هدف نویسنده: افرادی که کار بالینی انجام نمی‌دهند، نمی‌توانند تصور کنند چگونه همۀ افراد مبتلا به یک بیماری خاص شبیه هم نیستند، و چرا هرکدام پاسخ متفاوتی به درمان می‌دهند.
در این نوشتار، مبانی فلسفی این پدیده را باهم مرور خواهیم کرد.
در پزشکی، مقولۀ علیت مثل الگوی سنتی آن عمل نمی‌کند. نمی‌توان به‌صورت بسیط معلول‌های مشخص را از علت‌های مشخصی انتظار داشت؛ بااین‌حال، آیا واقعاً در پزشکی علیت وجود دارد؟ آیا بهتر نیست به پیروی از هیوم، علیت را انکار کنیم؟
– کی گفته سیگار سرطان‌زاست؟ پدربزرگ من ۶۰ ساله داره سیگار می‌کشه، هیچ چیزیش هم نشده.
– سرکۀ سیب برای سینوزیت معجزه می‌کنه. همسایۀ ما از همین استفاده کرد، خوب شد.
اگر شما با بالین بیماران در ارتباط باشید، شبیه این نقل قول‌ها را زیاد شنیده‌اید. مردم وقتی در شرایطی قرار می‌گیرند که شرحی از بیماری‌شان دریافت می‌کنند، دوست دارند بدانند چرا به این بیماری مبتلا شده‌اند: «علت ابتلای من به این بیماری چیست؟»
در واقع به‌صورت شهودی این ادراک را دارند که هر بیماری ناشی از یک علت خاص است و با دانستن آن می‌توان بیماری را درمان کرد و یا حتی از آن پیشگیری نمود.
اما مشکل وقتی شروع می‌شود که در کار طبابت خبره‌تر می‌شوید و می‌بینید تقریباً هیچ‌گاه نمی‌توان یک علتِ واحدِ مشخص برای بیماری تعیین کرد.
وقتی پزشکی در مسیر علمی شدن قرار گرفت، نتوانست مثل سایر رشته‌های علوم پایه از قوانین کلی و جهان‌شمول برای تبیین بیماری و سلامت استفاده کند. چون ماهیت بیولوژی و متعاقباً بدن انسان متفاوت بود. تجربه‌گرایی بررسی آماری را پیشنهاد می‌دهد که در آن چنین گزاره‌هایی یافت می‌شوند: «۸۰ درصد افرادی که در این وضعیت خاص قرارگرفته‌اند، دچار این بیماری خاص شده‌اند.» اما وقتی یک موقعیت منفرد وجود دارد، وقتی بیمارْ روبه‌روی شما نشسته و می‌پرسد: «آیا من مبتلا خواهم شد؟» چه پاسخی می‌توان داد؟ گریزی نبود از این که واقع‌گرایی به عرصه بیاید و آزمایش‌های کنترل‌شده برای فهم مکانیسم بیماری‌ها مورد استفاده قرار گیرند.
با تمام تلاش‌هایی که می‌شود، بازهم تقریباً هیچ‌گاه نمی‌توانیم علیت را در پزشکی به شکل ساده و سنتی آن مانند این الگوریتم در نظر بگیریم:
A>>B>>C
چرا که فیزیولوژی بدن انسان پر است از ساختارهای شاخه‌‌ای و حلقه‌های فیدبک و فید فوروارد. با وجود همۀ این‌ها، علیت در پزشکی معین نیست، بلکه احتمالی است.
– مادری کودک ۴ساله‌اش را بغل کرده و وارد خانۀ بهداشت می‌شود. پزشک روستا با دیدن اولین علائم بیماری با لحن حاکی از سرزنش به مادر بچه می‌گوید: «بازهم که دچار ذات‌الریه شده؛ مگه دفعۀ پیش نگفتم بیشتر مراقبش باش؟»
در این مورد خاص علت بیماری کودک چیست؟ نوموکوک؟ پس چرا دفعۀ پیش درمان این علت خاص نتیجه‌بخش نبود؟ پزشک شروع به کندوکاو بیشتر می‌کند. مشخص می‌شود خانۀ این‌ها در ندارد؛ از یک پوشش پلاستیکی برای بستن در خانه استفاده می‌کنند و این سرما بچه را مستعد بیماری می‌کند. آیا می‌توان به‌جای نوموکوک، نوک انگشت اتهام را به‌سوی گرمایش ناکافی گرفت؟ شاید. چرا خانه در ندارد؟ چون در زلزلۀ اخیر همه‌چیز را از نو بناکرده‌اند، و چون دام‌هایشان که منبع اصلی درآمدشان بود، در زلزله از بین رفته است، پولی برای تهیۀ در ندارند. حالا چه؟ علت بیماری چیست؟ همان‌طور که می‌بینید می‌شود این تعاقب را تا بی‌نهایت ادامه داد؛ اما معمولاً در کار بالین ما علت بیماری را نزدیک‌ترین عامل در نظر می‌گیریم؛ نزدیک‌ترین و قابل‌مداخله‌ترین فاکتور از منظر پزشکی.
علیت در پزشکی پیچیده و چندوجهی است. ما با یک علت خاص مواجه نیستیم، بلکه با شبکه‌ای از عوامل مواجهیم؛ معمولاً هم به کل این شبکه دسترسی نداریم، بلکه در بهترین حالت، کسری از این شبکه پیشِ روی چشمان ماست. مثال بالا به‌خوبی نشان می‌دهد بیماری صرفاً نشان‌دهندۀ ازهم‌گسیختگی در فیزیولوژی فرد نیست؛ بلکه این سیستم زندگی فرد است که دچار ازهم‌گسیختگی شده است.
فاکتورهای متعددی ازجمله وضعیت ژنتیکی فرد، میزان تهاجم عامل بیرونی، عوامل روانی و حتی وضعیت اقتصادی و اجتماعی دست به دست هم می‌دهند تا یک فرد در مقابل بیماری خاصی مستعد شود، یا نسبت به آن مقاوم باشد.
برمی‌گردیم به مثال‌های ابتدای این نوشتار؛ اینکه تصور کنیم «سیگار علت سرطان ریه است؛ هر کس سیگار بکشد، به سرطان ریه مبتلا می‌شود، و هر کس سیگار نکشد، به سرطان ریه مبتلا نمی‌شود» یا «سرکۀ سیب علت بهبودی سینوزیت است؛ می‌شود با تجویز آن به بیمار اطمینانِ صددرصدی داد که بهبود خواهد یافت» خیلی ساده‌انگارانه خواهد بود.
هیچ معیاری وجود ندارد که ما را متقاعد کند به علل مادی و سوماتیک اولویت بیشتری نسبت به سایر علل برای مداخله و درمان بدهیم. اگر به‌جای نگاه محدود مکانیکی، نگاه گسترده‌تری به سبک زندگی فرد داشته باشیم، کسر بزرگ‌تری از شبکۀ عِلّی بیماری را خواهیم دید و مداخله و طبابت مؤثرتری خواهیم داشت. این شاید یکی از حلقه‌های مفقودۀ طبابت ما باشد؛ طبابتی که بیشتر با وجوه انسانی بیمار در ارتباط خواهد بود.
- منابع:
- فلسفۀ علم؛ سمیراکاشا فصل ۳، تبیین در علم
- درآمدی بر فلسفۀ طب؛ ولف، آندرپدرسون، روزنبرگ/ فصل علیت پزشکی
- An Introductory Philosophy of Medicine: Humanizing Modern Medicine by James A. Marcum
