهایی نیست و افزایش مشارکت پزشکان و دغدغه‌مندی آنان در مورد این مسائل، به‌طور حتم مرزهای موجود بین بهداشت عمومی و پزشکی را از بین می‌برد و پیکربندی‌های تعاملی جدیدی را بین حقوق بشر و اخلاق ایجاد می‌کند. ازجمله سازمان‌هایی که توسط پزشکان جهت فعالیت در این حوزه بنا نهاده شده‌اند، می‌توان نام برد: the “French Doctors” movement – Physicians for Human Rights – Amnesty International – International Physicians for Prevention of Nuclear War
بی‌عدالتی معرفتی و لزوم گام نهادن فراسوی زیست‌پزشکی
فروپاشی در روابط معرفتی می‌تواند منجر به تجارب سوبژکتیو منفی از مراقبت‌های بهداشتی برای افراد بیمار شود؛ به‌گونه‌ای که ممکن است آن‌ها بیمارستان‌ها را نه‌تنها با بیماری و رنج، بلکه با سردرگمی و انزوا نیز مرتبط بدانند. فقدان منابع اجتماعی و معرفتی، اغلب فقط توسط افراد و جوامع به‌حاشیه‌رانده‌شده که از فقدان آن‌ها رنج می‌برند، قابل درک و شناسایی است. معمولاً مباحث معرفتی که مشکلات را ایجاد می‌کنند، شناخته‌شده نیستند و مورد توجه قرار نگرفته‌اند. یک مثال برای این امر، تأکید روزافزون بر “مهارت‌های ارتباطی”ای که پزشکان باید فراگیرند می‌باشد، که تمرکز آن بر تغییرات و اصلاحات سطحی رفتار فیزیکی –مانند روی خوش داشتن و برقراری تماس چشمی– است. چنین اقداماتی مسلماً قادر به شناسایی و به چالش کشیدن نابرابری‌های معرفتی عمیق‌تری که مشخصۀ روابط بین بیماران و پزشکان است، نیستند. استفاده از پرسش‌نامه‌های تقلیل‌دهنده و ساده برای به دست آوردن اطلاعات در مورد “رضایت بیمار” مثال دیگری است که در آن نظرات فقط به‌صورت محدود و از‌پیش‌تعریف‌شده اتخاذ شده و تنها به متغیرهای قابل‌اندازه‌گیری و برنامه‌ریزی‌شده از تجربۀ بیمار حساسیت دارند، و این‌ها همه حاکی از متافیزیکی کاملاً مکانیکیِ پزشکی مدرن است.
مفهوم “بی‌عدالتی معرفتی” توسط میراندا فریکر[5] برای ارجاع به اشکال بی‌عدالتی که خطایی است که در حق کسی که به‌مثابۀ یک داننده صورت گرفته است، معرفی شد. ازآنجاکه شیوه‌های اجتماعی و معرفتیِ دادن اطلاعات به دیگران و تفسیر تجربیات ما از عقلانیت، هویت، عاملیت و کرامت ما جدایی‌ناپذیرند، بدیهی است که بی‌عدالتی‌ای که به ظرفیت‌های توصیفی و هرمنوتیکی ما آسیب می‌رساند، منبعی از