ولتاژ بیشتر. شوک. بازهم ولتاژ بیشتر. دوباره شوک؛ اثری ندارد. این‌بار هم ولتاژ را بالاتر می‌برند و جسمِ بی‌جان بیمار تکان شدیدی می‌خورد. این بار صدای کوتاهی از دستگاه مانیتور قلبی بلند می‌شود و بیمار به زندگی باز می‌گردد. کات! این صحنه به دستور کارگردان تمام می‌شود و عوامل و بازیگران کم‌کم اتاق اورژانس را ترک می‌کنند. برای بازیگری که روی تخت دراز کشیده بود و نقش بیمارِ بی‌جان را بازی می‌کرد، برای چند دقیقه بندبازی میان مرگ و زندگی شاید کار چندان دشواری نباشد؛ اما در دنیای واقعی و برای یک بیمار واقعی و خانوادۀ نگرانش که در خارج از درب بخش حاد (بخش بیماران بسیار بدحال) بی‌تابی می‌کنند، احیای قلبی-ریوی یا CPR آخرین ابزار نگه داشتن یک شخص در این دنیاست. CPR معجزه‌ای است که -حداقل در بیمارستان- تنها از دست فرشتگان نجات با روپوش‌های یکدست سفید برمی‌آید. سریال‌های تلویزیونی سال‌هاست که CPR و شوک الکتریکی به بیمار را در چشم بینندگانشان تا حد یک معجزه بالا برده‌اند. گویی که آن فشارهای سهمناک و کُشتی گرفتن پزشکان با مرگ و البته تکان‌های شدید بیمار بر اثر جریان یافتن میزان زیادی از ولتاژ در بافت‌هایش، توان آن را دارد که پشت هر عامل مرگ‌آوری را زمین بزند و بیمار را زنده از میدان نبرد بیرون بیاورد. شوربختانه آمار و ارقام چندان با این تصاویر سراب‌گونه هم‌نظر نیستند؛ طبق برخی از آمار، تنها حدود 10 درصد از بیمارانی که در محیط بیمارستانی دچار ایست قلبی می‌شوند، در انتها زنده از بیمارستان ترخیص می‌شوند.
و البته زنده ماندن، تمام ماجرا نیست؛ عوارض احیای قلبی-ریوی آن‌قدر زیاد است که بسیاری از این بیماران، پس از بازگشت علائم حیاتی هیچگاه کیفیت حیات گذشتۀ خود را بازنمی‌یابند. شکستن دنده‌ها، سوختگی‌های پوستی برای بیمارانی که با از دست رفتن ریتم قلبی به علل پزشکی گوناگون تحت احیا قرار می‌گیرند، احتمالاً پیامدهای دردناک و رنج آوری خواهد داشت؛ به‌ویژه که تعداد زیادی از این افراد سالمندند و توان جسمی کمتری دارند.
در این مطلب تلاش کرده‌ام تا با اشاره‌ای اجمالی به چند جنبه از این موضوع، تفکر و مباحثه پیرامون آن را شفاف‌تر کنم. پاسخ به این سؤالات احتمالاً نمی‌تواند به‌طور قطعی و نهایی این مناقشه را حل کند که «آیا انجام CPR تحت هر شرایطی موجه است؟» اما می‌تواند نگاهی واقع‌بینانه‌تر نسبت به احیای قلبی-ریوی و بیهوده بودن یا نبودن آن در نظر خواننده ایجاد کند.
1. توسعۀ تکنیک‌های پیشرفتۀ CPR موجب پیدایش چالش‌های تصمیم‌گیری درمورد درمان‌های جایگزین برای بیماران محتضر و مراقبت‌کنندگان آن‌ها شد که تا پیش‌ازاین با آن مواجه نشده بودند. پیش از سال 1960، پزشکان در هنگام ایست ناگهانی قلب نمی‌توانستند کار خاصی برای بیماران انجام دهند. در 1960 جراحان مرکز جانز هاپکینز تکنیکی شامل ماساژ قفسۀ سینه همراه با تنفس مصنوعی را توصیف کردند که به‌طور ویژه برای بیمارانی طراحی شده بود که بر اثر عوارض بیهوشی دچار ایست قلبی می‌شدند. این تکنیک در ابتدا، در بافتاری که برای آن طراحی شده بود به علت اثربخشی و سادگی آن جلوه‌ای معجزه‌آسا پیدا کرد. مقاله‌ای که در سال 1960 در ژورنال انجمن پزشکی آمریکا به چاپ رسید، چنین نوشته بود: «هر کسی، در هر مکانی هم‌اکنون می‌توان روند احیای قلبی را شروع کند. تنها چیزی که لازم دارید دو دست است.» [1] خیلی سریع، اجرای CPR درمورد هر بیمار بستری که دچار ایست قلبی می‌شد، تبدیل به قاعده شد؛ بخشی به دلیل سادگی و بخشی دیگر به دلیل ابهام در این موضوع که دقیقاً چه کسانی از انجام آن سود خواهند برد. این تلاش‌ها معمولاً ثبات فیزیولوژیک بیمار را برقرار می‌ساخت، اما علاوه‌برآن، درد و رنج طولانی‌مدتی را برای بیمار ایجاد می‌کرد. در اواخر دهۀ 1960 میلادی، مقالاتی منتشر شدند که نشان می‌دادند بیماران بسیار بدحال زیادی، بر اثر CPRهای متعدد و طولانی‌تر شدن فرایند مُردن، دچار رنج شده‌اند.
