آشکار است که برابری در سلامت امری امکان‌ناپذیر است، چرا که تفاوت‌های موجود در سلامت که از میراث ژنتیکی، جنس، جغرافيا و سن ناشی می‌شوند، بخشی از طبیعت بشر است. آیا این بدان معنی است که افراد به‌سادگی از یکدیگر متفاوت‌اند؟
تحقیقات صورت‌گرفته دربارۀ نظر افراد عادی جامعه در مورد نابرابری‌های سلامت نشان داده است که این افراد به‌جد در مورد وجود هرگونه رابطۀ ساختاری بین سلامت و موقعیت اجتماعی تردید دارند و معمولاً نظرشان این است که ما همگی بشر هستیم و روزی بالاخره خواهیم مرد. شاید اصلاً معنای نابرابری در سلامت این باشد که در همه‌چیزِ زندگی نابرابری وجود دارد، که حال ممکن است برخی از آن‌ها همچون غذا، شرایط زندگی و مراقبت‌های پزشکیِ حافظان سلامت هم باشند؛ بنابراین، موضوع نابرابری در سلامت تنها یکی از موضوعاتی است که در اصل تحت لوای محرومیت اقتصادی قرار می‌گیرند. اما شواهد مربوط به وجود یک شیب دائمی در سلامت، از فقیرترین قشر تا ثروتمندترین آن، نشان از این مسئله دارد که نابرابری چیزی بیشتر از این‌هاست؛ در حقیقت امر، اصطلاح نابرابری در سلامت به نوع خاصی از تفاوت‌ها اشاره دارد. در واقع، این اصطلاح را می‌توان این‌گونه تعریف کرد: تفاوت در سلامت بین افراد و گروه‌ها که:
- به‌طور اجتماعی تعیین می‌گردد[1]،
- ناعادلانه و غیراخلاقی می‌باشد[2]،
- اجتناب‌ناپذیر نیست[3] —بدین معنی که با دانش و تکنولوژی امروزه قابل برطرف‌‌شدن است.
از نظر هیلاری گراهام، نابرابری در سلامت را می‌توان در سه معنی به کار برد: 1) تفاوت‌های سلامت بین افراد، 2) تفاوت‌های سلامت میان گروه‌هایی از مردم، و 3) تفاوت‌های سلامت در بین گروه‌هایی که موقعیت‌های نابرابری را در جامعه اشغال می‌کنند.
تفاوت‌های سلامت در بین افراد
مورای معتقد است که نابرابری در سلامت باید برحسب نابرابری در میان افراد تعریف شود، زیرا که این شیوۀ مطالعه به‌لحاظ علمی از استحکام بیشتری برخوردار است. واگ‌استاف و فندورسالر این رویکرد را “نابرابری‌های خالص در سلامت” نامیده‌اند، چرا که تنها سلامت را در بر گرفته و گروه‌های اجتماعی را فراموش می‌کند. این دیدگاه برای مدت کوتاهی در اواخر دهۀ 90 میلادی و اوایل دهۀ حاضر، مورد توجه قرار داشت و حتی سازمان جهانی سلامت در گزارش سالانۀ خود نیز در سال 2000 آن را به کار برد اما ازآنجا‌که این دیدگاه نابرابری‌های اقتصادی-اجتماعی مسبب نابرابری در سلامت را مدنظر قرار نمی‌دهد، به‌سرعت اهمیت خود را از دست داد.
تفاوت‌های سلامت در بین گروه‌هایی از مردم:
دیدگاه دوم بر الگومندی اجتماعی سلامت تأکید دارد. در این دیدگاه، گروه‌ها می‌توانند به‌وسیلۀ گستره‌ای از معیارها شامل سن، جنس و موقعیت اقتصادی-اجتماعی، قومیت و موقعیت جغرافیایی تعریف گردند. ولی این دیدگاه دارای یک نقص بسیار ظریف است و آن هم اینکه در این دیدگاه هیچ اشاره‌ای به نابرابری‌های اجتماعیِ مسبب نابرابری در سلامت نمی‌شود و تنها به تفاوت‌های میان گروه‌های مختلف، حتی در مورد موقعیت اقتصادی-اجتماعی، اشاره می‌گردد. شاید دلیل فراگیری این دیدگاه به‌خصوص در میان سیاستمداران همین امر باشد.