آسیب‌های عمیق خواهد بود. فریکر در کتاب خود، «بی‌عدالتی معرفتی: قدرت و اخلاقِ دانستن»، استدلال می‌کند که دو نوع اساسی بی‌عدالتی معرفتی وجود دارد، یعنی دو روش اساسی که مردم می‌توانند از ظرفیت خود به‌عنوان سوژه‌های معرفتی به‌ناحق محروم باشند: یکی «بی‌عدالتی در مورد گواهی[6]» یا “بی‌عدالتی در ارائۀ شواهد” و دیگری «بی‌عدالتیِ هرمنوتیکی[7]». بی‌عدالتی در مورد گواهی یعنی دربارۀ گفتارهای دیگران بر پایۀ امور غیرشناختی (مثلاً بر پایۀ نژاد و جنسیت) قضاوت شود و زمانی اتفاق می‌افتد که تعصب باعث شود شنونده سطح اعتبار پایین‌تری را به کلمات سخنرانان نسبت دهد. مانند مواردی که اظهارات یک شخص به دلیل سیاه‌پوست بودن یا زن بودن، درجۀ اعتبار پایین‌تری نسبت به شهادت یک مرد سفیدپوست دارد. یک کلیشۀ منفی پیش‌داوری‌هایی را ایجاد می‌کند که منجر به نقض اعتبار می‌شود؛ در نتیجه، توانایی یک شخص برای گواهی دادن مختل شده، یا در موارد شدید به‌طور کامل از بین رفته است. می‌توان این آسیب را در ارتباط با ابژه‌انگاریِ بیمار در نظام سلامت دانست. بی‌عدالتیِ هرمنوتیکی این است که به دلیل کژی‌ها و کاستی‌هایی که در فهم و ادراک جمعی نسبت به برخی از مسائل (مثلاً حق، وظیفه و ستم) وجود دارد، وقتی برخی از آدم‌ها از تجربه‌های خود سخن می‌گویند، حرفشان فهمیده نشود. بی‌عدالتی هرمنوتیکی زمانی رخ می‌دهد که شکافی در منابع جمعی هرمنوتیکی، یک شخص یا گروه را در درک معنای تجربیات اجتماعی خود در معرض آسیب ناعادلانه قرار دهد. به دلیل فقدان منابع لازم برای درک آن‌ها و سپس بیان و انتقال این درک برای دیگران، تجارب خاصی فهمیده نمی‌شوند؛ در نتیجه، فرد یا گروه از به‌حاشیه‌رانده‌شدگیِ هرمنوتیکی رنج می‌برد. فریکر در ادامه ادعا می‌کند که خسارات ناشی از بی‌عدالتی معرفتی بر زندگی یک فرد به‌مثابۀ یک کل تأثیر می‌گذارد. بی‌عدالتی معرفتی به‌طور کلی با بی‌عدالتی اجتماعی مرتبط است. ما پیشنهاد می‌کنیم که ویژگی‌های متمایزی در گروه اجتماعی افراد بیمار وجود دارد که آن‌ها را در برابر اشکال مشابه تعصبات منفی و کلیشه‌ها آسیب‌پذیر می‌کند، به‌طوری‌که شرح فریکر از بی‌عدالتی معرفتی نیز می‌تواند در مورد آن‌ها اعمال شود. ارتباط بی‌عدالتی هرمنوتیکی با نابرابری در سلامت را در پاراگراف بعدی شرح می‌دهم.
