مرگ خودخواسته؛ راه‌حل یا جنایت؟

«لطفاً به من کمک کنید بمیرم. بیش از این نمی‌توانم این شکل زندگی را تحمل کنم؛ هیچ کرامتی برای من باقی نمانده!»

این سخنان لورتا پیبادی[1] 54 ساله بود که از بیماری ‌ام اس رنج می‌برد. در سال 1996 لورتا با دکتر جک کورکیان[2] تماس گرفته و تقاضای مشاوره حضوری می‌کند سپس با مساعدت دکتر کورکیان خودکشی می‌کند.

دکتر جک کورکیان پاتولوژیست بازنشسته‌ اهل میشیگان اولین «مشاوره مرگ» را برای مرد جوان مبتلا به کوادراپلژی انجام داد. در حین این مشاوره به این فکر افتاد که چگونه می‌توان با قوانین جاری به مرگ خودخواسته‌ی بیمار کمک کرد؟ این اندیشه موجب ساخت «ماشین مرگ» دکتر کورکیان شد که آن را با الهام از نام تاناتوس الهه‌ی مرگ در اساطیر یونانی «تاناترون[3]» نامید. روش کار این دستگاه به گونه‌ای بود که بیمار خود، مرحله نهایی خودکشی را انجام می‌داد. در فاصله سال‌های 1991 تا 1999 حدود 130 بیمار به‌وسیله ماشین خودکشی دکتر  کورکیان خودکشی کردند و در این دوره چندین بار جک کورکیان در دادگاه حاضر شد اما درنهایت تبرئه شد. در این دوره مجوز طبابت او ابطال شد و در رسانه‌­ها از او به‌عنوان دکتر مرگ یاد می‌­شد.

در سال 1999 توماس یوک[4] برای پایان دادن به حیاتش با دکتر کورکیان تماس گرفت. یوک به علت بیماری ALS توانایی انجام مرحله نهایی خودکشی را نداشت. به این ترتیب دکتر کورکیان تزریق نهایی را انجام داد. کورکیان این وقایع را فیلم‌برداری و ضبط کرد تا اثبات کند که یوک قابلیت ذهنی کافی را داشته و داوطلبانه خواستار پایان دادن به حیاتش بوده­است. هنگامی‌که این ویدیو در برنامۀ تلویزیونی «60 دقیقه» پخش شد، کورکیان تحت پیگرد قانونی قرار گرفت. در دادگاه قاضی از کورکیان خواست تا اجازه دهد وکیلش به جای او صحبت کند اما کورکیان مخالفت کرد و گفت: «خودش بهتر می‌تواند دیدگاهش را بیان کند.» اگر وکیل کورکیان از او دفاع می‌کرد ممکن بود نتیجه دادگاه متفاوت می­شد اما در این صورت او فرصت صحبت درمورد به‌مرگی و خودکشی مساعدت شده را از دست می­داد. او در دادگاه صراحتاً اعلام کرد که: « اگر می‌خواست این مسئله را از طریق سیاسی پیگیری کند شنیده شدن صدایش سال‌ها و دهه‌ها طول می‌کشید.» او به دنبال پیگیری مسئله در دادگاه عالی بود که این اتفاق نیفتاد.

آیا بین خودکشی به کمک پزشک[5] و به­مرگی فعال[6] تفاوت بارزی وجود دارد؟ بیایید ابتدا یک مرحله قبل از این سؤال را بررسی کنیم. آیا بین کشتن فعالانه و دادن اجازه‌ی مرگ تفاوتی وجود دارد؟

اخلاق مرتبط با مرگ در سال‌های اخیر با مباحث گسترده‌ای روبرو شده است. یکی از مهم‌ترین مباحث این است که چگونه با بیمارانی برخورد کنیم که بیماری وخیم[7] یا درمان‌ناپذیر[8] دارند اما طبق تعریف قانونی مرگ هنوز زنده‌اند. پاسخ به چنین سؤالی مستلزم در نظر گرفتن جنبه‌های اخلاقی، قانونی، فرهنگی و اجتماعی آن است. بیماری وخیم، یک وضعیت تهدیدکننده­­ی حیات است که می‌تواند حاد یا مزمن باشد و معمولاً به درمان‌های نگه‌دارنده حیات برای تثبیت یا حتی درمان احتمالی نیاز دارد. در مقابل، بیماری درمان‌ناپذیر یک وضعیت غیرقابل درمان است که در زمان نسبتاً کوتاهی به مرگ می‌انجامد. ابتدا به تعریف این اصطلاحات می‌پردازیم.

