بایستگی و شایستگی آموزش اخلاق

هدف نویسنده: هدف از این نوشتار، نمایان ساختن اهمیت، اهداف، متودها و سرفصل‌های آموزش اخلاق زیست پزشکی است. با توجه به اینکه مخاطب این متن را بیشتر افرادی می‌دانم که در جایگاه آموزش این علم هستند -از دانشجویان طالب این علم گرفته تا مدرسین و یا حتی سیاست‌گذاران آموزش- انتظار دارم دغدغۀ پرورش دانشجویان برخوردار از درک اخلاقی و قدرت مواجهه با تعارضات اخلاقی را در خود بپرورانند و در راستای ارائه این علم به کادر درمان قدم بردارند.

آموزش اخلاق، گمشده‌ای در میان کتاب‌های درسی

به جرأت می‌توان گفت همه انسان‌ها در مراحل مختلف زندگی خود به سوال‌هایی با مضمون خوب و بد و یا درست و غلط بودن یک گزاره، برمی‌خورند. سوال‌هایی که ذهن را هدایت میکند تا در مورد اصول و ارزش‌ها بیاندیشد. “چه شیوه‌ای از زندگی درست است؟ هدف ما چیست؟ آیا هدف، دستیابی به خشنودی، دانش، فضیلت، یا آفرینش زیبایی‌ست؟ اگر خشنودی را انتخاب کنیم، آیا خشنودی خودمان مدّ نظر است و یا خشنودی همۀ ما؟”

این سوال‌ها در دایره اخلاق قرار می‌گیرند. اخلاق نظریه‌هایی پیرامون رفتار خوب و بد، درست یا خطا است و این آگاهی و درکِ اخلاقی‌ از موقعیت‌هاست که میتواند در شرایط پیچیده، ما را به انتخاب فعل شایسته‌تر رهنمون سازد. با آموزش اخلاق –در سطوح و به روش‌های مختلف- می‌شود آگاهی و درک اخلاقی را پروش داد؛ نه به‌منظور دستیابی به یک جواب مطلق برای همه و در همه شرایط، بلکه در راستای در نظر گرفتن ارزش‌های اخلاقی (همچون حقیقت‌گویی، وفاداری، رازپوشی و…) در موقعیت‌های متفاوت.

کریستین اسمیت، جامعه شناس دانشگاه نوتردام، در کتاب “Lost in transition: the dark side of emerging adulthood” -که از پژوهش در نتایج نظرسنجی‌ها و صدها مصاحبه حضوری با بزرگسالان بدست آمده است- این چنین نوشته است که بسیاری از مصاحبه‌شونده‌گان، در کودکی سوال‌های اخلاقی زیادی برایشان به وجود آمده است که بدون پاسخ رها شده‌اند؛ برای نمونه سوال‌هایی که معلمان و مسئولین اجرایی در مدرسه، برای جلوگیری از ایجاد جدال، از پاسخ دادن و حتی اجازه مطرح کردن آن‌ها هم جلوگیری می‌کنند. اسمیت در ادامه می‌گوید، بسیاری از این مصاحبه‌شونده‌گان در بزرگسالی، ابزار لازم برای پرداختن به مسائل اخلاقی‌ای را که در زندگی با آن‌ها مواجه می‌شوند، ندارند[1].

طبق نقلی از کنفسیوس، فیلسوف و نظریه‌پرداز سیاسی چین باستان، “مردی را که آمادۀ آموختن است، تعلیم ندادن، انسانی را به هدر دادن است”؛ آموزش ندادنِ افرادی که به پرسش‌هایی با مضمون اخلاق برمی‌خورند نیز هدر دادن آن‌هاست.

در این شماره از دو ماهنامه نشریه زی، ابتدا به بررسی سرگذشت آموزش اخلاق زیست پزشکی، اینکه این آموزش‌ها از کجا آغاز گشته، در طی دوران‌های مختلف دستخوش چه تغییراتی شده و به چه سمتی حرکت می‌کند، خواهیم پرداخت. در پایان نیز مروری اجمالی بر شیوه و اهداف آموزش اخلاق زیست پزشکی خواهیم داشت. در شماره‌ آینده نشریه زی با جزئیات بیشتری به بررسی شیوه‌ها و پیشگامان این حوزه خواهیم پرداخت.