ازجملۀ این ویژگی‌های متمایزکننده که درجهان‌بودگی بیماران را تحت تأثیر قرار می‌دهد، ناتوانی، اضطراب و ناامنی‌ای می‌باشد که اغلب همراه با بیماری تجربه می‌شود. این دست از ویژگی‌ها می‌توانند در طرف مقابل، همگام با شفقت و همدلی شوند، یا ممکن است کلیشه‌های منفی را تحریک کنند. متخصصان بهداشت و سلامت (و دیگران) به‌جای اینکه به‌طور تجربی و تأملی قضاوت محکمی را به‌صورت موردبه‌مورد و بر اساس اعتبار معرفتی یک فرد بیمار انجام دهند، ممکن است به‌طور ضمنی به چنین کلیشه‌های پذیرفته‌شدۀ غیرانتقادی (و اغلب ناخودآگاه) که بسیاری از آن‌ها تعصبات معرفتی منفی را در بر می‌گیرند، تن دردهند. تمرکز بر جنبه‌های بیولوژیکی بیماری به‌جای اگزیستانسیال و وجودی آن، سبب افت سطح توجه به تجربۀ سوبژکتیو بیماری می‌شود. ارائۀ خدمات بهداشتی بر اصول کارایی (و در بعضی موارد سود مالی) بنا گردیده و متناسب با نیازهای متخصصان بهداشت، و نه بیماران، طراحی شده است. علاوه‌براین، فشار زمان، مشاوره‌های کوتاه‌مدت و استفاده از پروتکل‌های استانداردسازی‌شده که جای کمی برای نیازها و ارزشهای شخصی باقی می‌گذارد نیز از ویژگی‌های اصلی سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی مدرن است. به‌طور جزئی، از مواردی که تجربۀ زیستۀ بیمار نادیده گرفته می‌شود، مسئلۀ کرامت است. عصبانیت، شرم، ناتوانی، ناامیدی؛ وقتی قویاً با این احساسات ارتباط برقرار می‌کنید، به‌طور شهودی واضح به نظر می‌رسد که چنین احساساتی، به‌ویژه اگر به‌طور مکرر برانگیخته شوند، می‌توانند تأثیراتی سوء بر سلامتی داشته باشند. بااین‌حال، اکثر ما نسبتاً دارای امتیاز هستیم و به‌طور کلی در یک محیطِ حافظِ کرامت زندگی می‌کنیم؛ درحالی‌که بسیاری از مردم به‌طور مداوم در یک محیط شکنندۀ کرامت زندگی می‌کنند. کاوش در معانی کرامت و اشکال نقض آن –و تأثیر آن بر نیک‌زیستی جسمی، روحی و اجتماعی– ممکن است به کشف جهان جدیدی از رنج انسان کمک کند، که ممکن است زبان زیست‌پزشکی برای آن ناسازگار و حتی ناتوان باشد. تعریف کرامت[8] به‌خودیِ‌خود پیچیده است، درحالی‌که اعلامیۀ جهانی حقوق بشر[9] با در اولویت قرار دادن کرامت آغاز می‌شود: «همۀ افراد از نظر کرامت و حقوق، برابر به دنیا می‌آیند.» ما هنوز یک واژگان یا طبقه‌بندی برای نقض‌ها و زیرپاگذاشتن‌های کرامت نداریم، چه رسد به یک اپیدمیولوژی برای آن(2). و این نشان می‌دهد که گاه چقدر معانی واژه‌ها کشته شده‌اند و برداشت عمومی از این دست از مفاهیم تا چه حد سطحی و بی‌محاباست.
خروج از سیستم مبتنی بر بازار و حرکت به‌سوی انسان
