مقالۀ «با داستان‌ها چه کنیم؟»، نوشتۀ ریتا شارون، در آگوست 2007 در ژورنال Canadian Family Physician منتشر شده‌است. ریتا شارون، پروفسور گروه پزشکی بالینی و مبدع طرح پزشکی روایی در دانشگاه کلمبیا نیویورک، در این مقاله تلاش می‌کند با استناد به شواهد و مدارکی که تیم مبدع این طرح به‌دست‌آورده‌اند، مروری بر روش و سرفصل‌های علم پزشکی روایی داشته باشد. در ادامه می‌خوانیم که پزشکی روایی، با محوریت ادبیات، سعی در برقراری ارتباط مؤثر و ایجاد صمیمیت و همدلی بین پزشک و بیمار دارد.
من و دکتر میریام دیوینسکی، پیش از مرگ وی در سال گذشته، درمورد داستان‌سرایی در پزشکی در این ژورنال مکاتباتی داشتیم. فعالیت او پزشکی روایی را به خوانندگان این ژورنال معرفی نمود و با برقراری پیوند میان تحولات این حیطۀ نوپا در آمریکای شمالی و سراسر جهان راه را برای این شماره از ژورنال که به داستان‌ها و تأملات بالینی اختصاص دارد، هموار کرد. مقالۀ او به نام «روایت‌هایی برای زندگی»، به‌طور خلاصه دیدگاه شخصی و پیوند فعال پزشکان را که از روایت داستان‌های یکایک آن‌ها نسبت به بالین مشتق شده‌اند، توصیف می‌کند. در اینجا می‌خواهم این پیوند را با او (علی‌رغم آنکه آن سوی مرز حیات ایستاده است) و خوانندگان و نویسندگانی که تحت تأثیر او قرار گرفته‌اند، گسترش دهم تا به داستان‌هایی که بالین و زندگی ما را اشباع کرده‌اند جانی دوباره ببخشم.
سیر تکامل پزشکی روایی
اولین بار من در سال 2000 از عبارت «پزشکی روایی» استفاده کردم تا به گونه‌ای از عملکرد بالینی اشاره کنم که به‌واسطۀ قابلیت‌ِ روایت‌گری (ظرفیتی برای تشخیص، دریافت، فهم و تفسیر روایت‌ها و حرکت هم‌راستا با آن‌ها) تقویت می‌شود. به بیان ساده، این گونه از پزشکی توسط افرادی پیگیری می‌شود که می‌دانند با داستان ها چه کنند. من و همکارانم اصولِ اساسیِ پزشکی روایی را مفهوم‌سازی کرده و آن را به کار بسته‌ایم. برای قدردانی از کسانی که در ایجاد این ایده‌ها با من همکاری داشته‌اند، باید تیم خود را معرفی کنم چرا که فعالیت ما بدون همکاری تک‌تک ما، امکان‌پذیر نبود: سایانتانی داس‌گوپتا، کریگ ارواین، اریک مارکوس، مورا اسپیگل، پاتریشیا استنلی و خودم. من به کارهایی که توسط هریک از ما منتشر شده‌است استناد خواهم کرد تا خوانندگان را به سمت مبانیِ فکری و علمیِ نظریه و فعالیت نوظهورمان، راهنمایی کنم.
روش کار
ما در دانشگاه کلمبیا در نیویورک، دورۀ آموزش روایی (شامل آموزش دقیق در مطالعه با دقت، گوش دادن فعال، نویسندگی متأملانه و تحمل مشاهدۀ رنج) به پزشکان، پرستاران، مددکاران اجتماعی، روانکاوان، درمانگران، محققان ادبی و نویسندگانی که در کارگاه‌های آموزشی فشرده ما شرکت می‌کنند، تدارک می‌بینیم. ما همچنین چنین آموزش‌هایی را به دانشجویان پزشکی، پرستاری، فیزیوتراپی و کاردرمانی، مراقبت معنوی، تاریخ شفاهی، مددکاری اجتماعی، مطالعات ادبی و حقوق ارائه می‌دهیم. پروژه‌های تحقیقاتی ما نشان می‌دهند که دانشجویان و پزشکانی که تحت آموزش روایی قرار گرفته‌اند، ارتباط درمانی خود را با بیماران تقویت کرده و توانایی آن‌ها برای پذیرش یا شناسایی دیدگاه‌های دیگران را عمیق‌تر می‌کند.