پس از آنکه اجرای CPR برای تمامی بیماران محتضر، تبدیل به استانداردی مطلق شد، فرایندی پنهانی برای تصمیم‌گیری درمورد انجام CPR میان متخصصین بالینی به وجود آمد. هنگام برخورد با موردی که باور داشتند CPR برای آن مورد خیررسان نیست، پزشکان و پرستاران یا از به صدا درآوردن کُد خودداری می‌کردند یا تلاش کاملی برای انجام احیا انجام نمی‌دادند. واژگان جدیدی نظیر کُدِ آهسته، کُد نمایشی، کُد هالیوودی در فرهنگ بیمارستانی سربرآورد. بدون وجود سازوکاری که بیمار برای انجام/عدم انجام احیا، پیش از آنکه به انجام آن نیازی پیدا کند، تصمیم بگیرد، برخی بیمارستان‌ها برای برخورد با مواردی که نباید احیای کامل را دریافت می‌کردند، روش‌های منحصربه‌فرد خود را ایجاد کردند. این تصمیمات برای انتقال ساده میان شیفت‌های مختلف به‌صورت نقاطی صورتی یا حروفی خاص روی پروندۀ پرستاری بیمار در بخش ذکر می‌شود. در مورد 4 و 5، درمورد تصمیمات بیمار در خصوص دریافت یا عدم دریافت CPR صحبت خواهیم کرد. [2]
2. بیهودگی درمان، مفهومی نوپدید نیست. در کتاب اپیدمیکس 1 -که بسیاری آن را به بقراط نسبت می‌دهند- و دربارۀ موارد بالینی بیماری‌های عفونی است، نویسنده در میانه‌های متنِ بالینی خود با بیان این جملات، به اخلاق حرفه‌ای پذیرفته‌شده در آن روزگار اشاره می‌کند: «گذشته را دریابید، حال را تشخیص دهید و آینده را پیش‌بینی کنید. در برابر بیماری‌ها به دو کار عادت کنید: یاری رساندن و زیان نرساندن. این هنر [پزشکی] دارای سه عاملِ بیماری، بیمار و پزشک است؛ پزشک خدمتگزار این هنر است. بیمار باید با پزشک در مبارزه با بیماری همکاری کند.» پزشکان باستان که از درمان بسیاری از بیماران عاجز بودند، باید محدودیت‌هایی را که پروردگار و طبیعت برای آن‌ها مقدر کرده بود، می‌شناختند و تلاشی برای فراتر رفتن از مرزها نمی‌کردند. بیماریِ درمان‌ناپذیر، یکی از محدودیت‌های مقدرشده برای پزشکان و البته بیماران بود. مطابق سوگندنامه‌های پزشکی باستانی، پزشکان می‌بایست با تعیین پیش‌آگهی بیماری، میان بیماران درمان‌پذیر و درمان‌ناپذیر افتراق قائل می‌شدند و از قبول بیمارانی که احتمال بهبودی اندکی داشتند سر بازمی‌زدند. تلاش برای درمان این بیماران در آن روزگار نوعی زیان رساندن به بیمار و نقض وظیفۀ پزشک محسوب می‌شد. [3]
پیشرفت علم پزشکی، درمان بیماری‌ها و کنترل شرایط بحرانی را برای کادر درمان تسهیل کرده است، اما همچنان شرایطی وجود دارد که پزشکان بیش از آنکه به بیمار منفعتی برسانند، موجب زیان رساندن به او می‌شوند؛ حال باید تعیین کرد که احیای قلبی-ریوی تا چه اندازه موفقیت‌آمیز است و در هر مورد منفرد انجام آن، بهترین مصالح بیمار را برآورده می‌کند یا نه.