تاریخچۀ آموزش اخلاق زیست‌پزشکی

اخلاق زیست پزشکی(Biomedical Ethics)   از عمده‌ترین بخشهای اخلاق کاربردی است که به مسائل متنوعی در حوزه مراقبت‌های بهداشتی و بالینی، می‌پردازد. بر اساس کتاب‌های برجسته اخلاق بالینی، اخلاق زیست پزشکی به معنی “تعیین مسیر درست عمل یا انتخاب اخلاقی قابل قبول از بین گزینه های موجود” می‌باشد [2]. به منظور انجام مراقبت‌های پزشکی به شیوه اخلاقی و انسانی، لازم است پزشکان جنبه‌های خاص اخلاق پزشکی را بهتر بیاموزند و یاد بگیرند که قاطعانه درباره پیچیدگی‌های فزاینده جهان پزشکی تفکر کنند.

آموزش اخلاق زیست پزشکی (Education In Biomedical Ethics) تاریخچه‌ای طولانی به اندازه آموزش پزشکی (Medical Education) دارد. می‌توان به اخلاق بقراطی، به عنوان اولین آموزش‌های اخلاق پزشکی اشاره کرد. بقراط خود طبیب و فیلسوف بود؛ در نتیجه آموختن فلسفه نیز یکی از مبانی مورد نیاز شاگردان مکتب وی بشمار می‌رفت. اين دانش‌آموختگان علم اخلاق را در کنار علم پزشکي فرا گرفته بودند و آن را به مثابه هنر زيستن و مراقبت و مواظبت از نفس توصيف مي کردند. به گفته مورخان، حدود صد سال پس از بقراط، شاگردان بقراط، سوگندی را بر پایه عصاره افکار فلسفی وی به رشته تحریر درآوردند که امروزه آن را به نام سوگند بقراط (Hippocartic Oath) میشناسیم. این سوگندنامه را میتوان به دو بخش تقسیم کرد؛ بخش نخست که شامل گواه قرار دادن خدایان و الهه‌های یونان باستان در جهت تعهد به سوگندنامه و سفارش به وفاداری به استاد است و بخش دوم که دربردارنده دستورالعمل‌های اخلاقی با تاکید بر خیررسانی متکی بر توانایی و قضاوت پزشک است. آموزش‌های پزشکی بر پایه این سوگندنامه در مدرسه طب بقراط آغاز شد و بعد از آن، تا بیش از دو هزار سال آموزش‌های پزشکی با محوریت سوگندنامه و اخلاق بقراط اداره و ارائه می‌شد. درست است که با گذشت زمان، بند اول سوگندنامه دستخوش تغییر شد و هر پزشک معبود خود را گواه سوگندش قرار می‌داد اما درون مایه اخلاقی سوگند بقراط پابرجا بود. همچنان اخلاق بقراطی، خیررسانی آمیخته با شیوه پدرسالارانه، رویکردی بلامنازع بود که از اساتید به شاگردان آموخته می‌شد. در آن زمان آموزش اخلاق پزشکی ساختاری آکادمیک نداشت و آموخته‌های اخلاق پزشکان جوان، در جهت رشد قدرت قضاوت در مسائل اخلاقی، به مشاهده مستقیم و تقلید از اساتید خود محدود می‌شد. این شیوه از آموزش اخلاق تا سالیان سال ادامه داشت.

با پیشرفت علم پزشکی در قرن نوزدهم، در زمینه‌های فیزیولوژی، پاتولوژی و باکتریولوژی، ریچارد کابوت، پزشک آمریکایی، در کتاب آموزش و پاداش پزشک، از کنار گذاشتن جنبه انسانی در عملکرد پزشکان شکایت کرد و معتقد بود آنچه را كه اكنون ویژگی‌های انسان‌‌مدارانه یک پزشك می‌نامیم، صرفاً تزئینات مربوط به صلاحیت بالینی نیست، بلكه اصلی اساسی در ذات پزشکی است و این‌ گونه سخن خود را تکمیل کرد که “یکی از ویژگی‌های اساسی متخصص بالینی، علاقه به انسانیت است، زیرا راز مراقبت از بیمار در توجه کردن به بیمار است.” [3]

در نتیجه تلاش‌های آبراهام فلکسنر در جهت اصلاح نظام آموزش پزشکی و با ظهور دانشکده‌های پزشکی در قرن‌های نوزدهم و بیستم، مرکز کنترل آموزش‌های پزشکی، آموزش مدرس محور را به آموزش از طریق مراکز پزشکی آکادمیک تغییر داد. در دهه 1920 فلکسنر از اخلاق و علوم انسانی پیشرفته در آموزش پزشکی حمایت کرد، که این امر تاثیر بسزایی در پیشرفت نحوه تدریس اخلاق و مفهوم آن داشت.