برنامه‌های آموزشی و پروژه‌های پزشکی روایی در سراسر ایالات متحده، کانادا، اروپا، بریتانیا، آمریکای لاتین، خاورمیانه و استرالیا در حال گسترش است. ما این رشد انفجاری از علاقه و ممارست را به‌عنوان شاهدی بر امکان توسعۀ ظرفیت‌هایی می‌دانیم که در حال حاضر در عملکرد بالینی فقدان آن دیده می‌شود و پزشکان و بیماران مشتاق آنند (شناخت منحصر به فرد از بیماران و استفاده درست از بیمار توسط حرفه‌مند بالینی) و می‌تواند از طریق فعالیتِ نوظهور ما در دانش و مهارت روایی در ارتباط با مراقبت از بیماران ایجاد شود.
ما چهارچوبی مفهومی را برای درک اینکه چرا مهارت‌های روایی برای پزشکان و بیماران مهم است، ارائه داده‌ایم و واسطه‌ها و راهکارهایی را پیشنهاد داده‌ایم که با استفاده از آن‌ها آموزش روایی مزایای خود را برای پزشکان به ارمغان می‌آورد. حین تلاش برای بیان مشاهدات خود از آنچه در آموزش روایی در محیط‌های پزشکی، دانش عملکرد ما به تدریج شکل می‌گرفت.
برای ایجاد و آزمایش فرضیاتی دربارۀ اثرات تقویت مهارت‌های روایی در محیط‌های بالینی، ما یک روش آموزشی متمرکز، با نظارت دقیق و ثبت‌شده را طراحی کردیم که در آن، یک مجموعه سمینار فشردۀ دو ساله در چند گروه منتخب در محیط‌های بالینی (سمینارهای علوم انسانی برای دانشجویان سال دوم پزشکی، سمینارهای نویسندگی برای کارکنان بخش‌های بستری، سمینارهای ادبیات برای پزشکان، کارگاه‌های نویسندگی خلاق برای حرفه‌مندان مراقبت‌های بهداشتی و سمینارهای نویسندگی برای هر دو گروه پزشکان و بیماران) و پس از آن، آموزش خودآگاهی وجود داشت. آنچه به‌عنوان پایه‌های علمی نظریۀ خود از آن یاد می‌کنیم به‌طور عمده از نظریۀ روایت‌محور، نظریۀ خودزندگی‌نامه، پدیدارشناسی، روانکاوی، مطالعات تروما و زیبایی‌شناسی سرچشمه گرفته‌است.
در ادامه، مروری می‌کنیم بر تفکر فعلی خود، درمورد سه شیوه‌ای که در پزشکی روایی شناسایی کرده‌ایم (توجه، نمایش، پیوستن) و در هر یک منابع شواهد خود را ذکر می‌کنیم.
توجه
پزشک باید مراقبت از یک شخص بیمار را با در نظر گرفتن ساحت وجودی بیمار و فراگرفتن هر آنچه که می‌توان در مورد وضعیت آن شخص آموخت، شروع کند. این شیوه با ترکیبی از ذهن آگاهی، مشارکت دادنِ خود، مشاهدۀ دقیق و تمرکز هماهنگ به پزشک این امکان را می‌دهد که آنچه را بیمار در قالب کلمات، سکوت و حالت فیزیکی از خود بروز می‌دهد، ثبت کند. مراقبه، ادراک زیبایی‌‌شناختی و دقت یکسان فروید، همگی چیزی برای آموختن به پزشکی روایی برای دستیابی و به‌کارگیری توجه در اختیار دارند. پزشک می‌تواند همچون کشتی بیمار را «بپذیرد» و همچون ظرفی برای ارزش‌های بیمار باشد یا در تصویری دیگر، پزشک می‌تواند همانند یک رادیو پیام‌های ارسالی از بیمار را از راهی بسیار دور دریافت کند.
سایانتانی داس‌گوپتا، متخصص اطفال، از تعالیم بودایی و آنچه که او به‌عنوان «تواضع روایی» از آن یاد کرده است، استفاده می‌کند تا موضع حرفه‌مند بالینی را مشخص کند. حرفه‌مند امید دارد تا آن‌گونه به بیمار توجه کند که از نظر قابلیت‌های روایی قابل‌قبول باشد و بیماران را به‌عنوان آموزگار و خود را به‌عنوان دانش‌آموزی مادام‌العمر توصیف می‌کند که همیشه سعی در یادگیری نحوۀ گوش‌دادن و تسلیم‌شدن در برابر طرف مقابل را دارند. داس‌گوپتا همچنین مفاهیم و روش‌های تاریخ شفاهی را نیز در عملکرد بالینی اعمال کرده است؛ او این‌گونه استدلال می‌کند که مورخان شفاهی با پذیرش اظهارات افراد رنج‌دیده به دور از داوری، به درک ما از حضور همه‌جانبۀ پزشک کمک می‌کند. مشاهدۀ این شباهت‌ها میان عملکرد بالینی و مراقبه و تاریخ شفاهی نه‌تنها شفافیت ذهنی را وارد عملکرد بالین می‌کند، بلکه می‌توان با استفاده از برخی روش‌های مورداستفاده در آماده‌سازی کارآموزان برای انجام چنین اعمالی، آموزش مهارت‌های بالینی را بهبود بخشد.