3. در جامعه زیاد شنیده می‌شود که نقش پزشکان را «نجات دادن حیات» می‌دانند. این تلقی از نقش پزشکان که گاه خودشان نیز آن را تایید می‌کنند، در مواردی موجب ایجاد انتظار از پزشکان و افزایش فشار روانی بر این قشر برای انجام اعمال قهرمانانه می‌شود. در بخشی از سریال پزشکیِ شیکاگومد می‌بینیم که دکتر هالستِد مراقبت از بیماری مبتلا به سرطان را بر عهده دارد که مراحل انتهایی عمرش را سپری می‌کند و درخواست کرده است که در صورت نیاز به انجام احیا، کادر درمان از انجام آن خودداری کنند (همان DNR که در ادامه مختصراً به آن خواهیم پرداخت). دکتر هالستد که در گذشته مادرش را بر اثر سرطان از دست داده است، مشابهت بسیاری بین بیمار و مادر خود احساس می‌کند و در لحظه‌ای که بیمار دچار ایست قلبی و نیازمند احیا می‌شود، بدون توجه به خواست بیمار برای عدم احیا، شروع به انجام CPR می‌کند. پس از آنکه بیمار به زندگی باز می‌گردد، دکتر هالستد با این توجیه که نقش «نجات‌دهنده بودن» را به‌خوبی انجام داده و این فرصت را به کودک آن خانواده داده است تا مدت زمان بیشتری را با مادرش سپری کند، از انجام CPR رضایت دارد؛ اما خودِ بیمار تصور دیگری دارد. این نقش قهرمانانه -و به تعبیر یونانیِ آن «عصیانگر در برابر طبیعت»- تا حدی به‌واسطۀ تصویرسازی‌های رسانه‌ها از پزشکان است. یک مطالعه در آمریکا نشان داد که نرخ بازگشت اولیه در CPRهایی که در تلویزیون اتفاق می‌افتد، 70 درصد است و این در حالی‌ست که آمار در دنیای واقعی بسیار متفاوت است [4]. در میان برخی مقالات موجود در ایران، نرخ موفقیت CPR حدود 39-23 درصد [5، 6، 7] و در کشور آمریکا این نرخ بین 61-31 درصد گزارش شده است [4]. سریال آناتومی گری نیز در این تصویرسازیِ خیالی نقش داشته است؛ چرا که در آن بیماران اورژانس یا فوت می‌کنند یا با انجام یک جراحی، به‌طور کلی بهبود پیدا می‌کنند و از بیمارستان ترخیص می‌شوند.
در اینجا باید چند پرسش را مطرح کرد: وظیفۀ پزشکان چیست؟ بهبود کامل بیمار تحت هر شرایط یا شفابخشی به او یا شاید تسکین درد بیمار؟ پاسخ به این سؤال می‌تواند وظیفۀ پزشک را در عمل احیای قلبی-ریوی تغییر دهد. یک بیمار چه هدفی از فرایند CPR دارد؟ طولانی‌تر کردن فرایند مرگ و احترام به تقدس حیات، بازگشت کامل بهبودی و یا شاید زنده ماندن برای چند روز بیشتر و ملاقات با فرزند خود که به‌زودی از سفر باز خواهد گشت؟ رسانه چگونه می‌تواند در ایجاد نگاهی واقع‌بینانه‌تر به فرایندهای پزشکی نقش ایفا کند؟
4. هدف از CPR در نخستین گام، بازیابی حیات و سلامت بیمار است؛ اما در بسیاری از موارد این فرایند عوارض زیادی را ایجاد می‌کند که موجب افت کیفیت زندگیِ دوباره پس از CPR -به‌ویژه در بیماران سالمند- می‌شود. بیمار می‌تواند در طی این فرایند دچار آسیب جسمی و شکستگی استخوان شود و پس از بازگشت به زندگی هزینه‌های بیشتر برای مراقبت برای مراقبین خود -که نظام بیمارستانی نیز بخشی از آن است- ایجاد کند. در این تعارض برای انجام دادن/ندادن CPR، هر چهار اصل اخلاق پزشکی نوین در نظریۀ اصل‌گروی به تعارض می‌خورند. نخست، انجام عمل CPR می‌تواند برای بیمار عوارضی را به همراه داشته باشد که مصداقی از اصل «شرنَرِسانی» است. دوم آنکه، این عمل می‌تواند برخلاف ترجیحات و مصالح بیمار صورت گیرد؛ بیماری را تصور کنید که ترجیح می‌دهد در پایان عمر بدون وجود الزامی برای درد کشیدن از شکستگی‌های متعدد دنده و لوله‌های تنفسی کارگذاشته‌شده در راه تنفسی‌اش، مرگی آرام -و به اعتقاد برخی افراد، کریمانه- را تجربه کند. اصل «احترام به خودفرمانرواییِ» بیمار به‌عنوان یکی از اصول اخلاق زیستی الزام می‌کند که ترجیحات و خواست بیمار درمورد درمان‌های مربوط به او در نظر گرفته شوند. در برخی فرهنگ‌ها -به‌ویژه فرهنگ‌های آسیایی- نهاد تصمیم‌گیرنده برای بیمار نه خودِ بیمار، بلکه عضوی خاص از خانواده یا کل اعضای یک خانوادۀ گسترده‌اند.