تا اینجا توضیح دادیم که بی‌عدالتی در سلامت از چه جنسی‌ست؛ سپس این سوال پیش می‌آید که، پزشک تا چه اندازه مسئول آنچه که در خارج از بافتار فوری و بستر مراقبت‌های پزشکی اتفاق می‌افتد، است؟ پزشک تا چه اندازه مسئول اطمینان یافتن از دسترسی به مراقبت در جمعیت به‌حاشیه‌رانده‌شده در جامعه، یا کمک به جامعه برای درک پیامدهای پزشکی اقدامات سیاست عمومی، یا شناسایی، پاسخگویی و جلوگیری از تبعیض در مؤسسات پزشکی است؟ برای ایجاد پل‌هایی بین پزشکی و بهداشت عمومی، و بین اخلاق و حقوق بشر، سؤال اساسی و زمینه‌ای ممکن است این باشد که، آیا ما معتقدیم که جهان می‌تواند تغییر کند؟ آیا معتقدیم که زنجیره‌های طولانی رنج انسان می‌تواند شکسته شود؟ آیا ما با مارتین لوتر کینگ موافق هستیم که “قوس تاریخ طولانی است، اما به سمت عدالت خم می‌شود[10]؟”
در ابتدای مقاله اشاره کردم پزشکی مدرن تجارت‌محور یا مبتنی بر بازار است. تبدیل مراقبت‌های بهداشتی به یک سیستم مبتنی بر بازار[11] که توسط نیروهای رقابت و تجاری‌سازی شکل گرفته است، در رشد مراقبت‌های مدیریت‌شده و نیز در صنایع دارویی و بیوتکنولوژی مشهود است. این گرایش به‌طور فزاینده‌ای بیشتر به دنبال فروش “محصول” است نه ارائۀ مراقبت؛ خطاب به “مصرف‌کنندگان” و “مشتری‌ها”ست به‌جای بیماران. و همۀ این‌ها در میان نابرابری‌های در حال رشد رخ می‌دهد. مسلماً تحکیم فقر، همراه با نژادپرستی فراگیر، تبعیض جنسی، خشونت، بیکاری و کارِ مزدی استثمارگرایانه، و سایر اشکال نابرابری اجتماعی –که در زیر عنوان خشونت ساختاری[12] قرار گرفته است– در هر دو وضعیت سلامت جمعیت‌های خاص و اختلاف در ارائۀ خدمات بهداشتی نمود می‌یابد. نابرابری در دسترسی به بیمه یکی از سازوکارهای بسیاری است که به‌وسیلۀ آن خشونت ساختاری در پیامدهای متفاوت بهداشتی تجسم می‌یابد. درآمد کم و فقر، دو دلیل اصلی در بیمه نبودن، و یا ناپایدار بودن وضعیت بیمۀ افراد است. نوآوری در بازار، “شیوه‌های تجملاتی” (که با عنوان “پزشکی بوتیکی” نیز برچسب خورده است)، نمونه‌ای از رشد تجاری و دسته‌بندی طبقاتی در عمل پزشکی است. نابرابری‌ها دغدغۀ بازارها نیستند؛ جایی که عدم مراقبتْ بیشتر به‌عنوان نتیجۀ ناخوشایند انتخاب‌های نامناسب توسط بیمار تلقی می‌شود تا یک بی‌عدالتی.
پلگرینو (1999) استدلال می‌کند که مراقبت‌های بهداشتی را نمی‌توان به‌مثابۀ یک کالا، مانند غذا یا لباس در نظر گرفت. اهداف و مقاصد پزشکی ویژه‌اند، زیرا با مسائل اعتماد فردی و خیر عمومی مرتبط هستند. همان‌طور که پلگرینو اشاره می‌کند، شفابخشی “نوع خاصی از فعالیت انسانی است که با اخلاقی اداره می‌شود که در خدمت آن اهداف باشد و نه در خدمت منافع شخصی پزشکان، برنامه‌های بیمه یا سرمایه‌گذاران.” این یک دیدگاه ایده‌آل از پزشکی است، اما حالت حداقلی این است که دیدگاه غالب بیشتر از آنکه همچون تصویر کنونی توسط نیروهای بازار شکل گرفته باشد، بر رفاه بیمار تمرکز نماید. پزشک –به‌عنوان یک شمایل فرهنگی– باید به‌عنوان یک حرفه‌مند دیده شود که بیشتر با هدف رفاه بیمار انگیزه می‌گیرد و نه سود مالی. وجهۀ فعلی “دکتر به‌عنوان یک تاجرِ اخلاقی که انگیزه‌های مالی و رسالت‌های حرفه‌ای‌اش کاملاً در هم قفل شده و باهم جور شده‌اند”، نمایی است که مستقیماً با منافع سازندگان شرکت‌های دارویی هم‌خوانی دارد(1).