«توجه» در عمکرد بالینی علاوه‌بر آنکه وضعیتی روان‌شناختی یا درونی است، یک وضعیت روایی خاص نیز می‌باشد. هرچقدر هم که تمام دغدغه‌های بالینی ما مادی و منحصر به گوشت و استخوان به نظر برسد، پزشکی با کلمات در هم تنیده است؛ زبان محاوره‌ای بیماران، زبان نوشتاریِ در برگه‌های ترخیص، دست‌خط بد کارورز در شرح‌حال‌ها، عبارت «ترخیص شد» روی تابلوهای وضعیت بیماران و پیغام‌های حاصل از عشق و از دست دادن که در بستر مرگ رد و بدل می‌شوند.
کریگ ارواین، فیلسوف، فلسفۀ امانوئل لویناس را به نظریۀ پزشکی روایی وارد می‌کند و ذکر می‌کند که اخلاق لویناس، پزشکان را با دیدی تازه و قدرتی اخلاقی به سمت بیماران هدایت می‌کند. در دیدگاه لویناس، تنها گفتمان توانایی متحد کردن دو «دیگریِ» متمایز را دارد؛ بنابراین مطالعۀ مجدانه دربارۀ گفتمان بین افراد -چه در مکالمۀ بالینی و چه در متن ادبی- برای توجه کامل به دیگری ضروری می‌نماید. ما دریافته‌ایم که با آموزش مهارت مطالعۀ دقیق به کارآموزان (که در آن، عموماً از آن‌ها می‌خواهیم متون ادبی نثر یا شعر را بخوانند)، مهارت‌های پایه‌ای «توجه» کردن در بالین را به ایشان می‌آموزیم. بدین طریق پزشکان، پرستاران و مددکاران اجتماعی می‌توانند هر آنچه را که بیماران و همکارانشان می‌گویند دریافت کنند.
نمایش
پزشکی روایی به هیچ وجه اولین و یا تنها رشته‌ای نیست که برای کمک به درک وقایع پیچیده یا وضعیت‌های مختلف به نوشتن روایات روی آورده باشد. امروزه که ثمرات شفافیت و درک متقابل برای نویسنده در محیط بالینی به‌طور گسترده مورد توجه قرار گرفته‌است، فرضیات ما در مورد اینکه چرا نویسندگی به پزشکان و بیماران کمک می‌کند، راهی تازه در پزشکی می‌گشاید. برخلاف احساسی که به فروید نسبت داده شده‌است که فرد درمورد یک تجربۀ ناخوشایند می‌نویسد تا خود را از شر آن خلاص کند، ما پی برده‌ایم که نویسندگی روایی در محیط‌های بالینی، تجربیاتی را قابل شنیدن و قابل رویت می‌کند، که در غیر این صورت نادیده گرفته می‌شدند.
در جلسات نویسندگی، ما از شرکت‌کنندگان دعوت می‌کنیم تا موقعیت‌های پیچیدۀ بالینی را توصیف کنند، و در طی مسیر به یک تجربۀ بی‌نظم یا بی‌شکل، ساختار و شکل می‌دهیم. آنچه در انتها به‌عنوان متن مکتوب پدیدار می‌شود می‌تواند یک بند نثر، یک شعر، یک گفتوگوی نمایشی، یک آگهی ترحیم، یک تقدیرنامه و یا یک نامۀ عاشقانه باشد (یک بار، یکی از پرستاران برای ما چیزی شبیه به دستورپخت نوشت). هنگامی که توسط خوانندگان و شنوندگان به‌دقت مورد بررسی قرار می‌گیرد، معنای آن با توجه به محتوا و ساختار آن آشکار می‌شود. حتی نویسندگان بی‌تجربه نیز از فرایند کشف و شهودی که در هنگام نوشتن بدان می‌رسند، غافلگیر می‌شوند و بخش اعظم کشفیات، در محتوای نوشته نیستند؛ بلکه در چگونگی پیکربندی متن بیان می‌شوند. دانشجویان ما می‌آموزند تا ویژگی‌های روایی متون خود را (ژانر، زبان استعاری، ساختارهای زمانی، موضع راوی و اشارات به متون دیگر) که یک محقق ادبی در مطالعۀ هر متن نوشتاری در نظر می‌گیرد، بررسی کنند.