از سوی دیگر، پزشک باید اصل «خیررسانی» به بیمار را نیز برآورده سازد. از دیدگاه برخی، «خیر و منفعتِ» بیمار در بازگرداندن حیات به او نهفته است؛ چرا که حیات ذاتاً مقدس است و باید تحت هر شرایطی آن را حفظ کرد. از دیدگاه برخی دیگر، «خیر و منفعت» بیمار آن است که درد کمتری بکشد و در آرامش زندگی را بدرود گوید. شاید پس از بررسیِ سه اصل نخست، ذکر مجدد این پرسش ذهن را به چالش بکشد: «قیمت زندگی چیست؟». علاوه‌بر موارد فوق که تمرکز بیشتری بر فرد بیمار داشت، اصل دیگری نیز در اخلاق پزشکی وجود دارد که تمرکز را بر کل جامعه و تخصیص منابع قرار می‌دهد. بسیاری از بیمارانی که در شرایط بیمارستانی نیازمند CPR می‌شوند، بسیار بدحال بوده و از بیماری‌های زمینه‌ای رنج می‌برند. این بیماران پس از آنکه به‌واسطۀ CPR به زندگی بازمی‌گردند، ممکن است نیازمند مراقبت‌های بسیار ویژه‌تر -با وسایل و داروهایی گران‌قیمت‌تر- شوند. در دنیایی با منابع محدود چگونه باید اصل «عدالت» را در میان بیمارِ خود و سایر بیماران برقرار کرد؟ ارزشمند بودن یک درمان برای یک فرد را چه کسی تعیین می‌کند؟ مراقبت از یک بیمار تا چه میزان و تا چه زمان موجه است؟ [8]
5. با توجه به عوارض ذکرشده و البته ترجیحات و مصالح بیمار، شاید بیمار این حق را داشته باشد که در صورت نیاز به CPR، به‌واسطۀ امضای فرمی از پیش، از دریافت CPR سر باززند. انجمن قلب آمریکا در 1974 میلادی، نخستین سازمانی بود که پیشنهاد کرد تصمیمات مربوط به عدم احیا (یا Do Not Ressucitate=DNR) که از سمت حرفه‌مندان مراقبت سلامت اتخاذ می‌شود، در پروندۀ بیمار درج گردد. دو سال بعد، سیاست‌گذاری‌های مربوط به دستور عدم احیا الزام کرد که فرایند تصمیم‌گیری باید به‌صورت رسمی با خود بیمار یا تصمیم‌گیرندگان جانشین او برگزار شود و تمام شواهد مستند شود. درست در همان سال‌های منتهی به قانونی شدنِ دستور DNR، جنبش‌هایی اجتماعی در آمریکا برای به رسمیت شناختن حقوق بیماران پدید آمد. این جنبش‌ها منجر به آن شد که ترجیحات و خواسته‌های بیماران در تصمیمات پزشکی از اهمیتی ویژه برخوردار شوند. یکی از چالش‌های موجود در خصوص الزامی بودن یا نبودن CPR آن است که آیا باید این‌گونه تصور کرد که همۀ افراد به‌صورت تلویحی این رضایت را داده‌اند که در شرایط ایست قلبی تحت احیای قلبی-ریوی قرار بگیرند و تنها در صورت مخالفت با آن، حکم DNR را امضا می‌کنند؟ (رویکرد Opt-Out) یا برخلاف این نظر، تمامی افراد به‌صورت تلویحی مخالف انجام احیای قلبی-ریوی در ایست قلبی‌اند و تنها افرادی که این عمل را مطابق با خواسته‌ها و ترجیحات خود می‌یابند، باید به‌صورت آشکار فرمی را از پیش امضا کنند؟ (رویکرد Opt-In)