از طرفی، در نیمه دوم قرن بیستم، بسیاری از نیروهای اجتماعی و سیاسی به دنبال تحولات اجتماعی نظیر جنبش‌های حقوق مدنی در جهت برابری حقوق اقشار مختلف و بررسی جنایات پزشکان و محققان آلمان نازی در جنگ جهانی دوم، اهمیت آموزش اخلاق در راستای مدیریت مسائل اخلاقی را تسریع کردند.

انسان‌مدارانی که پزشک نبودند، از جمله فیلسوفان، متکلمان و دانشمندان علاقه‌مند به اخلاق کاربردی و علوم انسانی پزشکی، تلاش‌های اولیه را رهبری کردند. در اوایل دهه 1970، دانشکده‌های پزشکی دانشگاه ایالتی پنسیلوانیا، پیشگام در استخدام مختصصین علوم انسانی شدند و به ارائه دوره‌های اخلاق برای دانشجویان پزشکی پرداختند که در ابتدا به صورت واحدهای انتخابی بود و سپس به عنوان واحدهای ضروری در نظر گرفته شد. این دوره‌ها دارای یک مدل فلسفی با تاکید بر مفاهیم اخلاقی (مانند خودفرمانروایی) و اهمیت اخلاقی کاربردی به منظور تشخیص و به کارگیری روند درست بودند. سخنرانی‌ و برگزاری سمینارها، روش غالب تدریس این مهارت‌های شناختی بود.

از اواخر دهۀ 1990، روند آموزش اخلاق با تمرکز بر حرفه‌‌مندی (Professionalism)-که یکی از شش صلاحیت عمومی مبتنی بر نتایج شورای اعتباربخشی آموزش پزشکی تخصصی (ACGME) است- پیش رفت. اگرچه حرفه‌‌مندی اغلب به عنوان خزانه‌ای برای همه مسائل اخلاقی در صلاحیت‌های عمومی ذکر می‌شود ولی در جریان پیش گرفتن این روند، زمینه ایجاد ابهام در آموزش اخلاق زیست پزشکی فراهم آمد. در سال 2001 پرسشنامه‌ای در وب‌سایت انجمن دانشکده‌های پزشکی آمریکا (AAMC)، حرفه‌‌مندی را جدا از اخلاق پزشکی ارزیابی کرد. نتایج نشان داد بین دو حوزه اخلاق و آداب پزشکی، سردرگمی به‌ وجود آمده است و به موجب آن نشانگرهایی مانند یک کت سفید تمیز و یا یک مدل موی مناسب جایگزین مهارت‌های اساسی‌تر و رفتار مبتنی بر اخلاق شده بودند[4]. ناگفته نماند که همواره در تاریخچه علم پزشکی، آداب پزشکی از اهمیت قابل توجهی برخوردار بود؛ آنچنان که اساتید پیوسته شاگردان خود را به برخورد مناسب با همکاران، بیماران و همراهان آنها تشویق می‌کردند و این مطلب ذاتا ارزشمند است؛ اما زمانی که زمینه خلط دو مبحث آداب و اخلاق با یکدیگر به وجود می‌آید، نمی‌توان گفت که آن نشانگرها که ما به عنوان Dress Codes میشناسیم، یک روش معنی‌دار و جامع برای ارزیابی اخلاقی حرفه‌مندی در تمام پیچیدگی‌های پزشکی است. بدین ترتیب، پیوند اخلاق پزشکی و علوم انسانی پزشکی با اهداف آموزشی حرفه‌‌مندی، به آموزش‌هایی بیش از استفاده از قوانین ساده در مورد رفتار و آداب و معاشرت نیاز دارد. آموزش اخلاق زیستی یک تلاش جامع و طولانی مدت است که به دانشجویان کمک می‌کند تا ارتباط بیشتری با ریشه های اصول و فضایل اخلاقی و تقویت‌ آن‌ها داشته باشند.