هنری جیمز، رمان‌نویس و رولاند بارتز، محقق ادبی، هر دو به این اشاره می‌کنند که عبارت «Expression» هم به‌معنای قرار دادن بار احساساتی و ادراكی در كلمات است و هم به آشکارسازیِ عصاره و جوهرۀ آن (گرفتن عصاره از لیمو) دلالت می‌کند. از این رو، می‌توان معنای آنچه را که در جمله با کلمه بیان می‌شود، از نویسنده و موضوع متن به دست آورد. این عمل توصیفی (که بیننده و آنچه را دیده می‌شود متحد می‌سازد) نیازمند قدرت بیان و خلاقیت نویسنده و همچنین معنای موجود در آنچه نوشته می‌شود، است.
هنگامی که بیماران یا مراقبان خانواده، تفسیر خود از تجربیات مربوط به بیماری را می‌نویسند، خوانندگان نقشی بنیادی و ضروری در پاسخ به آن دارند. آن خطوط، چیزی از خوانندگانشان طلب می‌کنند: مشاهده، حضور و پاسخ. پاتریشیا استنلی، مشاور سلامت، این مسئله را مطرح می‌کند که بیمار همزمان از چند جهت منزوی می‌شود؛ عزیزانش، بدن سالم و خودِ او، بیمار را تنها می‌گذارند. توصیف وقایع بیماری این نوید را می‌دهد که دیگران می‌توانند به افراد منزوی توجه کنند و با شنیدن کامل آن‌ها با ایشان ارتباطی دوباره برقرار کنند. آن کسی که روایت بیماری را می‌خواند، خواه بیمار و خواه سالم، توسط نویسنده برای پیوستن به گوینده -به‌منظور تشکیل اتحادی برای شکست انزوای بیماری- فراخوانده می‌شود.
بنابراین ما سهمی قابل‌توجه و وظایفی ضروری در نویسندگی روایی در محیط‌های بالینی داریم. این بازتاب‌های روایی صرفاً گزارش‌هایی درمورد فراموش‌کاری یا تهیۀ دفترچۀ خاطرات خودمحور نیست؛ بلکه به هر دو زمینۀ خلق و مداخلۀ بالینی مربوط می‌شود. نویسندگی این امکان را فراهم می‌کند که پزشک شنیده و بیمار دیده شود و درمان را به یک گفتوگوی شفابخش میان این دو تبدیل می‌کند. پیش از نوشتن، پزشک و بیمار به‌عنوان دو شخص جدا و دور از یکدیگر به حساب می‌آمدند که هر دو در تنهایی در رنج بودند. نویسندگی امیدی برای برقراری ارتباط، به رسمیت شناختن و ایجاد صمیمیت و همدلی است.
پیوستن
حرکت‌هایی که نشان از توجه کردن و نمایش دادن هستند، با یکدیگر ترکیب شده تا به هدف نهایی پزشکی روایی یعنی پیوست دادن برسند. این همان چیزی است که ما به دنبال آن هستیم؛ روابط معتبر و مستحکم بین پزشک و بیمار، پرستار و مددکار اجتماعی، فرزندان یک والدِ در حال مرگ و شهروندان در حال تلاش برای انتخاب یک سیاست مراقبت سلامت عادلانه و منصفانه. این پیوند به درون افراد نیز گسترش می‌یابد تا پزشکان یا پرستاران به یک عادت پایدار از بازتاب بالینی دست‌یابند، یا به فردی که ناگهان بیمار شده است این امکان را می‌دهد تا خودی را که پیش از بیمار شدنش وجود داشت مجدداً بازشناسد. به جای ابراز تأسف از کاهش همدردی در میان دانشجویان پزشکی و یا فقدان نوع‌دوستی در میان پزشکان، پزشکی روایی بر توانایی ما در پیوستن به یکدیگر تکیه می‌کند؛ چنانکه همگی از بیماری رنج می‌بریم، بار سنگین ناتوانی‌مان در بالین را به دوش می‌کشیم یا به‌سادگی و شجاعانه موجوداتی فناپذیر در زمین هستیم.