 دادن اجازه مردن بیمار یعنی شروع نکردن درمان‌های نگه‌دارندۀ حیات[9] یا توقف[10] آن­‌ها. اصطلاح «اتانازیا» که دارای ریشه یونانی است، به معنی لغوی «مرگ خوب» است که در فارسی آن را «به‌مرگی» ترجمه می‌کنیم. این واژه در اخلاق زیستی به مواردی اطلاق می‌شود که پزشک با تدارک تزریق ماده‌ای کشنده مرگ بیمار را تسریع می‌کند. «خودکشی مساعدت شده» مساعدت به یک فرد جهت تسهیل خودکشی است که معمولاً با آموزش یا تهیۀ وسایل خودکشی صورت می‌گیرد. کشتن فعالانه در اکثر حوزه‌های قضایی، غیرقانونی است درحالی­که دادن اجازه مردن – حداقل تحت بعضی شرایط- در همه‌جا قانونی است.

تفاوت میان کشتن فعالانۀ بیمار و دادن اجازه مردن وی:

زمانی که پزشک به خواست بیمار درمان را شروع نکرده یا آن را متوقف می‌کند، این مرگ را مرگ طبیعی تفسیر می‌­کنند؛ چرا که  درصورتی‌که پزشک هرگز درمان و استفاده از تکنولوژی را شروع نمی­کرد، شرایط طبیعی این گونه عمل می­کرد و فرد می‌­مرد. اما کشتن فعالانه زمانی اتفاق می‌­افتد که فعل فرد یا افرادی سریع‌­تر از حالت طبیعی موجب مرگ شخص شود.

این تمایز به‌طور گسترده‌ای در دنیای پزشکی مورد قبول است. به باور بسیاری میان این دو فعل، تفاوت اخلاقی وجود دارد: کشتن فعالانه­ی بیمار نسبت به حالت دوم، یعنی دادن اجازه­ی مردن بیمار با شروع نکردن درمان‌های نگه‌دارنده‌ی حیات، معمولاً حساسیت بیشتری را برمی‌انگیزد. به عقیده­ی برخی، می‌توان با استدلال‌های پیامدگرایانه با چنین تمایزی مخالفت کرد. برخی از پیامدگرایاناستدلال می‌کنند که چه بیمار درمان‌ناپذیر به‌صورت فعالانه کشته شود و چه اجازه داده شود که بمیرد، نتیجه یکسان خواهد بود. درهرصورت بیمار به‌زودی خواهد مرد، پس درواقع هیچ تفاوتی بین این دو امر وجود ندارد. سایر پیامدگرایاندر تلاش برای دفاع از وجود چنین تمایزی، این امکان را مطرح می‌کنند که پیامدها می‌توانند واقعاً یکسان نباشند. با تکیه‌ بر پیامدهای این اعمال برای جامعه، آن‌ها استدلال می‌کنند هنگامی‌که کشتن فعالانه مجاز شود، شرایط بدتر از زمانی می‌شود که تنها چشم‌پوشی از درمانمجاز باشد و کشتن فعالانه همچنان ممنوع بماند. درواقع با قانونی شدن به‌مرگی ممکن است نتایج ناخواسته‌ای ایجاد شود. ممکن است افرادی که نباید کشته می­شدند، کشته شوند.

بعد از دادگاه نهایی جک کورکیان، دیان کلمن مؤسس و نماینده گروه معلولین که نام «not dead yet» را برای گروه خود انتخاب کرده بودند در مصاحبه‌ای نگرانی خود از جنبش‌های حمایت از به‌مرگی را این­گونه بیان کرد: «جنبش اتانازیا برای معلولین به‌شدت تهدیدکننده است. امیدوارم نتیجه دادگاه این پیام را به همگان برساند که این جنبش باید متوقف شود.»  