ایرهی هانبوا (1995) با انتقاد از رویکردهای موجود برای مطالعه ارتباطات سلامت، استدلال می‌کند که نظریه‌پردازی ارتباطات بهداشتی یا سلامت باید توسط فرهنگ هدایت شود. دیدگاه فرهنگ‌محور، فرهنگ را به‌مثابۀ امری تحول‌گرا، مدام دگرگون‌شونده و سازنده در قلمرو معانی سلامت متصور می‌شود. با تأکید بر صحبت از زبان حاشیه، ساخت معرفت‌شناسی از سوی حاشیه و ایجاد فضاهای گفتمانی جایگزین برای مفهوم‌سازی سلامت، رویکرد فرهنگ‌محور جریان سنتییک طرفۀ ارتباطات را از هسته به حاشیه معکوس می‌کند. نکتۀ اساسی در رویکرد فرهنگ‌محور، عاملیتِ شرکت‌کننده فرهنگی است. شرکت‌کنندگان به‌طور فعال توضیحات معنی‌داری می‌سازند که برای آن‌ها منطقی باشد. رویکرد فرهنگ‌محور نوید می‌دهد تا فضاهای گفتمانی را برای گروه‌های فرهنگی حاشیه‌ای باز کند و روایت‌هایی را که در این فضاهای فرهنگی بیان می‌شوند، به منصۀ ظهور برساند(1).
ما پزشکی را آمیخته‌ای هوشمندانه از هنر و علم می‌دانیم. شاید در وهلۀ اول با پرداختن به مسئلۀ گرسنگی این به ذهن شما رسیده باشد که یک پزشک واحد مطب خود را وقف گرسنگان کند و در اختیار آنان قرار دهد، اما مقصود این نیست و همان‌طور که ریشه‌های بحث شرح داده شد و ضرورت پرداختن به آن روشن گردید، این پارادایمِ فکریِ حاکم است که باید به دنبال در اولویت قرار دادن نابرابری‌ها و گرسنگی باشد؛ یعنی گرسنگی بیش از آنکه یک بیماری بیولوژیک باشد، یک بیماری سیاسی و شاید سیاسی‌ترین بیماری‌ست و اینجاست که سیاست‌گذاری‌های نظام سلامت و متافیزیک حاکم بر آن اهمیت می‌یابند که درحال‌حاضر این سیستم واضحاً بردۀ منافع اقتصادی گشته و بر این شکاف طبقاتی و معرفتی دامن می‌زند. فراتر از تشخیص دقیق، فراتر از تلاش برای درمان، و حتی فراتر از مسئولیت همیشگیِ تسکین درد، پزشک موافقت می‌کند تا بیمار را همراهی و با وی همدلی کند، تا در طی رنج و دردش در کنار بیمار باشد؛ حتی تا مرزهای زندگی، حتی وقتی تنها چیزی که پزشک می‌تواند ارائه دهد، صرفِ واقعیت حضور داشتنش است. این موضوع کاملاً به بهداشت عمومی نیز مربوط است، چرا که بهداشت عمومی باید درگیر مسائل دشوار شود؛ حتی هنگامی که هنوز هیچ درمان یا ابزار مؤثری در دسترس نیست. بهداشت عمومی نیز باید جمعیت آسیب‌پذیر را همراهی کرده، با آن‌ها بماند و آن‌ها را رها نکند.
منابع:
1. Dutta-Bergman MJ. Poverty, structural barriers, and health: A Santali narrative of health communication. Qualitative Health Research. 2004;14(8):1107-22.
2. Mann JM. Medicine and public health, ethics and human rights. Hastings Center Report. 1997;27(3):6-13.
3. Kidd IJ, Carel H. Epistemic injustice and illness. Journal of applied philosophy. 2017;34(2):172-90.
4. Rylko‐Bauer B, Farmer P. Managed care or managed inequality? A call for critiques of market‐based medicine. Medical anthropology quarterly. 2002;16(4):476-502.
[1] طبی‌سازی
[2]societal factors
[3]Marginalized spaces
[4]marginalized groups
[5] Miranda Fricker
[6] Testimonial injustice
[7] Hermeneutical injustice
[8]dignity
[9]Universal Declaration of Human Rights
[10]the arc of history is long, but it bends towards justice
[11]market-based system
[12]Structural violence