آن دسته از مبانی علمی که این بخش از پزشکی روایی را پشتیبانی می‌کنند، بررسی می‌کنند که هنگامی که بشر به درد و رنج فکر می‌کند چه روی می‌دهد. برای روشن‌تر شدن موضوع، از زیبایی‌شناسی و مطالعات سینمایی کمک می‌گیریم که وقایع را هنگام مواجهۀ یک نفر با صحنه‌ای دردناک به تصویر می‌کشد. فعالیتِ پیشگامانه مورا اسپیگل، محقق ادبی، در قابلیت نفوذ روایت فیلم و رؤیاها، مسئله همدلی را مجددا مطرح می‌کند. او اشاره می‌کند که همدلی تنها یک حالت درونی از ارزشِ نفی نفس و برای دیگران نیست بلکه حالتی خلاقانه و فعال از درک و ایجاد همکاری با بیننده داستان و بازسازی تجربه و تفکر است. ما به‌عنوان بیننده، با مشاهدۀ رنج دیگران، چه در یک واحد مراقبت‌های ویژه یا در یک سینمای تاریک، نه‌تنها به دنبال آن هستیم که درک کنیم این درد و رنج ممکن است برای بیمار یا شخصیت فیلم چگونه باشد؛ بلکه در پی آنیم که چنین درد و رنجی، ممکن است چه مفهومی برای خودمان داشته‌باشد. به همین خاطر درهم‌تنیدگی خود و دیگری (که همان هدف از مرحله پیوستن است)، در چنین جایگاهی از مشاهده، دیده می‌شود.
چنین اکتشافی، فیلم (و هرگونه محصول خلاقانه و متن‌محور) و رؤیاها را با هم یکی می‌کند. اریک مارکوس، روانکاو، نظریۀ پزشکی روایی ما را با شواهد خود مبنی بر کش‌مکش‌های موضوعی در راستای خودخواهی که بارها و بارها توسط صدها نفر از دانشجویان و کارآموزان گذرانده شده‌اند، اغنا می‌بخشد. مارکوس با به‌کارگیریِ نظریات روانکاوی فروید، وینیکوت و لاکان و گردآوری موضوعات مرتبط به کار ما، توانایی‌مان را در نظریه‌پردازی در پزشکی روایی دربارۀ اهداف درمانی مراقبت عمق بیشتری می‌بخشد. هرگونه مراقبت از بیمار، جنبه‌هایی از وضعیت تحلیلی (انتقال، صمیمیت رسمی و تجربۀ ممتاز و وظیفه‌شناسانۀ آن از حالات درونی دیگری) را دربردارد. به‌طور عملی، مراقبت از بیماران نیازمند خلاقیتِ تحلیلگر در سکنی گزیدن بدون استعمار در تجربۀ زیستۀ کسی است که متحمل رنج است.
با توجه به دیدگاه‌های مارکوس، آموزش پزشکی روایی به‌عنوان نوعی از نظارت تحلیلی شناخته می‌شود که داوطلبان را ملزم به بررسی و گذراندن تجربیات عاطفی خود می‌نماید و از مربیان درخواست می‌کند تا تعهدات پایدار نسبت به کارآموزان داشته باشند. به‌عنوان نتیجۀ دیدگاه‌های اسپیگل، درمی‌یابیم که چنین آموزشی مستلزم آن است که افراد به «تفکر همراه با داستان‌ها» تمایل داشته باشند و به صورت خلاقانه به‌دنبال معانی شخصی و عمومی موجود در تجربیات بگردند.
نتیجه
این مرور کوتاه از مبانیِ مفهومیِ پزشکی روایی به‌عنوان دعوتی برای هم‌فکر شدن با ما درمورد پدیدۀ روایت در پزشکی ارائه شد. ما، به‌عنوان متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و یا بیماران، با کاوش در میان چالش‌ها و منافع داستان‌سرایی دربارۀ بیماری، جنبه‌های عمیق بیماری، فرد بیمار، وضعیت مراقبت و شخصی که از بیمار مراقبت می‌کند را کشف می‌کنیم. همچنین ما شاهد گشایش راه‌هایی جدید برای پیوند‌های انسانی هستیم که می‌توانند رنج را کاهش دهند و ما را به تمامی کسانی که در گذشته رنج دیده یا اکنون در حال رنج دیدن هستند پیوند دهد.
منبع: What to do with stories; Rita Charon/ Canadian Family Physician; Aug 53(8); 1265-1267
برای اطلاعات بیشتر به لینک یوتوب TED Talk ریتا شارون مراجعه کنید.