6. نکتۀ پایانی که شاید ارتباط غیرمستقیم‌تری به موضوع محوری ما داشته باشد، در خصوص حضور خانواده درون بخش اورژانس و در کنار بیمار در هنگام انجام عمل CPR است (که به آن Family Presence During Rescusitation یا FDPR نیز می‌گویند). طبق مطالعات، حضور خانواده در هنگام احیا پیامدهای مثبتی برای ایشان دارد؛ حس آرامش را ارتقا می‌دهد، علائم PTSD پس از فقدان بیمار را در آینده کاهش می‌دهد و فرایند سوگ را تسهیل می‌کند. اثر قابل‌توجه دیگر «اثر هاوثورن» است که شاید در نظام آموزش و درمان پزشکی ایران که عدم احترام به کرامت اشخاص و رفتار ناشایست با بیمار هوشیار، ناهشیار یا جسم بی‌جانِ بیمار امری متداول است، بسیار کاربردی باشد. مطابق این اثر، افراد هنگامی که بدانند تحت نظارت‌اند، تغییراتی در رفتار خود ایجاد می‌کنند. [9] (بدیهی است که حضور خانواده در هنگام احیا، تنها و بهترین راهکار موجود برای بهبود احترام به کرامت بیماران در نظام درمانی ایران نیست.) البته FDPR مخالفین خود را نیز دارد؛ با وجود آنکه سازمان‌های پزشکی نظیر انجمن پرستاران مراقبت‌های حاد آمریکا، کمیتۀ احیای انگلیس و انجمن پرستاران اورژانس، از حضور یک یا چند عضو خانواده در هنگام احیا حمایت کرده‌اند، اما یک مطالعه در انجمن جراحان ترومای آمریکا نشان داده است که 97.8 درصد از اعضا باور دارند که حضور خانواده در تمام فازهای احیا نامناسب است. از میان اعضایی که تجربۀ حضور عضوی از خانواده را داشته‌اند، 74.8 درصد تجربه‌ای منفی را ذکر می‌کنند. مخالفین FDPR استدلال می‌کنند که حضور شخصی غیر از کادر درمان در بخش اورژانس می‌تواند در فرایند درمان وقفه یا خلل ایجاد کند. این حضور می‌تواند ازدحام را -مخصوصاً در بخش‌های کوچک و متراکم اورژانس بیمارستان‌های ایران- بیشتر کند و سطح استرس کادر درمان را بالاتر ببرد که این خود منجر به خطاهای قابل‌پیشگیری بیشتری می‌شود. [10، 11]
- پانویس و منابع:
[1] Journal of the American Medical Association، Kouwenhoven, Jude, and Knickerbocker ,1960 1064
[2] بخشی خلاصه‌شده از مدخل دستور عدم احیا، فرهنگنامۀ اخلاق زیستی
[3] تاریخی کوتاه از اخلاق پزشکی، آلبرت جانسن، 2000، صص 6-3
[4] Portanova J, Irvine K, Yi JY, Enguidanos S. It isn’t like this on TV: revisiting CPR survival rates depicted on popular TV shows. Resuscitation. 2015;96:148-150
[5] ژورنال پرستاری مراقبت ویژه ایران، ميزان بقا و پيامدهاي ناشي از احياي قلبي-ريوي، سالاری، امیر، 1389
[6] مجلۀ علمي دانشگاه علوم پزشكي زنجان، بررسي ميزان موفقيت احياي قلبي-ريوي داخل بيمارستاني و عوامل مرتبط با آن، جابری، یحیی، 1390
[7] مجلۀ دانشگاه علوم پزشكي مازندران، بررسي نتايج احياي قلبي-ريوي در بخش اورژانس بيمارستان امام خميني ساري و عوامل موثر بر آن، منتظر، سیدحسین، 1393
[8] برای مطالعۀ بیشتر در ارتباط با شیوه‌های حل تعارض میان اصول، می‌توانید به کانال تلگرام انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران سر بزنید.
[9] Mayo E. The Social Problems of an Industrial Civilisation. London, England: Routledge; 1949:60-76
[10] Helmer SD, Smith RS, Dort JM, Shapiro WM, Katan BS. Family presence during trauma resuscitation: a survey of AAST and ENA members. J Trauma. -1015:(6)48;2000 1022
[11] AMA J Ethics. 2018;20(5):455-463. doi: 10.1001/journalofethics.2018.20.5.ecas5-1805