شیوه‌های آموزش اخلاق زیست‌پزشکی

این تغییر و تحولات، انتظارات جدید آموزشی را به همراه داشت که فراتر از روش‌های قدیمی مانند سخنرانی‌ و برگزاری سمینارها بود. از روش‌هایی که امروزه برای آموزش اخلاق پزشکی استفاده می‌شود، می‌توان به ارزیابی‌های دقیق با تکنیک‌هایی مانند ارزیابی‌های 360 درجه(360- degree evaluations)، بحث‌های مبتنی بر کیس(Case Based Discussions)، بیماران استاندارد(standardized patients)، آزمایشگاه‌های شبیه‌سازی بالینی (clinical simulation labs)، معاینات کلینیکی ساختاریافته (structured clinical examinations) و نظرسنجی‌ها از بیماران (patient surveys) اشاره کرد [4]. در این راستا تلاش‌هایی برای ادغام جنبه‌های دیگر علوم انسانی در برنامه ‌درسی دانشکده‌های پزشکی صورت‌ گرفته است و بسیاری از دانشکده‌ها اکنون به تدریس تاریخ، روایت‌گری، ادبیات و هنرهای تجسمی پرداخته‌اند. این منابع دانشجویان را وادار می‌كنند تا به طور جدی در مورد بافتار و معنای كار خود تأمل كنند و به گفته ویلیام برنچ ” مفهوم‌سازی و تعمیم تغییرات رفتاری خود را در ساختار ذهنی دانش، مهارت‌ها و ارزش‌های خود” بیان كنند. از این رو در میابیم اخلاق پزشکی به دنبال ایجاد یک دانشِ واحدِ جدید میان رشته‌ای است [5].

کادر سلامت در کلیه نظام ها با مسائلی همچون حقیقت‌گویی، اخذ رضایت، در نظر گرفتن ظرفیت بیمار، تصمیم گیری توسط قیم بیمار، رازپوشی، تعارض منافع، موضوعات مربوط به پایان زندگی، تخصیص منابع و مباحث اخلاقی در پژوهش مواجه هستند. هر کدام از این موضوعات سرفصل‌هایی هستند که در آموزش اخلاق زیست پزشکی درنظر گرفته می‌شوند.

اهدف آموزش اخلاق زیست‌پزشکی

اگرچه پرورشِ روحیه اخلاقی، خود زمینه‌ساز شخصیت‌سازی یا نهادینه کردن فضائل اخلاقی است اما هدف اصلی آموزش اخلاق زیست پزشکی، آماده‌سازی پزشکان برای برخورد موثر با مسائل اخلاقی در عملکرد‌های بالینی است. رسیدن به این هدف مستلزم آن است که دانشجویان استراتژی‌های چندگانه اتخاذ کنند؛ از جمله یادگیری برای پیش‌بینی تعارضات اخلاقی قبل از این که رخ دهند، درک ارزش‌های طرفین که می‌توانند به درگیری‌ها منتج شوند، تفکر نقادانه درباره موضوعات اخلاقی و به کارگیری زنجیره‌ای از اقداماتِ موجه‌سازی شده در پاسخ به آن‌ها.

از اهداف دیگر این آموزش‌ها می‌توان به ارتقاء کیفیت زندگی بیمار اشاره کرد. یکی از پر تکرارترین جملاتی که در اخلاق پزشکی به آن برمی‌خوریم، توجه به درمان بیمار به جای درمان بیماری است. این بدین معناست که بیماران لاعلاج و یا آنانی که در بستر مرگ هستند نیز نیازمند درمان هستند. این درمان صرفا به دارو و جراحی محدود نمی‌شود، بلکه درمانی‌ست که اهمیت ارتقا کیفیت زندگی بیمار را حتی در بستر مرگ به ما یادآور می‌شود. اخلاق‌مداری در عملکرد بالینی می‌تواند تا حد زیادی ضامن دستیابی به این درجه از درمان که آن را به عنوان شفابخشی میشناسیم، بشود.

سخن پایانی

کنفسیوس می‌گوید، “آموزش، پشتگرمی می‌پرورد؛ پشتگرمی، امید می‌کارد و امید، صلح به بار می‌‌آورد.” سیاست‌گذاری در راستای ارتقا و معتبرسازی آموزش‌های مبانی اخلاق زیست پزشکی نیز می‌تواند مواجهه با پیچیدگی‌های مراقبت‌های بهداشتی و بالینی را آسان سازد و به ارتقاء کیفیت رابطه حرفه‌مندان و بیمار بینجامد.

---