سارا دانشجوی رشتۀ روانشناسی بالینی است که اخیراً احساس می‌کند انرژی کافی برای انجام کارها ندارد، مثل قبل نمی‌تواند درس بخواند، گاهی احساس بیهودگی می‌کند و اغلب اوقات نسبت به آینده ناامید است. فکر می‌کند ارتباط با بیمارانی که در بیمارستان ملاقات می‌کند، در بروز این وضعیت بی‌تأثیر نیست. به توصیۀ یکی از دوستانش برای بررسی مشکل، به یک روانپزشک مراجعه می‌کند و روانپزشک با تشخیص افسردگی ماژور، دارودرمانی را شروع می‌کند. در این مدت، با مشکل یبوست نیز مواجه بوده که با مطالعه و جست‌وجو در صفحات اینترنت، به دنبال حل مشکل بوده است. اصلاحاتی را در رژیم غذایی انجام داد، ولی کم‌وبیش بی‌تأثیر بودند. در مصاحبه با روانپزشک به مشکل ریزش مو اشاره کرد. چون این سؤال برایش پیش آمده بود که آیا به‌خاطر مشکلات ناشی از افسردگی دچار این حالت شده است؟ که با جواب منفی روانپزشک مواجه شد و توصیه شد به متخصص پوست‌ومو مراجعه کند. بیش از یک ماه از مراجعۀ اولیه گذشت، ولی در شکایات ذکرشده هیچ روند روبه‌بهبودی مشاهده نشد و در طی این مدت ضایعات پوستی به شکل جوش‌های صورت به مشکلات قبلی اضافه شدند. نهایتاً توسط یکی از آشنایان به پزشکی معرفی شد که از نظر تشخیص‌های دقیق پزشکی معروف بود. پزشک مذکور اقدام به اخذ شرح‌حال دقیق و بررسی داروهای مصرفی کرد.
یکی از کارهای مهمی که علم برای ما انجام می‌دهد، افزایش شناخت ما از جهان اطراف است. علم کمک می‌کند پدیده‌هایی را که هرروز در اطراف ما رخ می‌دهند، تبیین کنیم؛ یعنی توضیحی برای چرایی وقوعشان بیابیم. چرا برگ درختان در پاییز زرد می‌شوند؟ چرا وقتی لامپ روشن است، داغ می‌شود؟ چرا شیر به رنگ سفید دیده می‌شود؟ در هرکدام از این سؤالات، ما با یک «چرا» مواجهیم. جوابی که علم برای علت رخداد این پدیده‌ها ارائه می‌دهد، تبیین آن پدیده است. بیماری‌ها دسته‌ای از پدیده‌ها هستند که همیشه توجه بشر را به خود معطوف داشته‌اند. چرا انسان‌ها بیمار می‌شوند؟ اگر بتوانیم تبیین کنیم چرا انسان‌ها بیمار می‌شوند و چرا این فرد خاص دچار این بیماری خاص شده است، اولین گام را برای درمان آن بیماری برداشته‌ایم. تبیین‌های علمی انواع مختلفی دارند. یکی از این انواع که در این گفتار بیشتر به کار ما می‌آید، تبیین علّی است؛ تبیینی که به علت پدیدۀ موردنظر می‌پردازد؛ یعنی اگر بتوانیم بگوییم این بیماری به چه علتی رخ داده، در واقع بیماری را تبیین کرده‌ایم.
ویلیام اوکام[1] فیلسوف و منطق‌دان انگلیسی قرن چهاردهم میلادی بود و به خاطر نظریاتش دربارۀ اختصار تبیین، مشهور است؛ همان اصلی که به تیغ اوکام[2] معروف است. او به‌طور ساده بیان می‌کند که اگر ما برای یک پدیده، بتوانیم بیش از یک تبیین ارائه کنیم، احتمال صحیح بودن تبیین ساده‌تر بیشتر است؛ یعنی هرچه برای تبیین یک پدیده مفروضات بیشتری در نظر بگیریم، احتمال اشتباه بودن آن را افزایش داده‌ایم. اگر در یک محلۀ شهر برق قطع شود، یک تبیین این است که بگوییم شبکۀ برق محلی دچار سانحه شده است و یک تبیین دیگر این است که بگوییم تمامی ۵۰۰ خانۀ محلۀ موردنظر به‌صورت تک‌به‌تک دچار سانحه شده‌اند. مسلماً تبیینی که یک پیش‌فرض دارد، بهتر از تبیینی است که ۵۰۰ پیش‌فرض دارد.