موافقین قانونی کردن کشتن فعالانه، تلاش می‌کنند تا با محدود کردن موارد مجاز، از  نتایج سوء آن جلوگیری کنند. آن‌ها اصرار دارند که بیماری که دارای توانمندی ذهنی است باید درخواست خود را به‌طور داوطلبانهمطرح کند و درمان‌ناپذیر بودن بیماریِ وی مورد تأیید قرار گیرد. آن‌ها پیشنهاد می‌کنند که یک پزشک دیگر باید تشخیص بیماری، قابلیت ذهنی بیمار و داوطلبانه بودن درخواست وی را تأیید نماید.

حامیان مداخلات فعالانه‌تر در تسریع مرگ، تمایزات مفهومی دیگری را نیز مطرح کرده‌اند. آن‌ها مواردی را که یک شخص، فرد دیگری را به درخواست خودش به‌صورت فعالانه می‌کشد، از مواردی که شخص تنها در خودکشی شخص دیگری به وی کمک می‌کند تفکیک کرده‌اند. بر اساس این تمایز تزریق دارویی که منجر به مرگ شود، قتل طبق درخواست است؛ اما تجویز فرم خوراکی آن دارو که توسط بیمار مصرف می­شود، خودکشی با کمک دیگری است.

بخشی از این استدلال اخلاقی بیان می‌کند که اگر موارد محدود به بیمارانی شود که علاج ناپذیر بودن بیماری‌شان به اثبات رسیده است و تقاضای ثبت‌شده برای کمک دارند و همچنین اگر برداشتن آخرین قدم منتهی به مرگ، به‌طور فیزیکی توسط خود بیمار انجام شود، ریسک سوءاستفاده‌های احتمالی کاهش می‌یابد.

اگر نگرانی ما مربوط به‌احتمال رخ دادن سوءاستفاده و آن دسته از پزشکانی است که غیرمسئولانه بیماران دارای وضعیت پیچیده را برای پایان دادن به حیاتشان تحت‌فشار قرار می‌دهند، احتمالاً منطقی است که بر این الزام پافشاری کنیم که بیمار باید خودش فعالانه قدم آخر را برای پایان دادن به حیاتش بردارد. بی‌شک برخی نگران‌اند که حتی مجاز کردن مساعدت پزشک در خودکشی می‌تواند این خطر را در پی داشته باشد که بیمار برای خودکشی تحت‌فشار قرار بگیرد.

اولین بیماری که از دستگاه خودکشی دکتر جک کورکیان استفاده کرد جانت ادکینز[11] بود. او به بیماری آلزایمر مبتلا بود اما در مراحل اولیه بیماری بود و هنوز کاملاً ناتوان نشده بود. او 54 ساله بود و هنوز قادر بود با یک برنامه منظم درمانی به زندگی ادامه دهد و حتی با پسرش تنیس بازی کند. همچنین این امکان وجود داشت که تشخیص آلزایمر اشتباه باشد و او بیشتر از آن­چه کورکیان تصور می‌کرد از افسردگی در رنج باشد. ادکینز از آینده‌ای که در آن ناتوان شده و مسئولیت مراقبت او بر دوش خانواده‌اش باشد با کورکیان سخن گفت و بیش از آن­که از ناتوانی رنجور باشد، از ترس ناتوانی در آینده رنج می‌برد. کورکیان ارزیابی بیشتری برای تأیید وضعیت بیماری او و نیز میزان صلاحیت او برای تصمیم به خودکشی انجام نداد و همچنین کورکیان به‌عنوان یک پاتولوژیست فاقد صلاحیت لازم برای ارزیابی وضعیت روانی بیمار بود. برخی رسانه­ها ادعا کردند بی‌پروایی و بی‌احتیاطی او به‌منظور دستیابی به اهداف اجتماعی خاص او است. اکثر پزشکان نویسندگان اخلاق زیستی و حقوق‌دانان اعمال کورکیان را محکوم می‌کنند. آن‌ها بیان می‌کنند مورد بی‌پروایانه کورکیان تقریباً همه نگرانی‌های احتمالی خودکشی مساعدت شده را در بر می‌­گیرد: فقدان کنترل اجتماعی، نداشتن دانش پزشکی کافی، عدم پذیرش مسئولیت و شرایط غیرقابل‌قبول برای مرگ بیمار.