تفاوت‌های سلامت در بین گروه‌هایی که موقعیت‌های نابرابری را در جامعه اشغال می‌کنند:
رویکرد سوم بر رابطۀ بین سلامت مردم و موقعیت آن‌ها در سلسله‌مراتب اجتماعی متمرکز است. به عبارت دیگر، نابرابری‌ها در سلامت، تفاوت‌هایی در سلامت‌اند که با نابرابری‌های اجتماعی در ارتباط هستند. در اینجا، دو مورد از تعاریف ارائه‌شده در این زمینه بیان می‌گردد:
نابرابری‌های اجتماعی در سلامت به تفاوت‌هایی در سلامت، در درون و میان کشورها، اشاره دارد که به‌طور نظام‌مند از طریق ساختارهای اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و نهادهای قانونی بر دوش جمعیت‌های آسیب‌پذیر تحميل می‌گردند؛ در واقع، نابرابری‌های سلامت به تمامی تفاوت‌ها در سلامت نسبت داده نمی‌شود، بلکه نابرابری در سلامت، نوع خاصی از تفاوت در سلامت است که در آن گروه‌های اجتماعی آسیب‌پذیر همچون فقیران، اقلیت‌های نژادی و قومی، زنان یا سایر گروه‌هایی که به‌طور دائم شرایط نامطلوب اجتماعی و تبعیض را تجربه کرده‌اند، به‌طور نظام‌مندی سلامت وخیم‌تر یا ریسک‌های بیشتری را نسبت به گروه‌هایی با وضعیت اجتماعی مطلوب، تجربه می‌کنند.
البته این سه رویکرد هرگز ناقض یکدیگر نیستند و در بسیاری از پژوهش‌ها به‌طور همزمان مورد استفاده قرار می‌گیرند.
برای بسیاری از پژوهشگران حیطۀ سلامت و تحلیل‌گران سیاسی، مفهوم نابرابری در سلامت تنها یک مفهوم توصیفی است که الگوی توزیع سلامت را شرح می‌دهد؛ مفهومی که فاقد هرگونه بار اخلاقی است. در مقابل، بی‌عدالتی در سلامت به‌طور عمومی به‌عنوان یک مفهوم هنجاری در نظر گرفته می‌شود. این مفهوم به نابرابری‌هایی اشاره دارد که به‌لحاظ سیاسی، اجتماعی و اقتصادی غیرقابل‌قبول می‌باشند. همان‌گونه که مارگارت وایت‌هد (Whitehead M.) اشاره دارد «اصطلاح بی‌عدالتی واجد ابعاد اخلاقی و وجدانی است» که به تفاوت‌هایی در سلامت اشاره دارد که ناعادلانه[4] و غیرمنصفانه[5] اند.
تلاش‌ها برای تعلیل[6] شیب اجتماعی موجود در سلامت دو مکتب فكري[7] عمده ایجاد نموده است:
1) در مکتب اول که توسط مایکل مارموت و ریچارد ویلکینسون ارائه شده است، اثرات نامطلوب سلامت در اثر درک بی‌عدالتی مرتبط با موقعیت فرودست[8] فرد در سلسله‌مراتب اجتماعی ایجاد می‌گردند؛ مکتبی که به رویکرد اجتماعی-روانی[9] نیز معروف است.
2) در مکتب دوم که توسط بارتلی و برنی ارائه شده است، ریسک فاکتورهایی که به‌طور اجتماعی الگومند شده‌اند، در طول زمان تجمع یافته و در هر مقطع زمانی نیز به‌طور خوشه‌ای در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند. این مکتب از همه‌گیری‌شناسی طول عمر[10] برگرفته شده است؛ به‌ویژه از رابطۀ بین موقعیت اقتصادی-اجتماعی در دوران اولیۀ کودکی و سلامت در دورۀ بزرگسالی.
گرچه هر دوی این مکاتب فکری بر ناعادلانه بودن این نابرابری‌ها در سلامت توافق دارند، اما راه‌حل‌های پیشنهادی آن‌ها جهت رفع آن بسیار متفاوت است. مکتب فکری اول، به‌ویژه بر افزایش سرمایۀ اجتماعی –به‌عنوان ابزاری برای خنثی کردن بی‌عدالتی درک‌شده– و عواقب روانی نابرابری تأکید دارد. طرفداران مکتب دیگر از راه‌حل‌های مادی برای برطرف کردن فقر و شرایط اجتماعی نامطلوب حمایت می‌کنند. جالب است که علی‌رغم وجود شواهد علمی در تأیید دو مکتب فکری قبلی که بر نابرابری‌های ساختاری تأکید دارند، در عمل، مکتب فکری سومی نیز وجود دارد که از تعلیل‌های رفتاری و سبک زندگی دربارۀ نابرابری‌های سلامت حمایت می‌کند. این مکتب معتقد است که نابرابری‌ها در گستره‌ای از پیامد‌های نامطلوب همچون وزن هنگام تولد، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی و… را به‌طور عمده می‌توان برحسب رفتارهای فردی و به‌اصطلاح انتخاب‌های سبک زندگی (که تا حد زیادی توسط خود فرد تعیین می‌گردند و مستقل از نابرابری‌های ساختاری‌اند) تبیین نمود. اما موج در حال رشد شواهد نشان می‌دهند که نابرابری‌ها در سلامت ناشی از رفتارهای فردی نیستند؛ بلکه برخاسته از بافتارهای اجتماعی و اقتصادی می‌باشند.
[1] Socially determined
[2] Felt to be unjust and unethical
[3] Held not to be inevitable
[4] Unjust
[5] Unfair
[6] Explanation
[7] Schools of Thought
[8] Subordinate
[9] Psychosocial approach
[10] Life course Epidemiology