این همان اصلی بود که برگ برندۀ داروین در برابر دیگران و نظریات رقیب «انتخاب طبیعی» بود. اگر فرض کنیم تک‌تک موجودات از ابتدای پیدایش به همین شکل بوده‌اند، برای توضیح شباهت‌های بین گونه‌ها به زحمت می‌افتیم و احتمال خیلی ناچیزی وجود دارد که شباهت‌های ظاهری، کدگذاری پروتئین‌ها، محتوای ژنتیک و… صرفاً حاصل یک تصادف ساده باشد؛ اما اگر فرض کنیم این موجودات نیای مشترکی داشته‌اند، با یک نظریه می‌توان این‌همه گوناگونی بین موجودات را تبیین کرد.
انیشتین می‌گفت همه‌چیز را باید تا آنجا که ممکن است، ساده کرد. این جملۀ معروف به ذهن متبادر می‌شود که: Less is More.
درواقع نیت اصلی اوکام از به کار بردن «تیغ» برای این اصل، این بود که «این تیغ اختصار، پیش‌فرض‌های اضافی را می‌برد و دور می‌ریزد.» جملۀ خودِ اوکام این بود:
.Numquam ponendo est pluritas sine necessitate
.Entities are not to be multiplied without necessity[3]
علامت‌درمانی مسئله‌ای است که در بالین با آن مواجهیم و همیشه مورد تقبیح اساتید قرار می‌گیرد؛ یعنی اگر ما چند علامت یا نشانه در بیمار ببینیم، باید دنبال علت واحدی برای بروز این علامات باشیم و این تبیین صحیح‌تری است نسبت به اینکه بگوییم هرکدام از این علامت‌ها منشأ متفاوت و جداگانه‌ای دارند. به‌صورت شهودی ما همیشه در تشخیص پزشکی دنبال یک نخ تسبیح هستیم که بتواند علامت‌ها یا دانه‌های تسبیح را در یک ساختار منظم کنار هم جمع کند.
سارا تصمیم گرفت شانسش را برای مراجعه به یک پزشک دیگر امتحان کند. پزشک شرح‌حال دقیق اخذ کرد و مشخص شد سارا علاوه بر علائم مذکور، افزایش وزن و خشکی پوست نیز داشته که متوجه نبوده و آن‌ها را به کم‌تحرکی و خستگی ربط می‌داده است. پزشک دنبال علتی بود که پشت تمام این علائم است؛ اینکه بتواند با یک علت یا بیماری مشخص، تمامی این علائم را توجیه کند و چه مظنونی بهتر از هیپوتیروئیدی!
اتفاقی که در این سناریوی بالینی افتاده بود، کندوکاو علامت‌های منفرد و جداگانه برای طیف علائم بیمار بودY درحالی‌که طبق اصل اوکام، اگر دنبال علت واحد باشیم، هم پیش‌فرض‌های کمتری اختیار کرده‌ایم و هم احتمال درست بودن تبیین را بالا برده‌ایم.
برمی‌گردیم به جملۀ انیشتین؛ همه‌چیز را باید تا حد امکان ساده کرد، اما ساده‌تر از آن، نه! یعنی این سادگی تا حدی ما را به سمت تبیین بهتر پیش می‌برد، ولی بیشتر از آن موجب اشتباه می‌شود؛ و دقیقاً هنر پزشک و هنر طبابت این است که نقطۀ تعادل را بین پیچیده کردن بیش‌ازحد و ساده کردن بیش‌ازحد بیابد و از اشتباهاتی که در نتیجۀ هرکدام از این‌ها به وجود می‌آیند، بر حذر باشد. شاید به همین علت بود که هیکام عقیدۀ کاملاً متفاوتی را مطرح کرد و آن، این بود که «ممکن است بیمار واقعاً مبتلا به چند بیماری باشد و هیچ‌گاه نباید این فرض را دور از ذهن نگاه داشت.» مثلاً در سناریویی که مرور کردیم، اگر به قضیۀ جوش‌های صورت بیشتر دقت می‌کردیم، در تبیین با علت واحد به مشکل برمی‌خوردیم؛ اما برای دانشجویان و کسانی که در حال یادگیری الفبای پزشکی هستند، حتماً باید اصل اوکام سرلوحه باشد و با پیشرفت در این مسیر می‌توانند هرچقدر که بخواهند تشخیص‌های افتراقی مطرح کنند و به تحلیل موضوع بپردازند.
[1] William of Ockham
[2] Occam’s razor
[3] موجودیت‌ها نباید بدون ضرورت افزایش یابند.
درود، بسیار عالی. همیشه بعد از شرح حال کامل که بر اساس اصول شرح و معاینه کتاب سمیولوژی پزشکی است در نهایت تشخیص اصلی و بعد تشخیص افتراقی است. این‌ها همه به‌جا ولی چیزی که الانه اجرا می‌شود ۱۸۰ درجه مخالف این است. یعنی کاغذ درمان می‌شود (منظورم برگه آزمایشه)
این مشکل اصلی و مهم پزشکی کشور است که حتی من اعتقاد راسخ دارم که اگر پزشکی غیر اورژانس کشور تعطیل شود، مرگ و میر کمتر می‌شود!