رفع اشکالات کار کورکیان را می‌توان در کمک به خودکشی توسط دکتر تیموتی کویل[12] برای بیمارش به‌وسیله تجویز باربیتورات مشاهده کرد. بیمار فرد 44ساله‌ای بود که از لوکمی رنج می‌برد و درمان‌های خطرناک دردآور و اکثراً ناموفق برای لوکمی را رد می‌کرد. او برای سال‌های بیمار دکتر کویل بود و به همراه خانواده‌اش تصمیم نهایی را گرفته بود. بیمار دارای صلاحیت تصمیم‌گیری بود و قبلاً در مورد درمان‌های تسکینی جایگزین با او صحبت شده بود. این کیس معیارهای لازم برای خودکشی مساعدت شده را دارا بود. این معیارها به شرح زیر است:

1. درخواست داوطلبانه فرد دارای صلاحیت
2. ارتباط مداوم پزشک و بیمار
3. تصمیم‌گیری آگاهانه و دوطرفه بیمار و پزشک
4. فضای حمایتگر و درعین‌حال انتقادی و کاوشگر برای تصمیم‌گیری
5. رد درمان‌های جایگزین
6. مشاوره ساختارمند با سایر اعضای تیم پزشکی
7. ابراز مداوم ترجیح مرگ توسط بیمار
8. تحمل رنج غیرقابل پذیرش توسط بیمار
9. استفاده از وسایلی که تا حد ممکن بدون درد و راحت باشند.

بااین‌حال برخی منتقدین عمل دکتر تیموتی کویل را نیز موجه نمی‌دانند. آن‌ها اظهار می‌کنند اگر اعمالی مثل عمل دکتر کویل قانونی باشد، بسیاری از بیماران به‌خصوص سالمندان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. مسائل سیاست اجتماعی به‌منظور جلوگیری از سوءاستفاده از خودکشی مساعدت شده باید در حوزه­ی اشکال و چارچوب‌های خودکشی مساعدت شده مورد بحث قرار گیرند اما نباید بر موجه­سازی اخلاقی انجام آن توسط پزشک درزمینه­ی ارتباط پزشک و بیمار تأثیر بگذارند. با فرض این­که اصول احترام به خود فرمانروایی و شرنرسانی، خواسته­ی چشم‌پوشی بیمار از درمان را موجه کنند، این موجه سازی به طرز مشابهی می‌تواند به تجویز باربیتورات برای بیمار علاج ناپذیر توسط پزشک گسترش یابد. با این حال در روال جاری این دو یکسان نیستند، زمانی که بیمار دستگاه‌های حمایت‌کننده‌ی حیات را رد می‌کند، حرفه‌مند سلامت به احترام به خواسته‌ی بیمار متعهد است. اما زمانی که بیمار درخواست مساعدت در مرگ دارد، چنین تعهدی برای حرفه‌مند سلامت وجود ندارد.

جک کورکیان در مصاحبه‌ای در مورد وظیفه کمک به خودکشی بیمارش چنین گفت: «به‌عنوان یک پزشک این وظیفه‌ی من بود. اگر من این کار را انجام ندهم چه کسی باید انجام دهد؟ یک فرد غیرپزشک خیراندیش؟»

تسریع مرگ توسط پزشک را باید به‌عنوان بخشی از ساختار پیوسته‌ی مراقبت دید. وقتی پزشک با بیمار مواجه می‌شود در ابتدا در صورت امکان به دنبال راهی برای از بین بردن ناخوشی بیمار است. بازگرداندن سلامتی ازنظر اخلاقی یک هدف ضروری است؛ حتی اگر تنها یک احتمال منطقی موفقیت وجود داشته باشد و بیمار درمان‌های لازم را قبول کند. بااین‌حال منحصر کردن عمل پزشکی به حدود مطرح‌شده برای از بین بردن بیماری و بهبود آسیب‌ها به‌نوعی محدود کردن اندیشه­ها در مورد آنچه پزشک می‌تواند برای بیمار انجام دهد، است. زمانی که موانع تلاش‌های درمانی بر فواید آن غلبه می‌کنند پزشک باید در مسیر درمان بازنگری کند. آنگاه تمرکز بر از بین بردن درد و رنج است. برای بسیاری از بیماران طب تسکینی و استفاده از دوز بالای مسکن‌ها برای رسیدن به این هدف کافی است اما برای سایرین رهایی از رنج غیرقابل‌تحمل فقط با مرگ میسر می‌شود.

کنترل درد و رنج یک الزام اخلاقی است؛ بااین‌حال پیشرفت‌های چشم‌گیر در کنترل درد و رنج نخواهد توانست همه‌ی درجات درد و رنج را پوشش دهد. بنابراین افراد ممکن است به‌صورت منطقی برای کنترل درد درصدد تسریع مرگ باشند. کورکیان این امر را «پایان دادن به رنج بیمار» می‌نامید. این موضوع در اکثر کشورها محل بحث است. قلمرو شمالی استرالیا در سال 1995 نخستین حوزه­ی قضایی در دنیا بود که کشتن فعالانه از روی ترحم را قانونی اعلام کرد، اما بعداً این عمل توسط مجلس قانون­گذاری ملی لغو شد. از آن زمان، کشتن فعالانه از روی ترحم در کشورهای بلژیک، لوکزامبورگ و کلمبیا قانونی شده است. در سال 2016 مجلس قانون­گذاری کانادا قانون کمک پزشکی برای مردن را برای شهروندان کانادایی بالغ و دارای صلاحیت به تصویب رساند که به‌موجب آن بیماران واجد شرایط می­توانستد از پزشک خود درخواست کنند دارویی مرگ­آور را برای ایشان تجویز کند یا در انجام خودکشی به آن­ها یاری رساند. تا سال 2019 خودکشی مساعدت شده در سوئیس و آلمان همانند ده حوزه­ی قضایی در ایالات‌متحده آمریکا قانونی شده است.

در هلند، برای چندین سال، یک توافق غیررسمی میان مقامات قضایی و حرفه‌مندان پزشکی آن کشور وجود داشت که اگر پزشکان در انجام کشتن فعالانه از قواعد مورد توافق پیروی می­کردند، مورد تعقیب قضایی قرار نمی‌گرفتند. در سال 2001 پارلمان هلند لایحه‌ای را تصویب کرد که کشتن فعالانه از روی ترحم توسط پزشکان را غیرقانونی می­دانست، اما اگر پزشکان از الزامات خاصی پیروی می­کردند، از تعقیب قضایی معاف می‌­شدند. اما منتقدان خطر سوءاستفاده از این فضای غیر سخت‌گیرانه در هلند ازجمله «توریسم اتانازیا» در این کشور را گوشزد کرده­اند. یکی دیگر از موارد بحث‌برانگیز آمار به‌مرگی بیماران با اختلالات روانی است. در سال2017 از بین درخواست‌های به‌مرگی 83 مورد مربوط به بیماران مبتلا به بیماری روانی بود که از این بین با درخواست 65 نفر موافقت شد منتقدین نگران موافقت با درخواست‌های مرگی هستند که ممکن است بخشی علائم بیماری روانی باشند و صد درصد نتوان داوطلبانه بودن آن رد یا تائید کرد. در سال 2019 در بلژیک اولین مورد به‌مرگی نوجوان 17 ساله اتفاق افتاد. بلژیک برای افراد با سن کمتر از 18 سال علاوه بر شرایط معمول به‌مرگی، رضایت والدین را به شرایط اضافه کرده­است که مسئله به­مرگی را بیش از پیش بحث­‌برانگیز می­‌کند. برخی به‌مرگی را یکی از چالش‌­برانگیزترین مسائل اجتماعی دهۀ حاضر می‌دانند.

می‌توانید برای آگاه شدن از موضوعات حقوقی به‌مرگی، به مطلب «بررسی حقوقی اتانازی» در بخش جستارهای علوم انسانی سلامت در همین شماره از زی مراجعه کنید.

• منابع:

اصول اخلاق زیست پزشکی بوشام و چیلدرس فصل شرنرسانی (principles of biomedical ethics chapter5 nonmaleficence)

مبانی اخلاق زیستی پروفسور ویچ فصل 8 (basics of bioethics 4th edition)

new York times archive.dr jack Kevorkian trials

You don’t know jack“ movie by barry levinson dr jack Kevorkian interview CNN 2010“